Makmin Mandiraja 1 2014

DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan Makan Minum Pasien
Pejabat Pengadaan pada
UPT Puskesmas Mandiraja 1
Tahun Anggaran: 2014

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 1
Jl. Mertadipura No. 1 Telp. (0286) 411478 Banjarnegara 53473
Nomor : 050/Makmin/02/I/2014 Mandiraja, 6 Januari 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
CV. ALLAM MEDIKA JAYA
di Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Banjarmangu, Banjarnegara
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pengadaan Makan Minum Pasien
pada kegiatan Penyediaan Bahan Logisti Kantor Puskesmas pada UPT
Puskesmas Mandiraja 1 Tahun Anggaran 2014
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Pasien
Nilai total HPS : Rp. 171.320.900,- (Seratus Tujuh Puluh Satu Juta Tiga
Ratus Dua Puluh Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Sumber pendanaan : APBD Tahun Anggaran 2014
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : UPT Puskesmas Mandiraja 1 Jln. Mertadipura No.1 Mandiraja
Telepon/Fax : (0286)411478
Website :
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran Kamis - Sabtu/09 09.00 s.d
Januari 2014 12.00 wib
s.d.11 Januari
2014
b. Pembukaan Dokumen Sabtu/11 Januari 13.00 wib
Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi 2014
Teknis dan Negosiasi Harga
c. Penandatanganan SPK 20 Januari 2014
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan pada UPT Puskesmas Mandiraja 1
Chusnul Chotimah, S.P.

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan Korupsi, Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Kolusi, dan Nepotisme berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
(KKN) serta Penipuan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan penyedia yang bertentangan dengan
Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan ini.
4. Larangan Pertentangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
Kepentingan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan,
merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia

kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

5. Isi Dokumen 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung
b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Daftar Kuantitas dan Harga;
f. Bentuk Dokumen Penawaran:
g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

6. Dokumen Penawaran 6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian
Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran, yang didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan
huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) Direktur utama/pimpinan
perusahaan/ pengurus koperasi;
b) penerima kuasa dari Direktur
utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang
nama penerima kuasanya tercantum
dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan Direktur
utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang
namanya tidak tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar, sepanjang
pihak lain tersebut adalah pengurus/
karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga
kerja tetap dan mendapat kuasa atau
pendelegasian wewenang yang sah
dari Direktur utama/pimpinan
perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran
dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari Direktur utama/ pimpinan

perusahaan/pengurus koperasi kepada
penerima kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang
ditawarkan tercantum dengan lengkap dan
jelas (apabila diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan]
(dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan
per termin) yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas
dan Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua
pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah serta biaya asuransi (apabila
diperlukan) yang harus dibayar oleh
penyedia untuk pelaksanaan pengadaan
barang ini diperhitungkan dalam total harga
penawaran;
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
sebagaimana ketentuan 6.2.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampaian Dokumen Penyedia menyampaikan langsung Dokumen

Penawaran Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal
dalam Undangan Pengadaan Langsung
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaan Penawaran 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan

tempat sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan

Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi
9. Evaluasi Penawaran 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda

dan Kualifikasi evaluasi gugur.
9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi

penawaran yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga dan
d. evaluasi kualifikasi
9.3 Evaluasi Administrasi :

a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat
penawaran tidak kurang dari waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
yang ditawarkan tidak melebihi jangka
waktu sebagaimana tercantum dalam
LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan
klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang
jelas dan meragukan;
b. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang
penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :

a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia
yang memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai
dengan yang ditetapkan sebagaimana yang
tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem
gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang harus dipenuhi sebagaimana
tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang
ditawarkan berdasarkan contoh, brosur
dan gambar-gambar yang memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan dan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam hal serah terima
pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila
dipersyaratkan);
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan
barang (apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan
disubkontrakkan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
f. Apabila penyedia tidak memenuhi
persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga

a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah
hal-hal yang pokok atau penting, dengan
ketentuan harga satuan penawaran yang
nilainya lebih besar dari 110% (seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi.
Apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata
harga satuan penawaran tersebut dinyatakan
timpang maka harga satuan timpang hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan Harga. Jika terjadi penambahan
volume, harga satuan yang berlaku sesuai
dengan harga satuan dalam HPS.
g. harga penawaran terkoreksi yang melebihi
nilai total HPS, dinyatakan gugur. Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.6 Evaluasi Kualifikasi

a. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem
gugur;
b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta
Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi,
meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan
tertulis bahwa badan usaha yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal
23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak)
paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam tahun berjalan. Penyedia dapat
mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak dengan tanggal
penerbitan paling lama 1 (satu) bulan
sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang
pekerjaan yang sesuai
c. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan
kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang
penyedia lain
10. Klarifikasi dan 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan

Negosiasi negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil

Klarifikasi dan Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai

kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
dilakukan Pengadaan Langsung ulang
mengundang penyedia lain.
11. Pembuatan Berita 11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil

Acara Hasil Pengadaan evaluasi penawaran serta klarifikasi dan
Langsung (BAHPL) negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan
ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
11.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:

a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap
perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan
Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penandatangan-an SPK 32.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita
Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan
SPK.
32.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep

SPK yang meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
32.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai

kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli,
terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi
materai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia barang;
dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang
dibubuhi materai pada bagian yang
ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi
materai, apabila diperlukan.
32.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK

atas nama Penyedia adalah sebagaimana
dimaksud pada angka 6.2
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan

: Chusnul Chotimah, S.P
2. Alamat Pejabat Pengadaan: UPT
Puskesmas Mandiraja 1, Jln.
Mertadipura No. 1 Mandiraja
3. Website :
___________________________
4. Nama paket pekerjaan : Penyediaan
Bahan Logistik Kantor
5. Uraian singkat pekerjaan:
Pengadaan Makan Minum Pasien UPT
Puskesmas Mandiraja 1
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan:
11 (sebelas)bulan kalender.
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber

pendanaan APBD tahun anggaran 2014
C. MASA BERLAKUNYA Masa berlaku suat penawaran:

PENAWARAN
30(tiga puluh) hari kalender
D. DOKUMEN PENAWARAN Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan
E. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha bidang penjualan

bahan makanan
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
SPESIFIKASI DAN KUANTITAS

pada kegiatan Penyediaan BAhan Logistik Kantor
UPT. Puskesmas Mandiraja 1
Kab. Banjarnegara
Tahun 2014
Spesifikasi Teknis
A. BAHAN MAKANAN KERING

NO JENIS BARANG SPESIFIKASI
Warna putih, bersih tidak berulat, tidak berbatu, bau tidak
1 Beras apek, utuh tidak pecah kualitas bagus jenis C4
Putih, bersih tidak apek, tidak berulat, kering, halus,
2 Tepung Beras kemasan plastik pabrikan
Bersih, tidak apek, tidak berulat, kering, halus kemasan
3 Tepung Terigu
plastik pabrikan, 1 kg/kemasan
4 Minyak goreng Bersih, jernih, non cholesterol, kemasan 1 ltr/bks
Berat per kemasan 200 gr, kemasan tidak rusak dan tidak
5 Margarin
kadaluwarsa
Kering, bersih, murni, tidak hancur, tidakkadaluwarsa,
6 Teh 40gr /bks
7 Susu putih Kental manis, kemasan kaleng berat 368 gr/kaleng

