KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG

(BAHPL)

SUMBER DANA BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT

Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai

1

Ruang Aula POKJA

 PENGUMUMAN PENYEDIA
Nomor : ………………………………

Berdasarkan Penetapan Penyedia Nomor …………………..., tanggal dd mm yy dengan ini Pokja …………….. ULP
…………….. mengumumkan Penyedia pada paket Pekerjaan sebagai berikut :

Nama Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Nilai HPS : Rp 462,207,000
Nama Penyedia : ….
Alamat Penyedia : ………………………………………………
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp -
Harga Negosiasi : #REF!
N.P.W.P. : ………………………………………………
Hasil Evaluasi
- Evaluasi Administrasi : LULUS
- Evaluasi Teknis : LULUS
- Evaluasi Harga : LULUS
- Penilaian Kualifikasi : LULUS

Demikian Pengumuman Penyedia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ….,...............................,2022

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ……………………

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ……………………

3 …. Anggota ……………………
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ………………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ................ bulan .................. tahun Dua Ribu ............... kami
yang bertanda tangan dibawah ini Pokja ........ ULP ................ berdasarkan Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung
(BAHPL) dengan ini menetapkan Pemenang pada Paket Pekerjaan sebagai berikut :

Nama Penyedia : ….
Alamat : ………………………………………………
N.P.W.P. : ………………………………….
Nilai HPS : Rp 462,207,000
Harga Penawaran : Rp -
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp -
Harga Hasil Negosiasi : #REF!
Hasil Evaluasi Penawaran
- Evaluasi Administrasi : LULUS
- Evaluasi Teknis : LULUS
- Evaluasi Harga : LULUS
- Penilaian Kualifikasi : LULUS

Demikian Penetapan Pemenang ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ……………………

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ……………………

3 …. Anggota ……………………
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA HASIL PENUNJUKAN LANGSUNG

(BAHPL)
Nomor : ………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu ................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan mengambil tempat di
Kantor ............................................................ telah melaksanakan Evaluasi Penawaran serta Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga mulai dari tanggal dd s/d dd mm yy dan dapat disimpulkan sebagai berikut :

A. Nama Penyedia Barang/Jasa dan Harga Penawaran/Penawaran Terkoreksi sebagai berikut :

Harga Penawaran
Penawar Penawaran Terkoreksi Keterangan
(Rp) (Rp)

…. - -

B. Metode Evaluasi

Metode Evaluasi yang digunakan adalah Sistem Gugur berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 yang terakhir
diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012.

C. Unsur-Unsur yang di Evaluasi

1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Harga
4. Penilaian Kualifikasi
5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

Dengan Hasil Sebagai Berikut :

1. Evaluasi Administrasi

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

…. Tidak Gugur

2. Evaluasi Teknis

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

 Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

…. Tidak Gugur

3. Evaluasi Harga

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

…. Tidak Gugur

4. Penilaian Kualifikasi

Penyedia Gugur/Tidak Gugur Keterangan

…. Tidak Gugur

5. Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga

Penyedia Penawaran Terkoreksi Negosiasi

…. #REF! #REF!

D. Rumusan yang digunakan

Rumusan yang digunakan adalah yang menguntungkan bagi Negara

E. Hasil Evaluasi Penunjukan Langsung

Dari hasil evaluasi penunjukan langsung penawaran memenuhi syarat.

F. Penetapan Calon Pemenang

Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pokja ULP berkesimpulan untuk memutuskan penyedia tersebut dibawah ini
sebagai Calon Pemenang :

CALON PEMENANG
Nama Calon Pemenang : ….
Alamat : ………………………………………………
N.P.W.P. : ………………………………….
Harga Negosiasi : #REF!

Demikian Berita Acara Hasil Penunjukan Langsung ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota ………………..

2 …. Sekretaris merangkap Anggota ………………..

