FORMULIR ISIAN

UNTUK CALON MODAL PENYERTAAN

Apakah Bapak/Ibu Bersedia :

No URAIAN YA TIDAK
A. Melampirkan Fakta Integritas
B. Surat Pernyataan Kesanggupan Modal Penyertaan
C. Mendukung Modal Penyertaan Simpan Pinjam
D. Mendukung Modal Penyertaan Pengadaan Barang dan Jasa
E. Mendukung Modal Penyertaan Program Tersepakati
F. Mendukung Modal Penyertaan Urgently (Tanpa SPP)
Mendukung Modal Penyertaan Pemindah Alihan Perbankan Secara
G.
Bertahap
H. Melampirkan Bukti Kepemilikan Dana Awal
Melampirkan COMPRO Perusahaan Pendukung Pengadaan Barang
I.
dan Jasa :
1. ALKES
2. Catering
3. Limbah B3, Non B3
4. Konstruksi
5. Kalibrasi Alat
6. Security
7. Cleaning Service
8. Parking
9. Man Power
Menyepakati Bagi Hasil Sebesar 40% dari Keuntungan Bersih
J. Kegiatan yang Diambil Dananya Lewat Modal Penyertaan untuk
Koperasi
Menerima 60% dari Keuntungan Bersih Kegiatan yang Melalui
K.
Modal Penyertaan
Mendukung Penuh dalam Kelengkapan Dokumen Pengadaan
L.
Barang dan Jasa
Tidak Memindahkan, Mendelegasikan dan Menjual Belikan Kepada
M.
Pihak yang Tidak Disepakati Bersama Koperasi
Menyiapkan Modal Penyertaan Standby Minimal Rp. 1 Milyar
N.
Rupiah Direkening Bapak/Ibu Diawal Perencanaan Berjalan
Mundur dan Membatalkan MOU Apabila Seluruh Point Diatas
O. Tidak Bisa Direalisasikan, Minimal 1 Bulan Pengajuan dan
Mendapatkan Sanksi Tersepakati di MOU Global

Garut, 25 Februari 2023

Mengetahui,

Materai Rp. 10.000,-

( )
CALON MODAL PENYERTAAN