8 Gula pasir Kering, bersih, putih, murni kemasan 1kg / bks
9 Gula Jawa Kering, bersih, warna coklat, murni
10 Lada Kering, bersih, padat, tak berulat
Kering, bersih, terkupas, utuh, padat tak berulat tak

11 Kemiri
berjamur.
12 Ketumbar Kering, bersih, padat, tak berulat

Kering, bersih, padat, tua, besar merata tak busuk
13 Bawang merah
Kering, bersih, terkupas, padat, tua, besar merat, tidak
14 Bawang putih
busuk
Murni, bersih, kental, manis, warna hitam, tidak
15 Kecap
kadaluwarsa, isi 625 ml / btl
16 Garam Kering, bersih, murni, 250 gr / pak, kadar iodium 40 ppm
17 Makaroni Kering, tidak apek, utuh, kemasan1 Kg /bks
18 Telur ayam Segar, kulit mulus / utuh,15 btr/kg
19 Telur puyuh Segar, kulit mulus/utuh, tidak busuk, 85 butir/Kg

B. BAHAN MAKANAN BASAH
NO JENIS BAHAN SPESIFIKASI BARANG

Tua,kuning, mulus,tidak berulat, tidakberwarna hijau/
1 Kentang solanin 200 Grm / buah.
Sapi muda, segar, gandik, tak ada urat/ gemuk, tanpa es,
2 Daging sapi ijin DKK
Segar, bersih, min 6 bulan sebelum kadaluwarsa, berat
3 Sosis 100 grm / ptg.
Bersih, segar, umur 4 mg, berat min 100 grm /potong,
4 Daging ayam tanpa kaki, sayap dan leher.
Bersih, froozen, min 6 bulan sebelum kadaluwarsa,
5 kemasan plastik pabrikan, berat 250grm / bks, isi 12 ptg/
Nugget
bks.
6 Bandeng Presto Bersih, tidak berulat, tidak berbau busuk,
Segar, bersih, murni, padat, tidak asam, kualitas no.1,
7 Tempe 1000 grm/ Bks
Segar, bersih, murni, padat, bebas formalin, tanpa air,
8 Tahu kualitas no.1, 50 grm / bh.
9 Tomat Segar, muda, bersih tak berulat, warna merah cerah
10 Kacang panjang Segar, muda, bersih tak berulat
11 Jagung manis Segar, muda, bersih tak berulat, jenis jagung manis
12 Jagung sayur Segar, muda, bersih tak berulat
13 Labu siam Segar, muda, bersih tak berulat
14 Kembang kol Segar, muda, bersih tak berulat
15 Wortel Segar, muda, bersih tak berulat

Segar, muda, bersih, tanpa akar, tidak berulat, jenis
16 Bayam
bayam bubut.
Segar, muda, bersih tak berulat, panjang 15 cm.
17 Buncis
Segar, muda, bersih tak berulat, permukaan kulit tidak
18 Oyong
kasar.
19 Caisim Segar, muda, bersih tak berulat,
20 Selobor Segar, muda, bersih tak berulat

Segar, muda, bersih tak berulat
21 Brokoli
22 Kacang merah Segar, padat, bersih, tidak berbatu, tidak berulat.
23 Kapri Segar, muda, bersih tak berulat
24 Taoge Segar, muda, bersih,pendek, tidak busuk.
25 Daun Katuk Segar, muda, bersih tidak berulat, berat 250 gr/ikat
Tua tanpa bonggol, masak pohon, warna cerah, tidak
26 Pisang
memar, tidak busuk, berat 75 gr/bh
Jenis luar negeri,merah merata 6 Bh/Kg, segar tidak
27 Apel busuk, bersih.
Segar, tua, tidak berulat, warna cerah, tidak busuk, utuh,
28 Pir
6 bh/kg.
29 Melon Segar, tua,manis,tidak busuk, 2 Kg/ buah
30 Salam Segar, bersih, berat 250 Grm / ikat.
31 Laos Segar, tua, bersih.
32 Serei
Segar, tua,bersih,berat 500 Grm / ikat.
33 Kencur
Segar, tua, bersih.
34 Jahe
Segar, tua, bersih.
35 Daun Bawang
Segar, muda, bersih tak berulat
36 Seledri
Segar, muda, bersih tidak berulat.
37 Kunyit Segar, tua, bersih.
Terbuat dari puding dan dilapis roti, tidak memakai
38 Puding lapis pewarna buatan ( warna hijau daun suji) pemanis
menggunakan gula pasir, ukuran 100 gr/bh
Terbuat dari tepung beras, santan kelapa, gula pasir, isi
39 Nagasari
pisang raja, ukuran 80 gr/bh
Bentuk segi empat, baru, utuh, tidak apek, tidak berjamur,

40 Cake
berat 80 grm/ potong,
Dibuat dari tepung dan tidak menggunakan pemanis

41 Bolu gulung
buatan.berat 80 gr
Terbuat dari tepung terigu, tidak menggunakan pemanis

42 bolu kukus
maupun pengawet makanan.berat 80 gr
Terbuat dari tepung beras, tidak menggunakan pemanis

43 kue lapis
buatan.berat 80 gr

44 Bakpau
buatan, berat 80 gr
BAB. V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Bahan Kering
NO BAHAN MAKANAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
1 Beras 1000 kg Rp 10.950 Rp 10.950.000

2 Tepung beras 25 bks Rp 10.950 Rp 273.750
3 Tepung Terigu 50 kg Rp 9.800 Rp 490.000
4 Minyak goreng 205 ltr Rp 15.200 Rp 3.116.000
5 Margarin 49 bks Rp 7.300 Rp 357.700
6 Teh 49 pak Rp 19.500 Rp 955.500
7 Susu putih ( kaleng ) 245 kaleng Rp 12.800 Rp 3.136.000
8 Gula pasir 150 kg Rp 14.000 Rp 2.100.000
9 Gula jawa 125 kg Rp 13.400 Rp 1.675.000
10 Lada 100 ons Rp 14.500 Rp 1.450.000
11 Kemiri 70 kg Rp 48.600 Rp 3.402.000
12 Ketumbar 49 ons Rp 3.000 Rp 147.000
13 Bawang merah 102 kg Rp 29.200 Rp 2.978.400
14 Bawang putih 102 kg Rp 19.450 Rp 1.983.900
15 Kecap 48 botol Rp 25.500 Rp 1.224.000
16 Garam 103 bks Rp 3.100 Rp 319.300
17 Makaroni 49 kg Rp 24.300 Rp 1.190.700
18 Telur ayam 500 kg Rp 21.900 Rp 10.950.000
19 Telur puyuh 390 kg Rp 24.300 Rp 9.477.000
JUMLAH Rp 56.176.250
Bahan Basah
1 Kentang 102 kg Rp 12.150 Rp 1.239.300