3 …. Anggota ………………..
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor : ……………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022

Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

1. Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua
Ribu ................... kami yang bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy
dengan mengambil tempat di Kantor ............................................................, telah mengadakan
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terhadap Dokumen Penawaran dari :

Penyedia : ….
Alamat : ………………………………………………
Harga Penawaran : Rp #REF!
Harga Negosiasi : Rp #REF!

2. Berdasarkan hasil klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap pekerjaan tersebut di atas, maka
Pejabat Pengadaan berkesimpulan bahwa :
a. Harga tersebut dapat dipertanggungjawabkan dan telah disetujui si Penawar.
b. Harga tersebut menguntungkan Negara.
c. Pelaksanaan pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai spesifikasi dan waktu.
3. Rincian klarifikasi teknis dan negosiasi harga terlampir.

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…. POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

1. …. ……………………………………

2. …. ……………………………………
….
Direktur 3. …. ……………………………………
 KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA
Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

HPS PENAWARAN TERKOREKSI NEGOSIASI

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME HARGA JUMLAH VOLUME HARGA JUMLAH VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA SATUAN HARGA SATUAN HARGA
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Biaya Papan Merek Proyek 1.00 -- 300,000.00 300,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- 200,000.00 200,000.00
2 Biaya Photo Dokumentasi dan Kontrak 1.00 -- 6,000,000.00 6,000,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00
3 Sewa Tempat Penyimpanan Barang dan Alat 1.00 -- 1,200,000.00 1,200,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00
4 Biaya Pengeringan 1.00 -- 1,000,000.00 1,000,000.00 - -- - 0.00 1.00 -- - 0.00

B. PEKERJAAN BONGKARAN
PEKERJAAN DINDING

1 Pas. Plesteran 1:4 59.74 M2 41,764.00 2,494,981.36 - M2 - 0.00 59.74 M2 - -

2 Pek. Lantai Keramik 40x40 cm 13.22 M2 124,304.00 1,643,298.88 - M2 - 0.00 13.22 M2 - -
3 Pek. Dinding Keramik 20x25 cm 7.83 M2 136,053.00 1,065,294.99 - M2 - 0.00 7.83 M2 - -
4 Bon bon Keramik 6.00 M1 17,970.00 107,820.00 - M1 - 0.00 6.00 M1 - -
5 Bongkar Dinding Batu Bata 9.02 M2 50,000.00 451,000.00 - M2 - 0.00 9.02 M2 - -

PEKERJAAN KOZEN PINTU DAN JENDELA

1 Pekerjaan Kunci & Gantungan :
Kunci Tanam (2 slaag) 1.00 Bh 81,135.00 81,135.00 - Bh - 0.00 1.00 Bh - -
Engsel Jendela (Uk. 3") 4.00 Psg 31,304.00 125,216.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -
Grendel Jendela (Uk. 3") 4.00 Psg 23,439.00 93,756.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -
Hak Angin Lipat 4.00 Psg 23,439.00 93,756.00 - Psg - 0.00 4.00 Psg - -

PEKERJAAN ATAP PLAPON

1 Pekerjaan Plapon Gypsum t…..mm 12.69 M2 114,878.00 1,457,801.82 - M2 - 0.00 12.69 M2 - -

PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok 135.47 M2 20,457.00 2,771,309.79 - M2 - 0.00 135.47 M2 - -

PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pemasangan Kloset Jongkok 1.00 Set 156,200.00 156,200.00 - Set - 0.00 1.00 Set - -
3 Pemasangan Kran Air 3/4 inch 1.00 Set 31,300.00 31,300.00 #REF! Set #REF! #REF! 1.00 Set #REF! #REF!
4 Pemasangan Pipa 3/4 Inch 12.00 M1 10,400.00 124,800.00 #REF! M1 #REF! #REF! 12.00 M1 #REF! #REF!
5 Pemasangan Pipa Air 4 Inch 6.00 M1 97,600.00 585,600.00 #REF! M1 #REF! #REF! 6.00 M1 #REF! #REF!
6 Pemasangan Pipa Air 3 Inch 6.00 M1 52,100.00 312,600.00 #REF! M1 #REF! #REF! 6.00 M1 #REF! #REF!
7 Pemasangan Floor Drain 1.00 Bh 23,400.00 23,400.00 #REF! Bh #REF! #REF! 1.00 Bh #REF! #REF!
 8 Pemasangan Dop Bak Air 1.00 Bh 23,400.00 23,400.00 #REF! Bh #REF! #REF! 1.00 Bh #REF! #REF!
9 Pemasangan Tempat Sabun 1.00 Bh 78,200.00 78,200.00 #REF! Bh #REF! #REF! 1.00 Bh #REF! #REF!
10 Instalasi Listrik 1.00 Titik 180,310.00 180,310.00 #REF! Titik #REF! #REF! 1.00 Titik #REF! #REF!

C. REHAB SELASAR
Rehab Lantai Keramik Dan Plapon
1 Bongkar Lantai Keramik
2 Pas. Lantai Keramik 40x40 cm
3 Rehab Plapon

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok 245.99 M2 20,457.00 5,032,217.43 - M2 - 0.00 245.99 M2 - -
2 Pekerjaan Cat Kilat 63.13 M2 27,150.00 1,713,979.50 - M2 - 0.00 63.13 M2 - -

D. REHAB GEDUNG MARJAN LT.1

Rehab Lantai Keramik
1 Bongkar Lantai Keramik 6.00 M1 20,000.00 120,000.00 - M1 - 0.00 6.00 M1 - -
2 Pas. Lantai Keramik 40 x 40 cm 6.00 M2 124,304.00 745,824.00 - M2 - 0.00 6.00 M2 - -

Rehab Plapon
2 Rehab Plapon 185.47 M2 83,571.00 15,499,913.37 - M2 - 0.00 185.47 M2 - -

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok 717.57 M2 20,457.00 14,679,329.49 - M2 - 0.00 717.57 M2 - -
2 Pekerjaan Cat Kilat 75.78 M2 27,150.00 2,057,427.00 - M2 - 0.00 75.78 M2 - -

E. REHAB KAMAR MANDI ( WC )

PEKERJAAN PLAPON
1 Rehab Plapon 25.00 M2 83,571.00 2,089,275.00 - M2 - 0.00 25.00 M2 - -

Pekerjaan Cat Dan Lain- Lain

1 Pekerjaan Cat Tembok 25.00 M2 20,457.00 511,425.00 - M2 - 0.00 25.00 M2 - -

JUMLAH HARGA PEKERJAAN 62,850,570.63 #REF! #REF!

PPN 11,5% 6,285,057.06 #REF! #REF!
TOTAL 69,135,627.69 #REF! #REF!
PEMBULATAN 69,135,000.00 #REF! #REF!
 Panyabungan, dd mm yy

…. POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

….
Direktur 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : ………………………………………..

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu ................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan .................. berdasarkan
Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan mengambil tempat di
Kantor ............................................................ telah melaksanakan Evaluasi Penawaran mulai dari tanggal dd s/d dd mm yy dan
dapat disimpulkan sebagai berikut :

Peserta yang mengajukan penawaran yaitu : ….

Tujuan mengadakan Evaluasi Penawaran yaitu :

1. Memenuhi Persyaratan - persyaratan sesuai dengan yang diuraikan dalam Dokumen Pengadaan.
2. Penawaran secara Administrasi dapat dipertanggung jawabkan
3. Penawaran secara Teknis dapat dipertanggung jawabkan
4. Perhitungan harga penawaran dapat dipertanggung jawabkan
5. Harga penawaran di bawah HPS.

