Persiapan Tabug Clot Activator

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD DR. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581, Fax.(0252) 5283582
Website : https://www.rsud-ajdidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311
Nomor : Kepada:
Perihal : Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa (UKPBJ)
RSUD dr. Adjidarmo
di –
Tempat
Sehubungan dengan rencana kami untuk melakukan pengadaan barang pada RSUD dr.
Adjidarmo Kabupaten Lebak, dengan ini kami mengajukan permohonan pengadaan Tabung
Clot Activator dan Natrium citrat untuk Mendukung kegiatan Pelayanan.
Adapun rincian kebutuhan Belanja barang yang kami ajukan adalah sebagai berikut :
1. RSUD dr. Adjidarmo

a. Kode RUP :
a. Nama Pekerjaan :
a. Nilai Pagu : Rp.
a. Nilai HPS : Rp.
2. Spesifikasi :
3. Jangka waktu Pelaksanaan : Selama 3 Bulan
4. Lokasi : RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak,
Jl. Iko JatmikoNo.1 Rangkasbitung – Banten
Oleh karena itu, kami memohon agar permohonan pengadaan Tabung Clot
Activator dan Natrium citrat ini dapat diproses dengan segera dan dapat dilaksanakan oleh
Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak. Kami siap
memberikan informasi dan dokumen yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan
pengadaan ini Demikian permohonan ini kami sampaikan. Terima kasih atas perhatian dan
kerjasamanya.
Rangkasbitung, 28 November 2023
Wakil Direktur Pelayanan RSUD dr.

Adjidarmo
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
dr, Nancy Cahya Hadmawati, M.KKKK

NIP : …………………………
DINAS KESEHATAN
DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Nomor: …….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nanik Suharwati
Selaku : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Kegiatan belanja bahan-
bahan laboratorium
Pada hari ini Senin tanggal 29 bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat menetapkan
Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) sebagai berikut:
1. Nama Paket : Belanja bahan-bahan laboratorium

2. Kode RUP : ……..
Spesifikasi Teknis, Pagu Anggaran, dan Rancangan Kontrak sebagai berikut:

Harga
Spesifikasi Satuan Pagu
No. Spesifikasi Teknis
Jumlah termasuk Anggaran
Pajak
1 a. Spesifikasi Mutu/Kualitas:
Spesifikasi Komposisi :
Pengadaan tabung 270 Box 148000
1. Clot Activator 3 ml 30 Box 154000
2. Natrium Citrat 1.8 ml
Spesifikasi Waktu:
Pelaksanaan pekerjaan mulai tanggal 01 februari 2024 sampai Juni 2024
Spesifikasi Layanan:
Gratis Ongkir dan pengiriman langsung ke laboratorium RSUD dr. Adjidarmo
 Prioritas TKDN, PPK/PP memilih dengan urutan/prioritas:

1. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN paling sedikit 25%;
2. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN kurang dari 25%;
3. produk dengan label PDN namun belum mempunyai nilai TKDN;
4. Produk impor;
5. Menggunakan metode lain selain E-purchasing Katalog.
Tabung Clot Activator dan Natrium citrate menggunakan Merk Qtube karena Nilai TKDN sebesar
DINAS KESEHATAN
64.86%
 Jika terdapat penyebutan merek barang/jasa, ditetapkan justifikasi teknis yang menjelaskan
alasan, pertimbangan, bukti/fakta terhadap kebutuhan atas suatu merek tertentu. Justifikasi teknis
sebagai berikut:
a. Sesuai dengan hasil perencanaan pengadaan yang dituangkan pada DPA-SKPD.
a. Mempertimbangkan nilai TKDN.
 Referensi harga yang berfungsi sebagai referensi untuk melakukan Negosiasi Harga
sebagaimana terlampir.
 Rancangan kontrak ditetapkan menggunakan Surat Pesanan sebagaimana terlampir atau jika
tidak ada maka menggunakan Surat Pesanan sesuai yang tertuang di aplikasi E-purchasing.
Justifikasi Teknis
4 Peninjauan produk 1. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Spesifikasi Teknis : ………………………
Nilai TKDN : ………………………
Tangkapan layar:
Link E-katalog
https://e-katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/59673505?
type=general
2. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
3. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Tangkapan layar:
DINAS KESEHATAN
(atau terlampir)
5 Pilihan produk Pilihan produk : ………

Pertimbangan keunggulan / kelebihan / kekurangan:
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Link E-katalog :
6 Pemenuhan Produksi Dalam Memenuhi / Tidak Memenuhi

Negeri (Pilih)
Nilai TKDN : …………………………………
7 Prioritas Penggunaan Produk Memenuhi / Tidak Memenuhi

dari Penyedia dengan (Pilih)
Kualifikasi Usaha Kecil serta
Koperasi
8 Referensi Harga 1. Penyedia: …………………………………

Produk: …………………………………
Dalam / Luar Katalog (Pilih)
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
2. Penyedia: …………………………………
Produk: …………………………………
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
DINAS KESEHATAN
(atau terlampir)
3. Penyedia: …………………………………
Produk: …………………………………
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
9 Informasi Layanan Teknis Informasi Layanan Teknis Pendukung yang diperlukan untuk
Pendukung yang diperlukan negosiasi:
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Berdasarkan hasil tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti adalah
sebagai berikut :
1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.

2. Proses pemesanan dilakukan oleh PPK/Pejabat Pengadaan.
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….
Demikian Dokumen Persiapan Pengadaan ini dibuat untuk digunakan sebagai dasar
pelaksanaan pengadaan. Pelaksanaan pengadaan berdasarkan prioritas penggunaan
produk dalam negeri dan prioritas penggunaan produk dari penyedia dengan kualifikasi
usaha kecil serta koperasi.
Menetapkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak
_______________________________
NIP : …………………………
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN E-KATALOG
DINAS KESEHATAN

Persiapan Tabug Clot Activator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persiapan Tabug Clot Activator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

1. RSUD dr. Adjidarmo

Rangkasbitung, 28 November 2023

Wakil Direktur Pelayanan RSUD dr.

dr, Nancy Cahya Hadmawati, M.KKKK

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Paket : Belanja bahan-bahan laboratorium

Spesifikasi Teknis, Pagu Anggaran, dan Rancangan Kontrak sebagai berikut:

 Prioritas TKDN, PPK/PP memilih dengan urutan/prioritas:

5 Pilihan produk Pilihan produk : ………

6 Pemenuhan Produksi Dalam Memenuhi / Tidak Memenuhi

7 Prioritas Penggunaan Produk Memenuhi / Tidak Memenuhi

8 Referensi Harga 1. Penyedia: …………………………………

1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.

Anda mungkin juga menyukai