2 Daging sapi 181 kg Rp 127.600 Rp 23.095.600
3 Sosis 54 bks Rp 19.500 Rp 1.053.000
4 Daging ayam 406 kg Rp 32.800 Rp 13.316.800
5 Nugget 148 bks Rp 22.500 Rp 3.330.000
6 Bandeng presto 76 kg Rp 60.800 Rp 4.620.800
7 Tempe 1225 bks Rp 4.300 Rp 5.267.500
8 Tahu 1479 bks Rp 3.000 Rp 4.437.000
9 Tomat 13 kg Rp 7.200 Rp 93.600
10 Kacang panjang 74 kg Rp 6.100 Rp 451.400
11 Jagung manis 98 kg Rp 6.100 Rp 597.800
12 Jagung sayur 50 kg Rp 19.500 Rp 975.000
13 Labu siam 148 kg Rp 4.300 Rp 636.400
14 Kembang kol 150 kg Rp 9.100 Rp 1.365.000
15 Wortel 210 kg Rp 11.000 Rp 2.310.000
16 Bayam 100 ikat Rp 1.900 Rp 190.000
17 Buncis 25 kg Rp 6.100 Rp 152.500
18 Oyong 150 kg Rp 6.100 Rp 915.000
19 caisim 300 ikat Rp 3.000 Rp 900.000
20 selobor 295 ikat Rp 2.450 Rp 722.750
21 Brokoli 50 kg Rp 17.600 Rp 880.000
22 Kacang merah 28 kg Rp 17.000 Rp 476.000
23 Kapri 13 kg Rp 18.300 Rp 237.900
24 Taoge 26 kg Rp 10.400 Rp 270.400
25 Daun Katuk 100 ikat Rp 1.850 Rp 185.000
26 Pisang 7145 bh Rp 1.850 Rp 13.218.250
27 Apel 295 kg Rp 36.450 Rp 10.752.750
28 Pir 295 kg Rp 24.300 Rp 7.168.500
29 Melon 295 kg Rp 9.700 Rp 2.861.500
30 Salam 150 ikat Rp 2.450 Rp 367.500
31 Laos 50 kg Rp 7.300 Rp 365.000
32 Serei 150 ikat Rp 2.500 Rp 375.000
33 Kencur 13 kg Rp 29.200 Rp 379.600
34 Jahe 13 kg Rp 26.200 Rp 340.600
35 Daun Bawang 75 kg Rp 4.300 Rp 322.500
36 Seledri 75 kg Rp 4.300 Rp 322.500
37 Kunyit 14 kg Rp 9.800 Rp 137.200
38 Puding lapis 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
39 Nagasari 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
40 Cake 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
41 Bolu gulung 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
42 bolu kukus 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
43 kue lapis 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
44 Bakpau 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
JUMLAH Rp 115.144.650
TOTAL Rp 171.320.900
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
di
Jln. Mertadipura No. 1, Mandiraja
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Makan Minum Pasien pada kegiatan

Penyediaan Bahan Logistik Kantor
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

050/Makmin/02/I/2014 tanggal 6 Januari 2014 dan setelah kami pelajari dengan saksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan
Makan Minum Pasien sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 11 (sebelas) bulan kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
AMJ ALLAM MEDIKA JAYA

SEDIA ALAT-ALAT KESEHATAN
(HOSPITAL MEDICAL DISPOSABLE LABORATORYS EQUIPMENT)
Jalan Raya Petambakan Sebelah Utara Pasar Hewan/
Desa Banjarkulon Rt 01/01 Banjarmangu
Banjarnegara HP. 081327995872
No. NPWP : 02.767.764.0-529.000
ACORATORYS
Nomor : Banjarnegara, 9 Januari 2014
Lampiran : 1 berkas
Kepada Yth.:
di
Jln. Mertadipura No. 1, Mandiraja
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Makan Minum Pasien pada Kegiatan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 050/Makmin/02/I

/2014 tanggal 6 Januari 2014 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Makan
Minum Pasien sebesar Rp 170.931.100,- (Seratus tujuh puluh juta sembilan ratus tiga puluh
satu ribu seratus rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka Waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 11 (sebelas) bulan.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Dwi Priyatno
Direktur
AMJ ALLAM
No. NPWP : 02.767.764.0-529.000
SPESIFIKASI DAN KUANTITAS

Pengadaan Bahan Makan Minum Pasien
pada kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
UPT. Puskesmas Mandiraja 1
Kab. Banjarnegara
Tahun 2014
1. Spesifikasi Teknis
A. BAHAN MAKANAN KERING

NO JENIS BARANG SPESIFIKASI
Warna putih, bersih tidak berulat, tidak berbatu, bau
1 Beras
tidak apek, utuh tidak pecah kualitas bagus jenis C4
Putih, bersih tidak apek, tidak berulat, kering, halus,
2 Tepung Beras
kemasan plastik pabrikan
Bersih, tidak apek, tidak berulat, kering, halus kemasan
3 Tepung Terigu
plastik pabrikan, 1 kg/kemasan
4 Minyak goreng Bersih, jernih, non cholesterol, kemasan 1 ltr/bks
Berat per kemasan 200 gr, kemasan tidak rusak dan tidak
5 Margarin
kadaluwarsa
Kering, bersih, murni, tidak hancur, tidakkadaluwarsa,
6 Teh
40gr /bks
7 Susu putih Kental manis, kemasan kaleng berat 368 gr/kaleng
8 Gula pasir Kering, bersih, putih, murni kemasan 1kg / bks
9 Gula Jawa Kering, bersih, warna coklat, murni

Kering, bersih, padat, tak berulat
10 Lada
Kering, bersih, terkupas, utuh, padat tak berulat tak
11 Kemiri
berjamur.
12 Ketumbar Kering, bersih, padat, tak berulat
Kering, bersih, padat, tua, besar merata tak busuk
13 Bawang merah
Kering, bersih, terkupas, padat, tua, besar merat, tidak
14 Bawang putih
busuk
Murni, bersih, kental, manis, warna hitam, tidak
15 Kecap
kadaluwarsa, isi 625 ml / btl
Kering, bersih, murni, 250 gr / pak, kadar iodium 40 ppm
16 Garam
Kering, tidak apek, utuh, kemasan1 Kg /bks
17 Makaroni
18 Telur ayam Segar, kulit mulus / utuh,15 btr/kg
19 Telur puyuh Segar, kulit mulus/utuh, tidak busuk, 85 butir/Kg

B. BAHAN MAKANAN BASAH
NO JENIS BAHAN SPESIFIKASI BARANG
Tua,kuning, mulus,tidak berulat, tidakberwarna hijau/

1 Kentang
solanin 200 Grm / buah.
Sapi muda, segar, gandik, tak ada urat/ gemuk, tanpa es,
2 Daging sapi
ijin DKK
Segar, bersih, min 6 bulan sebelum kadaluwarsa, berat
3 Sosis
100 grm / ptg.
Bersih, segar, umur 4 mg, berat min 100 grm /potong,
4 Daging ayam
tanpa kaki, sayap dan leher.
Bersih, froozen, min 6 bulan sebelum kadaluwarsa,
5 kemasan plastik pabrikan, berat 250grm / bks, isi 12
Nugget
ptg/ bks.
6 Bandeng Presto Bersih, tidak berulat, tidak berbau busuk,
Segar, bersih, murni, padat, tidak asam, kualitas no.1,
7 Tempe
1000 grm/ Bks
Segar, bersih, murni, padat, bebas formalin, tanpa air,
8 Tahu
kualitas no.1, 50 grm / bh.
9 Tomat Segar, muda, bersih tak berulat, warna merah cerah
10 Kacang panjang Segar, muda, bersih tak berulat
11 Jagung manis Segar, muda, bersih tak berulat, jenis jagung manis
12 Jagung sayur Segar, muda, bersih tak berulat
13 Labu siam Segar, muda, bersih tak berulat
14 Kembang kol Segar, muda, bersih tak berulat
15 Wortel Segar, muda, bersih tak berulat