Dalam melaksanakan Evaluasi Penawaran ini, terdiri dari tahapan sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknik
3. Evaluasi Harga
4. Penilaian Kualifikasi

I. Evaluasi Administrasi
Penelitian Bidang Administrasi, bahwa semua persyaratan Administrasi yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

II. Evaluasi Teknik

Penelitian dibidang Teknis, bahwa semua persyaratan Teknis yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

III. Evaluasi Harga

Evaluasi Harga, bahwa semua persyaratan harga yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

IV. Penilaian Kualifikasi

Penilaian Kualifikasi, bahwa semua persyaratan kualifikasi yang diterima Pokja ULP memenuhi syarat.

Sebagai hasil Evaluasi Penawaran tersebut di atas, maka Penawaran sebagai berikut :
 Harga Penawaran
NAMA PENYEDIA KET
Terkoreksi

…. Rp 0

Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

PENILAIAN KUALIFIKASI

Paket :
Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Penawar :
….

KELENGKAPAN LULUS /
No. KELENGKAPAN ADMINISTRASI GUGUR
YA TIDAK
1 2 3 4 5
1 YANG MENANDATANGANI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI √ LULUS
2 IUJK √ LULUS
3 SBU √ LULUS
4 SKT/SKA √ LULUS
5 TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK √ LULUS
SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA
6 TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM √ LULUS
7 MEMILIKI NPWP √ LULUS
8 TELAH MELUNASI SPT TAHUNAN DAN MEMILIKI LAPORAN BULANAN PPh √ LULUS
PASAL 21, PPh PASAL 23 (BILA ADA TRANSAKSI), PPh PASAL 25/PASAL 29 DAN
PPN (BAGI PENGUSAHA KENA PAJAK) PALING KURANG 3 BULAN TERAKHIR.
DAPAT DIGANTI SURAT KETERANGAN FISKAL

9 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN 4 TAHUN TERAKHIR (MINIMAL 1 √ LULUS

PEKERJAAN), KECUALI YANG BARU BERDIRI KURANG DARI 3 TAHUN
10 MEMILIKI KEMAMPUAN PADA BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN YANG √ LULUS
SESUAI ¹
11 MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN SERTA √ LULUS
PERSONIL YANG DIPERLUKAN UNTUK PELAKSANAAN PEKERJAAN
KONSTRUKSI

12 MENYAMPAIKAN DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG SEDANG

DIKERJAKAN
13 SKP (SISA KEMAMPUAN PAKET) √ LULUS
14 TERMASUK DALAM PENYEDIA YANG SESUAI DENGAN NILAI PEKERJAAN √ LULUS
(BUKAN USAHA NON KECIL) ²
15 KD = 3 NPt ³ √ LULUS
KESIMPULAN ( LULUS / GUGUR ) : LULUS

Keterangan :
¹ Sesuai Bidang untuk Usaha Kecil, sesuai Sub Bidang untuk Usaha Non Kecil
² Khusus usaha kecil
³ Khusus usaha non kecil
 EVALUASI HARGA
SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

A. Pengelompokan Berdasarkan Penawaran

I. Penawaran yang ≤ HPS adalah

HPS Rp 462,207,000
Besar Penawaran % Penawaran
Penawar Terkoreksi Terhadap HPS
(Rp) (%)

…. - 0.00

II. Penawaran yang > HPS adalah

Besar Penawaran % Penawaran
Penawar Terkoreksi Terhadap HPS
(Rp) (%)

B. Klarifikasi harga terhadap harga satuan timpang (apabila diperlukan)

Harga Satuan Penawaran yang > 110% Harga Satuan HPS adalah

Besar Penawaran
Penawar Terkoreksi Keterangan
(Rp)

C. KESIMPULAN :
Penawaran yang lulus/tidak gugur dan berhak untuk dilanjutkan :
Besar Penawaran
Penawar Terkoreksi
(Rp)

…. -
 S
X

TS
Paket

Catatan :

