KOP SURAT PERUSAHAAN

Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENDAFTARAN REKANAN 20XX

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak
........................................
untuk :

dan atas nama

Perusahaan : (“Perusahaan”)
Alamat :
Telepon :
Faximile :
Email :

Bahwa setelah mengetahui Pendaftaran Rekanan Tahun 20XX di PT Indonesia Comnets Plus (“ICON+”), maka
dengan ini menyatakan :
1. Berminat untuk mengikuti proses Pendaftaran Rekanan 20XX.
2. Perusahaan bukan merupakan bagian baik secara langsung maupun tidak langsung (afiliasi) dari
perusahaan yang sedang diblacklist oleh ICON+.
3. Dalam proses pendaftaran Rekanan, Perusahaan telah melengkapi seluruh persyaratan dokumentasi
dan menjamin kebenaran serta validasi isi dokumentasi tersebut.
4. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan data (termasuk namun tidak terbatas pada pembaharuan
data yang sudah daluwarsa/expired) atas dokumentasi yang disampaikan, maka Perusahaan akan selalu
berkomitmen untuk menyampaikan data terbaru terkait perubahan  tersebut kepada ICON+.
5. Jika pernyataan sebagaimana dimaksud dalam butir 2,3 dan 4 Surat Pernyataan ini terbukti salah/tidak
sah/tidak terpenuhi, maka Perusahaan bersedia untuk dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh ICON+
dan bertanggung jawab secara menyeluruh atas permasalahan yang timbul serta membebaskan ICON+
dari seluruh tuntutan atas kelalaian/kesalahan Perusahaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jakarta, XX – XX – 20XX
Nama Perusahaan

Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal
dan Cap
Perusahaan

Nama Lengkap
Direktur