Segar, muda, bersih, tanpa akar, tidak berulat, jenis
16 Bayam
bayam bubut.
17 Buncis Segar, muda, bersih tak berulat, panjang 15 cm.
18 Oyong Segar, muda, bersih tak berulat, permukaan kulit tidak

kasar.
19 Caisim Segar, muda, bersih tak berulat,
20 Selobor Segar, muda, bersih tak berulat
21 Brokoli Segar, muda, bersih tak berulat
22 Kacang merah Segar, padat, bersih, tidak berbatu, tidak berulat.
23 Kapri Segar, muda, bersih tak berulat
24 Taoge Segar, muda, bersih,pendek, tidak busuk.
25 Daun Katuk Segar, muda, bersih tidak berulat, berat 250 gr/ikat
Tua tanpa bonggol, masak pohon, warna cerah, tidak
26 Pisang
memar, tidak busuk, berat 75 gr/bh
Jenis luar negeri,merah merata 6 Bh/Kg, segar tidak
27 Apel
busuk, bersih.
Segar, tua, tidak berulat, warna cerah, tidak busuk, utuh,
28 Pir
6 bh/kg.
29 Melon Segar, tua,manis,tidak busuk, 2 Kg/ buah
30 Salam Segar, bersih, berat 250 Grm / ikat.
31 Laos Segar, tua, bersih.
32 Serei Segar, tua,bersih,berat 500 Grm / ikat.
33 Kencur Segar, tua, bersih.
34 Jahe Segar, tua, bersih.
35 Daun Bawang Segar, muda, bersih tak berulat
36 Seledri Segar, muda, bersih tidak berulat.
Segar, tua, bersih.

37 Kunyit
Terbuat dari puding dan dilapis roti, tidak memakai
38 Puding lapis pewarna buatan ( warna hijau daun suji) pemanis
menggunakan gula pasir, ukuran 100 gr/bh
Terbuat dari tepung beras, santan kelapa, gula pasir, isi
39 Nagasari
pisang raja, ukuran 80 gr/bh
Bentuk segi empat, baru, utuh, tidak apek, tidak

40 Cake
berjamur, berat 80 grm/ potong,
Dibuat dari tepung dan tidak menggunakan pemanis
41 Bolu gulung
buatan.berat 80 gr

42 bolu kukus
maupun pengawet makanan.berat 80 gr
Terbuat dari tepung beras, tidak menggunakan pemanis

43 kue lapis
buatan.berat 80 gr
44 Bakpau
buatan, berat 80 gr
2. Kuantitas dan Harga

Bahan Kering
1 Beras 1000 kg Rp 10.950 Rp 10.950.000

6 Teh 49 pak Rp 19.500 Rp 955.500
9 Gula jawa 125 kg Rp 13.400 Rp 1.675.000
10 Lada 100 ons Rp 14.500 Rp 1.450.000
11 Kemiri 70 kg Rp 48.600 Rp 3.402.000
14 Bawang putih 102 kg Rp 19.450 Rp 1.983.900
15 Kecap 48 botol Rp 25.500 Rp 1.224.000
16 Garam 103 bks Rp 3.100 Rp 319.300
17 Makaroni 49 kg Rp 24.300 Rp 1.190.700
Rp 56.176.250
JUMLAH
Bahan Basah
1 Kentang 102 kg Rp 12.150 Rp 1.239.300

3 Sosis 54 bks Rp 19.500 Rp 1.053.000
5 Nugget 148 bks Rp 22.500 Rp 3.330.000
7 Tempe 1225 bks Rp 4.300 Rp 5.267.500
8 Tahu 1479 bks Rp 3.000 Rp 4.437.000
9 Tomat 13 kg Rp 7.200 Rp 93.600
13 Labu siam 148 kg Rp 4.300 Rp 636.400
15 Wortel 210 kg Rp 11.000 Rp 2.310.000
16 Bayam 100 ikat Rp 1.900 Rp 190.000
17 Buncis 25 kg Rp 6.100 Rp 152.500
18 Oyong 150 kg Rp 6.100 Rp 915.000
19 caisim 300 ikat Rp 3.000 Rp 900.000
21 Brokoli 50 kg Rp 17.600 Rp 880.000
23 Kapri 13 kg Rp 18.300 Rp 237.900
24 Taoge 26 kg Rp 10.400 Rp 270.400
26 Pisang 7145 bh Rp 1.850 Rp 13.218.250
27 Apel 295 kg Rp 36.450 Rp 10.752.750
28 Pir 295 kg Rp 24.300 Rp 7.168.500
29 Melon 295 kg Rp 9.700 Rp 2.861.500
30 Salam 150 ikat Rp 2.450 Rp 367.500
31 Laos 50 kg Rp 7.300 Rp 365.000
32 Serei 150 ikat Rp 2.500 Rp 375.000
33 Kencur 13 kg Rp 29.200 Rp 379.600
34 Jahe 13 kg Rp 26.200 Rp 340.600
36 Seledri 75 kg Rp 4.300 Rp 322.500
37 Kunyit 14 kg Rp 9.800 Rp 137.200
39 Nagasari 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
40 Cake 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
43 kue lapis 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
44 Bakpau 1236 bh Rp 1.250 Rp 1.545.000
JUMLAH Rp 115.144.650
TOTAL Rp 171.320.900
Dwi Priyatno
Direktur
No. NPWP : 02.767.764.0-529.000
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI PRIYATNO
No. Identitas :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ALLAM MEDIKA JAYA
dan atas nama
dalam rangka Pengadaan Makan Minum Pasien Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
pada UPT Puskesmas Mandiraja 1 dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Banjarnegara atau LKPP apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Banjarnegara, 9 Januari 2014
DWI PRIYATNO
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DWI PRIYATNO

No. Identitas :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. ALLAM MEDIKA JAYA
dan atas nama
Alamat : Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Banjarmangu,
Banjarnegara
Telepon/Fax :
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan - ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
CV. ALLAM MEDIKA
1. Nama Badan Usaha :
JAYA
2. Status : v Pusat Cabang
Desa Banjarkulon RT
Alamat Kantor Pusat : 01/RW 01, Banjarmangu,
Banjarnegara
3. No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
1 DWI PRIYATNO Direktur
2
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha :
2. Masa berlaku izin usaha : 5 tahun
Kantor Pelayanan Perizinan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Terpadu
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No Alamat Persen
Nama No. Identitas
. tase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.767.764.0.529.000
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No. tanggal
terakhir
c. BuACi Laporan bulanan