: Sesuai
: Tidak Ada
Sumber Dana

: Tidak Sesuai
Tahun Anggaran
SATKER/SKPD/DLL

1
….
Nama Penawar
:
:
:
:
2022

Metode Pelaksanaan Pekerjaan yang

2
S
ditawarkan menggambarkan penguasaan
dalam penyelesaian pekerjaan

Jadwal Waktu Pelaksanaan yang diajukan

3
S
Penawar memenuhi persyaratan

4 Jenis, Kapasitas, Komposisi dan Jumlah

S Peralatan Minimal yang disediakan
EVALUASI TEKNIS
RSUD dr. SLAMET GARUT
RSUD dr. SLAMET GARUT

Spesifikasi Teknis yang diajukan Penawar

5
S

sesuai dengan Dokumen Pengadaan

Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1
BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT

Personil Inti yang akan ditempatkan secara

penuh sesuai dengan persyaratan.
6
S
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

Hasil Evaluasi
Lulus
8

Keterangan
 S
X

TS
Paket

Catatan :

: Sesuai
Sumber Dana

: Tidak Ada

: Tidak Sesuai
Tahun Anggaran

1
….
SATKER/SKPD/DLL

Nama Calon Penyedia

:
:
:
:
2022

Ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan

Perusahaan/Pengurus Koperasi yang namanya
2
S tercantum dlm akta/anggaran dasar/kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat
RSUD dr. SLAMET GARUT

RSUD dr. SLAMET GARUT

Surat Kuasa harus ditandatangani oleh

EVALUASI ADMINISTRASI

penerima kuasa dari Direktur/Pimpinan

-
3

Perusahaan/Pengurus Koperasi yang namanya

tercantum dlm akta/anggaran dasar
BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

4
S

Mencantumkan Harga Penawaran

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

5
S

Bertanggal
6

Keterangan
Lulus
 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

HARGA PENAWARAN SETELAH KOREKSI ARITMATIK

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Nilai HPS : Rp 462,207,000

TOTAL HARGA PENAWARAN

Nama Penawar % Thdp KOREKSI % Thdp % Thdp KET
ASLI
HPS (Rp.) HPS Asli

…. - - - - #DIV/0!
 KOREKSI ARITMATIK HARGA PENAWARAN
PAKET : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1
PENYEDIA : ….

HPS PENAWARAN ARITMATIK SELISIH DENGAN

HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH

NO URAIAN PEKERJAAN ANALISA SATUAN VOLUME SATUAN HARGA VOLUME SATUAN HARGA VOLUME SATUAN HARGA HPS PENAWARAN KET
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
1 2 3 4 5 Rp 6.00 Rp 7.00 8 9 10 11 12 13 14 15 16

A. PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Biaya Papan Merek Proyek -- -- 1.00 Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
2 Biaya Photo Dokumentasi dan Kontrak -- -- 1.00 Rp 6,000,000.00 Rp 6,000,000.00
3 Sewa Tempat Penyimpanan Barang dan Alat -- -- 1.00 Rp 1,200,000.00 Rp 1,200,000.00
4 Biaya Pengeringan -- -- 1.00 Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
Jumlah Rp 8,500,000.00

Sub Total Rp 8,500,000.00

B. PEKERJAAN BONGKARAN
PEKERJAAN DINDING
1 Pas. Plesteran 1:4 ANL. G. 50.q M2 59.74 Rp 41,764.00 Rp 2,494,981.36
2 Pek. Lantai Keramik 40x40 cm ANL. G. 72b M2 13.22 Rp 124,304.00 Rp 1,643,298.88
3 Pek. Dinding Keramik 20x25 cm SUPL. IV.a M2 7.83 Rp 136,053.00 Rp 1,065,294.99
4 Bon bon Keramik Upah + Bahan M1 6.00 Rp 17,970.00 Rp 107,820.00
5 Bongkar Dinding Batu Bata -- M2 9.02 Rp 50,000.00 Rp 451,000.00

PEKERJAAN KOZEN PINTU DAN JENDELA

1 Pekerjaan Kunci & Gantungan :
Kunci Tanam (2 slaag) Upah + Bahan Bh 1.00 Rp 81,135.00 Rp 81,135.00
Engsel Jendela (Uk. 3") Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 31,304.00 Rp 125,216.00
Grendel Jendela (Uk. 3") Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 23,439.00 Rp 93,756.00
Hak Angin Lipat Upah + Bahan Psg 4.00 Rp 23,439.00 Rp 93,756.00

PEKERJAAN ATAP PLAPON

1 Pekerjaan Plapon Gypsum t…..mm ANL. F. 1a M2 12.69 Rp 114,878.00 Rp 1,457,801.82

PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok ANL. K. 23 M2 135.47 Rp 20,457.00 Rp 2,771,309.79

PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pemasangan Kloset Jongkok Upah + Bahan Set 1.00 Rp 156,200.00 Rp 156,200.00
2 Pemasangan Kran Air 3/4 inch Upah + Bahan Set 1.00 Rp 31,300.00 Rp 31,300.00
3 Pemasangan Pipa 3/4 Inch Upah + Bahan M1 12.00 Rp 10,400.00 Rp 124,800.00
4 Pemasangan Pipa Air 4 Inch Upah + Bahan M1 6.00 Rp 97,600.00 Rp 585,600.00
5 Pemasangan Pipa Air 3 Inch Upah + Bahan M1 6.00 Rp 52,100.00 Rp 312,600.00
6 Pemasangan Floor Drain Upah + Bahan Bh 1.00 Rp 23,400.00 Rp 23,400.00
7 Pemasangan Dop Bak Air Upah + Bahan Bh 1.00 Rp 23,400.00 Rp 23,400.00
8 Pemasangan Tempat Sabun Upah + Bahan Bh 1.00 Rp 78,200.00 Rp 78,200.00
9 Instalasi Listrik Upah + Bahan Titik 1.00 Rp 180,310.00 Rp 180,310.00
10 Bobokan dinding Upah + Bahan m2 50.00 Rp 85,000.00 Rp 4,250,000.00
11 Pek. Plesteran Upah + Bahan m2 50.00 Rp 95,000.00 Rp 4,750,000.00
12 Pek. Acian Upah + Bahan m2 50.00 Rp 65,000.00 Rp 3,250,000.00
13 Pek. Bongkar plafond Upah + Bahan m2 20.00 Rp 65,000.00 Rp 1,300,000.00
14 Pek. Pengadaan dan pemasangan plafond Upah + Bahan m2 20.00 Rp 180,000.00 Rp 3,600,000.00
15 Pek. Bongkar pintu kamar mandi Upah + Bahan set 2.00 Rp 250,000.00 Rp 500,000.00
16 Pek. Pengadaan dan pemasangan pintu kamar mandi Setara Bangunan Awal Upah + Bahan set 2.00 Rp 1,500,000.00 Rp 3,000,000.00