:
(tiga bulan terakhir):
: No. ________tanggal ______
1) PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b : No. ________tanggal ______
dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan Tahun
Tgl/bln/ Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
thn lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis atau Merk BuACi
Tahun Kondisi Lokasi
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan Status
pembuatan (%) Sekarang
Perlengkapan pada tipe Kepemilikan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun Waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/
Pejabat Tanggal Selesai
Nama Kontrak
Pembuat Pekerjaan Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10
(Sepuluh) Tahun Terakhir)
Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Nama Pembuat
Bidang Berdasarkan
No. Paket Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Materai
Rp 6000
DWI PRIYATNO
Direktur
DINAS KESEHATAN KABUPATENBANJARNEGARA
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Jln. Mertadipura No.1 Telp.0286 411478 Mandiraja BANJARNEGARA 53473
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Nomor : 050/Makmin/03/I/2014
Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan BAhan Logistik Kantor
UPT Dinkes Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014
Sumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Banjarnegara
Tahun 2014 SKPD Dinas Kesehatan, UPT Puskesmas Mandiraja 1
Lokasi : UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kab. Banjarnegara
Pada hari ini Sabtu tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara yang dibentuk
berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor : 188.4/1160/KES/2014
tanggal 2 Maret 2014, telah mengadakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi penyedia barang dengan hasil
sebagai berikut:
1. Rapat dipimpin oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten
Banjarnegara di ruang Aula Puskesmas Mandiraja 1
2. Hadir dalam rapat:

Chusnul Chotimah, S.P : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
dr. Agung Budianto, M.Kes : Pejabat Pembuat Komitmen
Edi Hartono : Penyedia Barang (CV. ALLAM MEDIKA JAYA)
3. Evaluasi prakualifikasi :
Dokumen kualifikasi : CV. ALLAM MEDIKA JAYA
NAMA PERUSAHAAN SYARAT KUALIFIKASI HASIL EVALUASI

CV. ALLAM MEDIKA JAYA ADA Memenuhi Syarat
Dari hasil penelitian terhadap dokumen prakualifikasi yang disampaikan oleh CV. ALLAM
MEDIKA JAYA, dan oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa telah dilakukan evaluasi terhadap
kelengkapan berkas kualifikasi, ternyata dokumen tersebut memenuhi syarat dan CV. ALLAM
MEDIKA JAYA yang beralamat di Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Mandiraja, Banjarnegara
dinyatakan Lulus kualifikasi dan dapat mengikuti proses pengadaan selanjutnya.
Pokok-pokok penjelasan /anwijzing adalah sebagai berikut :

1. Kepada calon rekanan diberikan penjelasan tentang syarat-syarat umum, syarat-syarat
administrasi dan syarat-syarat teknis pelaksanaan Kegiatan/pekerjaan Pengadaan Makan
Minum Pasien yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
2. Dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa mengacu pada ketentuan Perpres RI Nomor :
54 Tahun 2010 tentang pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/jasa Pemerintah dan
perubahannya Perpres Nomor : 70 Tahun 2012.
3. Kepada calon rekanan untuk segera memasukkan penawaran atas pekerjaan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
REKANAN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

CV. ALLAM MEDIKA JAYA UPT PUSKESMAS MANDIRAJA 1
DWI PRIYATNO CHUSNUL CHOTIMAH, S.P

Pengurus/Penanggung jawab NIP. 19770305 200903 2 005
Lampiran : Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Tanggal : 9 Januari 2014
Kegiatan : Pengadaan Makan Minum Pasien pada kegiatan
Tahun : 2014
Syarat Kualifikasi
NO Nama Perusahaan 2 Hasil Evaluasi
1 3
A B c
1 CV. ALLAM MEDIKA JAYA + + + + + Lulus
Keterangan:
+ Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
1. Surat Pernyataan Minat, Pakta Integritas
s 2. Data Administrasi:
a. Foto copy Surat Ijin Usaha
Perdagangan (SIUP)
b. Foto copy Tanda Daftar Perusahaan
(TDP)
c. Foto copy NPWP CHUSNUL CHOTIMAH, S.P
d. Foto copy Akte Notaris NIP: 19770305 200903 2 005
3. Isian Kualifikasi Perusahaan
DAFTAR HADIR
Hari : Sabtu
Pukul : 10.30 WIB
Keperluan : Penelitian dokumen Prakualifikasi Pengadaan Makan Minum Pasien pada Kegiatan
Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten
Banjarnegara Tahun 2014
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
1 Chusnul Chotimah Pejabat Pengadaan
2 dr. Agung Budianto, M. Pejabat Pembuat

Kes Komitmen
3 Dwi Priyatno Direktur CV. ALLAM

MEDIKA JAYA
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
CHUSNUL CHOTIMAH
NIP. 19770305 200903 2 005
No. NPWP : 02.767.764.0-529.000
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pada Kegiatan Penyediaan BAhan Logistik Kantor
Tahun 2014
NO JENIS PEKERJAAN TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN
1 PEMASUKAN DOKUMEN 9 Januari 2014

PENAWARAN
2 PELAKSANAAN PEKERJAAN 1 Pebruari 2014 31

Desember 2014

DWI PRIYATNO
Direktur
BERITA ACARA PEMASUKAN, PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

SERTA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
Pekerjaan : Pengadaan Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor
UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014
Sumber Dana : APBD Kab. Banjarnegara tahun 2014 SKPD Dinas Kesehatan
Lokasi : UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas, Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa UPT Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara yang dibentuk berdasarkan SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor : 188.4/1160/KES/2014 tanggal 2 Maret
2014, telah mengadakan rapat pembukaan penawaran dan evaluasi serta klarifikasi harga Pengadaan
Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT Puskesmas Mandiraja 1
Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014
dengan hasil sebagai berikut:
I. Hadir dalam rapat :

1. Pejabat Pengadaan : Chusnul Chotimah, S.P
2. Dr. Agung Budianto, M. Kes : Pejabat Pembuat Komitmen
3. Penyedia barang/jasa : Dwi Priyatno
II. Surat Penawaran dari :

Nama Perusahaan : CV. ALLAM MEDIKA JAYA
Alamat : Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Banjarmangu, Banjarnegara
III. Jalannya rapat :

1. Rapat dibuka oleh Pejabat Pengadaan, kemudian dilanjutkan dengan pembukaan dan
penelitian surat penawaran harga
2. Hasil pembukaan surat penawaran harga ini sebagai berikut :
Nama perusahaan : CV. ALLAM MEDIKA JAYA
Alamat : Desa Mandiraja Kulon RT 01/RW 03, Mandiraja,
Banjarnegara
NPWP : 02.767.764.0-529.000
Jumlah harga penawaran : Rp. 170.931.100,-
3. Setelah pembukaan penawaran dilanjutkan dengan evaluasi penawaran. Adapun hal-hal

yang dievaluasi adalah :
a. Evaluasi administrasi
b. Daftar Kuantitas dan Harga (RAB)
c. Spesifikasi Teknis
d. Jadwal Pelaksanaan pekerjaan
IV. Klarifikasi dan Negosiasi
Rekanan Alamat Penawaran Negosiasi

Desa Banjarkulon RT 01/RW Rp 170.931.100,- Rp. 170.793.500,-
CV. ALLAM
01, Mandiraja,
MEDIKA JAYA
Banjarnegara
Harga tersebut sudah termasuk PPN/PPh sesuai ketentuan berlaku

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Disyahkan oleh:
1. Pejabat Pengadaan : Chusnul Chotimah, S.P ..
2. Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Agung Budianto, M. Kes .................
3. Penyedia barang/jasa : Dwi Priyatno ..

Lampiran : Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
Kegiatan : Pengadaan Makan Minum Pasien pada Kegiatan
Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT Puskesmas Mandiraja 1
Tahun : 2014
No Nama Perusahaan Syarat Administrasi Syarat Harga Penawaran Ket.