618428316.xls -HPS dan PENAWARAN-

 17 Pek. Perbaikan dan pengadaan jendela Setara Bangunan Awal Upah + Bahan set 1.00 Rp 2,525,000.00 Rp 2,525,000.00
18 Pek. Pengadaan exhaus fan Upah + Bahan bh 12.00 Rp 850,000.00 Rp 10,200,000.00
19 Pek. Pengadaan dan pemasangan kipas angin Higt = 120 cm Dia 60 cm ( Badan Kipas ) Upah + Bahan unit 6.00 Rp 1,550,000.00 Rp 9,300,000.00
20 Pek. Pengadaan dan pemasangan Ac 3 PK Setara Unit Awal Upah + Bahan unit 2.00 Rp 6,250,000.00 Rp 12,500,000.00
21 Pek. Pemasangan Dudukan lampu Setara BROCO Upah + Bahan bh 12.00 Rp 85,000.00 Rp 1,020,000.00
22 Pek. Pengadaan dan pemasangan stop kontak Setara BROCO Upah + Bahan bh 15.00 Rp 65,000.00 Rp 975,000.00
23 Pek.Pengadaan dan pemasangan stop saklar Setara BROCO Upah + Bahan bh 6.00 Rp 65,000.00 Rp 390,000.00
24 Pek. Instalasi kabel Tegangan Menengah Tunggal Upah + Bahan m1 50.00 Rp 35,000.00 Rp 1,750,000.00
25 Pek. Bongkar koset duduk Setara Unit Awal Terdahulu Upah + Bahan pkt 2.00 Rp 250,000.00 Rp 500,000.00
26 Pek. Pengadaan dan pemasangan kloset duduk dan aksesoris Setara Unit Awal Terdahulu Upah + Bahan unit 2.00 Rp 3,500,000.00 Rp 7,000,000.00
27 Pek. pemasangan pipa air bersih Upah + Bahan m1 30.00 Rp 75,000.00 Rp 2,250,000.00
28 Pek. Bongkar keramik kamar mandi Upah + Bahan m2 35.00 Rp 250,000.00 Rp 8,750,000.00
29 Pek. Pengadaan dan pemasangan keramik kamar mandi Setara Unit Awal Terdahulu Upah + Bahan m2 35.00 Rp 250,000.00 Rp 8,750,000.00
30 Pek. Pasangan Kran air Stainless Upah + Bahan bh 2.00 Rp 85,000.00 Rp 170,000.00
31 Pek. Pasangan Wastafel Setara Unit Awal Terdahulu Upah + Bahan set 2.00 Rp 1,750,000.00 Rp 3,500,000.00
32 Pek. Pengadaan sofa 4: 2 : y Upah + Bahan set 1.00 Rp 6,500,000.00 Rp 6,500,000.00
33 Pek. Pengadaan lemari kabinet Setara Unit Awal Terdahulu Upah + Bahan unit 2.00 Rp 6,000,000.00 Rp 12,000,000.00
34 Pek. Pengadaan meja resepsionist Setara SOLID Multiplek K: 1,5 Cm Upah + Bahan set 1.00 Rp 15,000,000.00 Rp 15,000,000.00
35 Pek. Cat Langit-Langit Ex. Jotun (Type Spotless) Upah + Bahan m2 330.00 Rp 125,000.00 Rp 41,250,000.00
36 Pek. Cat dinding Ex. Jotun (Type Spotless) Upah + Bahan m2 1,390.00 Rp 125,000.00 Rp 173,750,000.00
37 Pek. Waterproofing + Grouting (Plat Atap) Upah + Bahan m2 144.71 Rp 45,000.00 Rp 6,511,819.10
Jumlah Rp 357,142,998.94

Sub Total Rp 357,142,998.94

C. REHAB SELASAR
Rehab Lantai Keramik Dan Plapon
1 Bongkar Lantai Keramik -- M2 4.20 Rp 20,000.00 Rp 84,000.00
2 Pas. Lantai Keramik 40x40 cm ANL. G. 72a M2 4.20 Rp 124,304.00 Rp 522,076.80
3 Rehab Plapon ANL. F. 1b M2 69.85 Rp 83,571.00 Rp 5,837,434.35

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 245.99 Rp 20,457.00 Rp 5,032,217.43
2 Pekerjaan Cat Kilat ANL. K. 23 + K.10 M2 63.13 Rp 27,150.00 Rp 1,713,979.50
Jumlah Rp 13,189,708.08

Sub Total Rp 13,189,708.08

D. REHAB GEDUNG MARJAN LT.1

Rehab Lantai Keramik
1 Bongkar Lantai Keramik -- M1 6.00 Rp 20,000.00 Rp 120,000.00
2 Pas. Lantai Keramik 40 x 40 cm ANL. G. 72a M2 6.00 Rp 124,304.00 Rp 745,824.00

Rehab Plapon
2 Rehab Plapon ANL. F. 1b M2 185.47 Rp 83,571.00 Rp 15,499,913.37

Pekerjaan Cat
1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 717.57 Rp 20,457.00 Rp 14,679,329.49
2 Pekerjaan Cat Kilat ANL. K. 23 + K.10 M2 75.78 Rp 27,150.00 Rp 2,057,427.00
Jumlah Rp 33,102,493.86

Sub Total Rp 33,102,493.86

E. REHAB KAMAR MANDI ( WC )

PEKERJAAN PLAPON
1 Rehab Plapon ANL. F. 1b M2 25.00 Rp 83,571.00 Rp 2,089,275.00

Pekerjaan Cat Dan Lain- Lain

1 Pekerjaan Cat Tembok ANL. K. 23 M2 25.00 Rp 20,457.00 Rp 511,425.00

Jumlah Rp 2,600,700.00

Sub Total Rp 2,600,700.00

JUMLAH HARGA PEKERJAAN Rp 414,535,900.88 TOTAL TOTAL - -

PPN 11,5% Rp 47,671,628.60 TOTAL TOTAL -
TOTAL Rp 462,207,529.48 TOTAL TOTAL -
PEMBULATAN Rp 462,207,000.00 TOTAL TOTAL -

Garut,…....,…...............................,2022

POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

2 …. Sekretaris merangkap Anggota

3 …. Anggota

618428316.xls -HPS dan PENAWARAN-

 KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
RSUD dr. SLAMET GARUT

BERITA ACARA PEMASUKAN / PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : ………………………………….
SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Paket : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

Pada hari ini Senin/Selasa/Rabu/Kamis/Jum'at tanggal ............ bulan ............. tahun Dua Ribu ................... kami yang
bertanda tangan dibawah ini Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Unit Layanan Pengadaan ..................
berdasarkan Keputusan ................................................................... Nomor : ..................., tanggal dd mm yy dengan
mengambil tempat di Kantor ............................................................ telah mengadakan Pemasukan/Pembukaan Dokumen
Penawaran terhadap Penyedia yang diundang untuk mengikuti Penunjukan Langsung.

Demikian Berita Acara Pemasukan / Pembukaan Dokumen Penawaran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…. POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

…. 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

Direktur
3 …. Anggota
 HASIL PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

SATKER/SKPD/DLL : RSUD dr. SLAMET GARUT

PAKET : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1

HARI/TGL. : …
PUKUL : …
TEMPAT : Ruang Aula POKJA

SURAT PENAWARAN

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

NO NAMA PERUSAHAAN
HARGA PENAWARAN (Rp)

SURAT KUASA
1 2 1 2 3 4

1 …. ………………………. 0 V - V V

CATATAN :
V = Ada S = Sesuai
X = Tidak Ada TS = Tidak Sesuai

…. POKJA RSUD dr. SLAMET GARUT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 …. Ketua merangkap Anggota

…. 2 …. Sekretaris merangkap Anggota

Direktur
3 …. Anggota
MENU ISIAN DAFTAR PESERTA

Nama K/L/D/I : RSUD dr. SLAMET GARUT

Alamat : Jl. RSUD dr. SLAMET No. 12, Sukakarya, Kec. Tarogong kidul
Nama Kegiatan : Rehabilitasi Gedung Marjan Lantai 1
PAGU Anggaran : 500,000,000
Waktu Pelaksanaan : 45 ( empat puluh lima ) Hari Kerja
Sumber Dana : BLUD RSUD dr. SLAMET GARUT
Tahun Anggaran : 2022
Nama PA : ….
Nama KPA : ….
Nama PPK : ….

POKJA
Ketua : ….
Seketaris : ….
Anggota : ….

Tempat Pengadaan : Ruang Aula POKJA

Bulan : Agustus
Tanggal : …
Hari : …
Waktu : …

PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : ….
Alamat Perusahaan : ….
NPWP Perusahaan : ….
Direktur : ….
Kuasa Direktur : ….
Alamat Direktur : ….

Tempat Pengesahan : Garut,…....,…...............................,2022