Teknis (Rp)
1 2 3 4 1 2
1 CV. ALLAM MEDIKA + + + + Rp 170.931.100,- -
JAYA
s
Keterangan: PEJABAT PENGADAAN
+ Memenuhi syarat BARANG/JASA
- Tidak memenuhi syarat
Syarat Administrasi:
1. Surat Penawaran
2. Daftar kuantitas dan Harga
CHUSNUL CHOTIMAH, S.P
Syarat Teknis: NIP: 19770305 200903 2 005
1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
2. Spesifikasi barang/pekerjaan yang
ditawarkan
DAFTAR HADIR
Hari : Sabtu
Pukul : 09.00 WIB
Keperluan : Pembukaan Penawaran, Klarifikasi dan Negosiasi Harga Pengadaan
Makan Minum Pasien pada Kegiatan Penyediaan BAhan Logistik Kantor UPT
Puskesmas Mandiraja 1 Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
1 Chusnul Chotimah, S.P Pejabat Pengadaan
2 dr. Agung Budianto, M. Kes Pejabat Pembuat

Komitmen
3 Dwi Priyatno Direktur CV. ALLAM

MEDIKA JAYA
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
CHUSNUL CHOTIMAH, S.P

NIP. 19770305 200903 2 005
Lampiran : Berita Acara Pemasukan penawaran, Klarifikasi dan Negosiasi Harga
Hari : Sabtu
Kegiatan : Penyediaan Bahan Logistik Kantor
KUANTITAS DAN HARGA
Harga Penawaran Harga Negosiasi

Harga Jumlah Harga Harga Jumlah Harga
No. Nama Barang Jumlah Satuan
Satuan (Rp.) Satuan (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
Bahan Kering
1 Beras 1000 kg Rp 10.900 Rp10.900.000 Rp 10.850 Rp 10.850.000
2 Tepung beras 25 bks Rp 8.000 Rp 200.000 Rp 8.000 Rp 200.000
3 Tepung Terigu 50 kg Rp 8.000 Rp 400.000 Rp 8.000 Rp 400.000
4 Minyak goreng 205 ltr Rp 14.000 Rp 2.870.000 Rp 14.000 Rp 2.870.000
5 Margarin 49 bks Rp 12.000 Rp 588.000 Rp 12.000 Rp 588.000
6 Teh 49 pak Rp 18.500 Rp 906.500 Rp 18.500 Rp 906.500
Susu
245 kaleng Rp 12.500 Rp 3.062.500
7 putih(kaleng) Rp 12.500 Rp 3.062.500
8 Gula pasir 150 kg Rp 11.500 Rp 1.725.000 Rp 11.500 Rp 1.725.000
9 Gula jawa 125 kg Rp 11.000 Rp 1.375.000 Rp 11.000 Rp 1.375.000
10 Lada 100 ons Rp 15.000 Rp 1.500.000 Rp 15.000 Rp 1.500.000
11 Kemiri 70 kg Rp 42.500 Rp 2.975.000 Rp 42.300 Rp 2.961.000
12 Ketumbar 49 ons Rp 3.500 Rp 171.500 Rp 3.500 Rp 171.500
13 Bawang merah 102 kg Rp 17.000 Rp 1.734.000 Rp 17.000 Rp 1.734.000
14 Barang putih 102 kg Rp 17.000 Rp 1.734.000 Rp 17.000 Rp 1.734.000
15 Kecap 48 botol Rp 29.000 Rp 1.392.000 Rp 28.800 Rp 1.382.400
16 Garam 103 bks Rp 1.200 Rp 123.600 Rp 1.200 Rp 123.600
17 Makaroni 49 kg Rp 35.000 Rp 1.715.000 Rp 35.000 Rp 1.715.000
18 Telur ayam 500 kg Rp 17.600 Rp 8.800.000 Rp 17.600 Rp 8.800.000
19 Telur puyuh 390 kg Rp 25.000 Rp 9.750.000 Rp 25.000 Rp 9.750.000
Rp51.922.100 Rp 51.848.500
Bahan Basah
Harga Penawaran Harga Negosiasi
Harga Jumlah Harga Harga Jumlah Harga
No. Nama Barang Jumlah Satuan
Satuan (Rp.) Satuan (Rp.) (Rp.)
(Rp.)
1 Kentang 102 kg Rp 10.300 Rp 1.050.600 Rp 10.300 Rp 1.050.600
2 Daging sapi 181 kg Rp 121.000 Rp21.901.000 Rp 121.000 Rp 21.901.000
3 Sosis 54 bks Rp 31.000 Rp 1.674.000 Rp 30.000 Rp 1.620.000
4 Daging ayam 406 kg Rp 32.000 Rp12.992.000 Rp 32.000 Rp 12.992.000
5 Nugget 148 bks Rp 20.000 Rp 2.960.000 Rp 20.000 Rp 2.960.000
6 Bandeng presto 76 kg Rp 50.000 Rp 3.800.000 Rp 50.000 Rp 3.800.000
7 Tempe 1225 bks Rp 3.000 Rp 3.675.000 Rp 3.000 Rp 3.675.000
8 Tahu 1479 bks Rp 4.900 Rp 7.247.100 Rp 4.900 Rp 7.247.100
9 Tomat 13 kg Rp 6.000 Rp 78.000 Rp 6.000 Rp 78.000
10 Kacang panjang 74 kg Rp 4.900 Rp 362.600 Rp 4.800 Rp 355.200
11 Jagung manis 98 kg Rp 4.900 Rp 480.200 Rp 4.900 Rp 480.200
12 Jagung sayur 50 kg Rp 6.000 Rp 300.000 Rp 6.000 Rp 300.000
13 Labu siam 148 kg Rp 3.000 Rp 444.000 Rp 3.000 Rp 444.000
14 Kembang kol 150 kg Rp 12.000 Rp 1.800.000 Rp 12.000 Rp 1.800.000
15 Wortel 210 kg Rp 7.000 Rp 1.470.000 Rp 7.000 Rp 1.470.000
16 Bayam 100 ikat Rp 1.800 Rp 180.000 Rp 1.800 Rp 180.000
17 Buncis 25 kg Rp 4.000 Rp 100.000 Rp 4.000 Rp 100.000
18 Oyong 150 kg Rp 4.500 Rp 675.000 Rp 4.500 Rp 675.000
19 caisim 300 ikat Rp 1.500 Rp 450.000 Rp 1.500 Rp 450.000
20 selobor 295 ikat Rp 1.500 Rp 442.500 Rp 1.500 Rp 442.500
21 Brokoli 50 kg Rp 14.800 Rp 740.000 Rp 14.800 Rp 740.000
22 Kacang merah 28 kg Rp 24.000 Rp 672.000 Rp 24.000 Rp 672.000
23 Kapri 13 kg Rp 24.000 Rp 312.000 Rp 24.000 Rp 312.000
24 Taoge 26 kg Rp 10.000 Rp 260.000 Rp 10.000 Rp 260.000
25 Daun Katuk 100 ikat Rp 2.000 Rp 200.000 Rp 2.000 Rp 200.000
26 Pisang 7145 bh Rp 1.500 Rp 10.717.500 Rp 1.500 Rp 10.717.500
27 Apel 295 kg Rp 40.000 Rp 11.800.000 Rp 40.000 Rp 11.800.000
28 Pir 295 kg Rp 24.000 Rp 7.080.000 Rp 24.000 Rp 7.080.000
29 Melon 295 kg Rp 14.000 Rp 4.130.000 Rp 14.000 Rp 4.130.000
30 Salam 150 ikat Rp 1.500 Rp 225.000 Rp 1.500 Rp 225.000
31 Laos 50 kg Rp 3.000 Rp 150.000 Rp 3.000 Rp 150.000
32 Serei 150 ikat Rp 2.500 Rp 375.000 Rp 2.500 Rp 375.000
33 Kencur 13 kg Rp 17.500 Rp 227.500 Rp 17.400 Rp 226.200
34 Jahe 13 kg Rp 17.500 Rp 227.500 Rp 17.400 Rp 226.200
35 Daun Bawang 75 kg Rp 4.800 Rp 360.000 Rp 4.800 Rp 360.000
36 Seledri 75 kg Rp 2.500 Rp 187.500 Rp 2.500 Rp 187.500
37 Kunyit 14 kg Rp 7.500 Rp 105.000 Rp 7.500 Rp 105.000
38 Puding lapis 1236 bh Rp 1.500 Rp 1.854.000 Rp 1.500 Rp 1.854.000
39 Nagasari 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000 Rp 2.500 Rp 3.090.000
40 Cake 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000 Rp 2.500 Rp 3.090.000
41 Bolu gulung 1236 bh Rp 1.500 Rp 1.854.000 Rp 1.500 Rp 1.854.000
42 bolu kukus 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000 Rp 2.500 Rp 3.090.000
43 kue lapis 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000 Rp 2.500 Rp 3.090.000
44 Bakpau 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000 Rp 2.500 Rp 3.090.000
Rp119.009.000 Rp 118.945.000
Rp 170.931.100 Rp170.793.500
Jumlah Total
Banjarnegara, 9 Oktober 2014
CV. ALLAM MEDIKA JAYA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengurus/
Dwi Priyatno Chusnul Chotimah, S.P

Pengurus/Penanggung jawab NIP : 19770305 200903 2 005
DINAS KESEHATAN
Jl. Mertadipura No. 1 Telp. (0286) 411478 Banjarnegara 53473
SURAT PENUNJUKKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)
Nomor : 050/ /2014 Banjarnegara, 12 Oktober 2014

Lampiran: -
Kepada Yth.
Pengurus/Penanggung jawab CV. ALLAM MEDIKA JAYA
di Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Banjarmangu, Banjarnegara
Perihal: Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Pengadaan Makan Minum
Pasien pada Kegiatan Penyediaan BAhan Logistik Kantor UPT Puskesmas Mandiraja 1
Kabupaten Banjarnegara Tahun 2014
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor 01/3/13/AMJ. tanggal 9 Januari
2014 tentang penawaran harga dengan nilai penawaran terkoreksi sebesar Rp 170.793.500,- (Seratus
Tujuh puluh juta tujuh ratus sembilan puluh tiga ribu lima ratus rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
untuk menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan
evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan
Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa.
Satuan Kerja UPT Dinkes Puskesmas Mandiraja 1

Pejabat Pembuat Komitmen
Dr. Agung Budianto, M. Kes

Ka. UPT Dinkes Puskesmas Mandiraja 1
NIP: 19700907 200212 1 008
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN

LANGSUNG
PEKERJAAN : NOMOR : 050/Makmin/06/I/2014
PENGADAAN MAKAN MINUM PASIEN TANGGAL : 11 Januari 2014
PADA KEGIATAN PENYEDIAAN BAHAN
LOGISTIK KANTOR
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Empat Belas, dimulai
jam : 09.00 WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di Puskesmas
Mandiraja 1 telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan
tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung pekerjaan Pengadaan Makan Minum

Pasien pada Kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor telah diundang calon
penyedia yaitu :
Alamat : Desa Banjarkulon RT 01/RW 01,
Banjarmangu, Banjarnegara
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi badan usaha maka penyedia
tersebut dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung
tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga )

maka dilakukan pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh
hasil sebagai berikut :
1.
PENAWARAN KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA

ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp. 170.931.100,-

(Seratus Tujuh Puluh juta sembilan ratus tiga
puluh satu ribu seratus rupiah)
Harga Penawaran setelah
Koreksi Aritmatik : Rp. 170.931.100,-
(Seratus Tujuh Puluh juta sembilan ratus tiga
puluh satu ribu seratus rupiah)
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur unsur selengkapnya sebagai berikut :
1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN
1 syarat-syarat substansial yang Memenuhi Syarat
diminta berdasarkan Dokumen
Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu berlakunya surat Memenuhi Syarat
penawaran
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan

evaluasi teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN

1 metode pelaksanaan pekerjaan Memenuhi Syarat
2 Jadwal Waktu pelaksanaan Memenuhi Syarat
pekerjaan
3 Spesifikasi teknis Memenuhi Syarat
4 Personil inti Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran

Harga, yang meliputi :
NO EVALUASI KETERANGAN
1. Total harga penawaran tidak Memenuhi Syarat
melebihi HPS
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat
Hasil evaluasi terlampir
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi
Teknis dan Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai
berikut :
Harga Penawaran : Rp. 170.931.100,-
(Seratus tujuh puluh juta sembilan ratus tiga puluh
satu ribu seratus rupiah)
- Harga Penawaran setelah

Negosiasi : Rp. 170,793.500-
(Seratus tujuh puluh juta tujuh ratus sembilan
puluh tiga ribu lima ratus rupiah)
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan
kepada Pejabat pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung
selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat
Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan UPT Puskesmas Mandiraja 1
Chusnul Chotimah, S.P.

NIP. 19770305 200903 2 005
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Penyediaan BAhan Logistik

Kantor
Dari : Pejabat Pengadaan UPT Puskesmas Mandiraja 1
Sifat : segera.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Berita Acara Proses Pengadaan Langsung
Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor :

050/Makmin/06/I/2014 tanggal 11 Januari 2014 untuk pekerjaan Pengadaan Makan
Minum Pasien pada kegiatan Penyediaan Bahan Logistik Kantor UPT Puskesmas
Mandiraja 1, maka bersama ini kami sampaikan administrasi proses pengadaan
langsung yang telah selesai dilaksanakan terhadap :

Alamat : Desa Banjarkulon RT 01/RW 01, Banjarmangu,
Banjarnegara
NPWP : 02.767.764.0-529.000
Harga Penawaran : Rp. 170.931.100,-
Setelah negosiasi (170.793.500)
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Chusnul Chotimah, S.P

NIP. 19770305 200903 2 005
DINAS KESEHATAN
Jl. Mertadipura No. 1 Telp. (0286) 411478
Banjarnegara 53473
SATUAN KERJA : UPT Puskesmas Mandiraja 1

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK : 050/ /2014
Tanggal 20 Januari 2014
Halaman 1 dari 2
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG :
050/Makmin/02/I/2014 Tanggal 6 Januari 2014
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL

PAKET PEKERJAAN : Pengadaan
PENGADAAN LANGSUNG :
Makan Minum Pasien Pada
004/Makmin/06/I/2014 Tanggal 11 Januari
Kegiatan Penyediaan BAhan
2014
Logistik Kantor
SPK ini mulai berlaku efektifif terhitung sejak
tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK ini.
SUMBER DANA: dibebankan atas DIPA Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Mandiraja 1
Tahun Anggaran 2014 untuk mata anggaran kegiatan Penyediaan Bahan Logistik
Kantor
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 11 (sebelas) bulan
NILAI PEKERJAAN
Uraian Harga satuan Total (Rp.)
No. Kuantitas Satuan Ukuran
Pekerjaan (Rp. )
1 Beras 1000 kg Rp 10.850 Rp 10.850.000
6 Teh 49 pak Rp 18.500 Rp 906.500
9 Gula jawa 125 kg Rp 11.000 Rp 1.375.000
10 Lada 100 ons Rp 15.000 Rp 1.500.000
11 Kemiri 70 kg Rp 42.300 Rp 2.961.000
14 Barang putih 102 kg Rp 17.000 Rp 1.734.000
15 Kecap 48 botol Rp 28.800 Rp 1.382.400
16 Garam 103 bks Rp 1.200 Rp 123.600
17 Makaroni 49 kg Rp 35.000 Rp 1.715.000
Jumlah Rp 51.848.500
1 Kentang 102 kg Rp 10.300 Rp 1.050.600

3 Sosis 54 bks Rp 30.000 Rp 1.620.000
5 Nugget 148 bks Rp 20.000 Rp 2.960.000
7 Tempe 1225 bks Rp 3.000 Rp 3.675.000
8 Tahu 1479 bks Rp 4.900 Rp 7.247.100
9 Tomat 13 kg Rp 6.000 Rp 78.000
13 Labu siam 148 kg Rp 3.000 Rp 444.000
15 Wortel 210 kg Rp 7.000 Rp 1.470.000
16 Bayam 100 ikat Rp 1.800 Rp 180.000
17 Buncis 25 kg Rp 4.000 Rp 100.000
18 Oyong 150 kg Rp 4.500 Rp 675.000
19 caisim 300 ikat Rp 1.500 Rp 450.000
21 Brokoli 50 kg Rp 14.800 Rp 740.000
23 Kapri 13 kg Rp 24.000 Rp 312.000
24 Taoge 26 kg Rp 10.000 Rp 260.000
26 Pisang 7145 bh Rp 1.500 Rp 10.717.500
27 Apel 295 kg Rp 40.000 Rp 11.800.000
28 Pir 295 kg Rp 24.000 Rp 7.080.000
29 Melon 295 kg Rp 14.000 Rp 4.130.000
30 Salam 150 ikat Rp 1.500 Rp 225.000
31 Laos 50 kg Rp 3.000 Rp 150.000
32 Serei 150 ikat Rp 2.500 Rp 375.000
33 Kencur 13 kg Rp 17.400 Rp 226.200
34 Jahe 13 kg Rp 17.400 Rp 226.200
36 Seledri 75 kg Rp 2.500 Rp 187.500
37 Kunyit 14 kg Rp 7.500 Rp 105.000
39 Nagasari 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000
40 Cake 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000
43 kue lapis 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000
44 Bakpau 1236 bh Rp 2.500 Rp 3.090.000
Jumlah Rp 118.945.000
Nilai Total 170.793.500

TERBILANG : Seratus Tujuh Puluh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima
Ratus Rupiah.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan minimal dua bulan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan
Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka Waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia
berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
nilai SPK.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

UPT Puskesmas Mandiraja 1 CV. ALLAM MEDIKA JAYA
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli
Materai untuk proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat
Rp 6000
ini untuk Penyedia maka r K
omitmen maka rekatkan materai
ekatkan materai Rp 6.000,- )] Rp 6.000,- )]
dr. Agung Budianto, M. Kes. Dwi Priyatno
Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 1 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam
jangka Waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan
harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar
harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum
yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK
tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK
pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat
diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian
yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah
terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk
dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan
tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal
pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum
dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan
kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan
kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai
dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta
instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul
dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan
tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian
PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa
Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau
kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan
Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan
adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa
Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan
volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran
hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan
kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPK dapat menugaskan Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-
lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian
penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi
maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi
tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk
diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-
kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus)
dari harga SPK.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)
berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh
PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau
kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan
setelah serah terima Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera

setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk

memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka Waktu yang ditetapkan
dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu
dalam jangka Waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga
yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut
dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia

yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para
pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan
pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai
berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat
diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan Waktu penyelesaian
pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuACikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan Waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuACikan perlunya tambahan Waktu akibat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan Waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan Waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini.
Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK,
dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara
dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan
apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka Waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa
persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
Waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai
bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28
(dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai
dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbuACi melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan pembayaran secara termin, setelah dua
bulan pelaksanaan pekerjaan;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun Waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-
hal yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai
akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia
dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran
prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung
jawab kontraACual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau
akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun
tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

Makmin Mandiraja 1 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makmin Mandiraja 1 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENGADAAN

Pengadaan Makan Minum Pasien

Pejabat Pengadaan pada

UPT Puskesmas Mandiraja 1

Tahun Anggaran: 2014

Nomor : 050/Makmin/02/I/2014 Mandiraja, 6 Januari 2014

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Pejabat Pengadaan pada UPT Puskesmas Mandiraja 1

Chusnul Chotimah, S.P.

1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia

B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

b. Surat Kuasa dari Direktur utama/ pimpinan

6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

7. Penyampaian Dokumen Penyedia menyampaikan langsung Dokumen

E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

8. Pembukaan Penawaran 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan

8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan

9. Evaluasi Penawaran 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda

9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi

9.3 Evaluasi Administrasi :

9.4 Evaluasi Teknis :

9.5 Evaluasi Harga

9.6 Evaluasi Kualifikasi

10. Klarifikasi dan 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan

10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;

10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil

10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai

11. Pembuatan Berita 11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil

11.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:

32.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep

32.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai

32.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK

LEMBAR DATA PENGADAAN

A. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan

B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber

C. MASA BERLAKUNYA Masa berlaku suat penawaran:

D. DOKUMEN PENAWARAN Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan

E. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha bidang penjualan

SPESIFIKASI DAN KUANTITAS

A. BAHAN MAKANAN KERING

7 Susu putih Kental manis, kemasan kaleng berat 368 gr/kaleng

9 Gula Jawa Kering, bersih, warna coklat, murni

10 Lada Kering, bersih, padat, tak berulat

Kering, bersih, terkupas, utuh, padat tak berulat tak

12 Ketumbar Kering, bersih, padat, tak berulat

16 Garam Kering, bersih, murni, 250 gr / pak, kadar iodium 40 ppm

17 Makaroni Kering, tidak apek, utuh, kemasan1 Kg /bks

18 Telur ayam Segar, kulit mulus / utuh,15 btr/kg

19 Telur puyuh Segar, kulit mulus/utuh, tidak busuk, 85 butir/Kg

NO JENIS BAHAN SPESIFIKASI BARANG

10 Kacang panjang Segar, muda, bersih tak berulat

12 Jagung sayur Segar, muda, bersih tak berulat

13 Labu siam Segar, muda, bersih tak berulat

14 Kembang kol Segar, muda, bersih tak berulat

15 Wortel Segar, muda, bersih tak berulat

20 Selobor Segar, muda, bersih tak berulat

22 Kacang merah Segar, padat, bersih, tidak berbatu, tidak berulat.

Nomor : _, _____ 20_