Permohonan E-Katalog PP Dibawah 200

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD DR. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmiko No. 1 Telp. (0252) 5283580-5083581, Fax.(0252) 5283582
Website : https://www.rsud-ajdidarmo.id Rangkasbitung – Lebak, Banten 42311
Nomor : Kepada:
Perihal : Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa (UKPBJ)
RSUD dr. Adjidarmo
di –
Tempat
Sehubungan dengan rencana kami untuk melakukan pengadaan ………………….. pada

RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak, dengan ini kami mengajukan permohonan
pengadaan ……………………… untuk Mendukung kegiatan Pelayanan.
Adapun rincian kebutuhan Belanja …………………… yang kami ajukan adalah sebagai
berikut :
1. RSUD dr. Adjidarmo

a. Kode RUP :
a. Nama Pekerjaan :
a. Nilai Pagu : Rp.
a. Nilai HPS : Rp.
2. Spesifikasi :
3. Jangka waktu Pelaksanaan : Selama ................ Hari/Bulan/Tahun
4. Lokasi : RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak,
Jl. Iko JatmikoNo.1 Rangkasbitung – Banten
Oleh karena itu, kami memohon agar permohonan pengadaan ………………

ini dapat diproses dengan segera dan dapat dilaksanakan oleh Unit Kerja Pengadaan
Barang/Jasa RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak. Kami siap memberikan informasi
dan dokumen yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan pengadaan ini Demikian
permohonan ini kami sampaikan. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Rangkasbitung, 28 November 2023
Wakil Direktur Pelayanan RSUD dr.

Adjidarmo
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen
dr, Nancy Cahya Hadmawati, M.KKKK

NIP : …………………………
DINAS KESEHATAN
DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Nomor: …….
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …….
Selaku : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Kegiatan ……..
Pada hari ini ……….. tanggal ……………… bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat menetapkan Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) sebagai berikut:
1. Nama Paket : ……..

2. Kode RUP : ……..
Spesifikasi Teknis, Pagu Anggaran, dan Rancangan Kontrak sebagai berikut:

Spesifikasi Harga Satuan Pagu
No. Spesifikasi Teknis
Jumlah termasuk Pajak Anggaran
1 a. Spesifikasi
Mutu/Kualitas:
Spesifikasi Waktu:
Spesifikasi Layanan:
 Prioritas TKDN, PPK/PP memilih dengan urutan/prioritas:

1. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN paling sedikit 25%;
2. Produk dalam negeri dengan nilai TKDN kurang dari 25%;
3. produk dengan label PDN namun belum mempunyai nilai TKDN;
4. Produk impor;
5. Menggunakan metode lain selain E-purchasing Katalog.
 Berdasarkan urutan/prioritas diatas, barang/jasa yang ditetapkan memiliki nilai

TKDN 0%, dengan alasan: ……. (contoh: pada Katalog tidak terdapat PDN dengan
DINAS KESEHATAN
nilai TKDN tetapi berdasarkan pernyataan Penyedia di Katalog menyatakan sebagai

PDN sesuai dokumentasi sebagaimana terlampir).
 Jika terdapat penyebutan merek barang/jasa, ditetapkan justifikasi teknis yang
menjelaskan alasan, pertimbangan, bukti/fakta terhadap kebutuhan atas suatu merek
tertentu. Justifikasi teknis sebagai berikut:
a. Sesuai dengan hasil perencanaan pengadaan yang dituangkan pada DPA-SKPD.
a. Mempertimbangkan nilai TKDN.
a. …….
 Referensi harga yang berfungsi sebagai referensi untuk melakukan Negosiasi

Harga sebagaimana terlampir.
 Rancangan kontrak ditetapkan menggunakan Surat Pesanan sebagaimana

terlampir atau jika tidak ada maka menggunakan Surat Pesanan sesuai yang tertuang
di aplikasi E-purchasing.
Justifikasi Teknis
4 Peninjauan produk 1. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Spesifikasi Teknis : ………………………
Nilai TKDN : ………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
2. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
3. Penyedia : ………………………
Produk : ………………………
Tangkapan layar:
DINAS KESEHATAN
(atau terlampir)
5 Pilihan produk Pilihan produk : ………

Pertimbangan keunggulan / kelebihan /
kekurangan:
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Link E-katalog :
6 Pemenuhan Produksi Dalam Negeri Memenuhi / Tidak Memenuhi

(Pilih)
Nilai TKDN : …………………………………
7 Prioritas Penggunaan Produk dari Memenuhi / Tidak Memenuhi

Penyedia dengan Kualifikasi Usaha (Pilih)
Kecil serta Koperasi
8 Referensi Harga 1. Penyedia:

…………………………………
Produk:
…………………………………
Dalam / Luar Katalog (Pilih)
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
2. Penyedia:
…………………………………
Produk:
…………………………………
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
DINAS KESEHATAN
(atau terlampir)
3. Penyedia:
…………………………………
Produk:
…………………………………
Harga: …………………………………
Tangkapan layar:
(atau terlampir)
9 Informasi Layanan Teknis Informasi Layanan Teknis Pendukung yang

Pendukung yang diperlukan diperlukan untuk negosiasi:
1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Berdasarkan hasil tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti adalah
sebagai berikut :
1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.

2. Proses pemesanan dilakukan oleh PPK/Pejabat Pengadaan.
3. …………………………………………….
4. …………………………………………….
Demikian Dokumen Persiapan Pengadaan ini dibuat untuk digunakan sebagai dasar
pelaksanaan pengadaan. Pelaksanaan pengadaan berdasarkan prioritas penggunaan
produk dalam negeri dan prioritas penggunaan produk dari penyedia dengan kualifikasi
usaha kecil serta koperasi.
Menetapkan,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
RSUD dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak
DINAS KESEHATAN
_______________________________
NIP : …………………………
LAMPIRAN E-KATALOG
DINAS KESEHATAN

Permohonan E-Katalog PP Dibawah 200

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan E-Katalog PP Dibawah 200

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

Sehubungan dengan rencana kami untuk melakukan pengadaan ………………….. pada

1. RSUD dr. Adjidarmo

Oleh karena itu, kami memohon agar permohonan pengadaan ………………

Rangkasbitung, 28 November 2023

Wakil Direktur Pelayanan RSUD dr.

dr, Nancy Cahya Hadmawati, M.KKKK

DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Paket : ……..

Spesifikasi Teknis, Pagu Anggaran, dan Rancangan Kontrak sebagai berikut:

 Prioritas TKDN, PPK/PP memilih dengan urutan/prioritas:

 Berdasarkan urutan/prioritas diatas, barang/jasa yang ditetapkan memiliki nilai

nilai TKDN tetapi berdasarkan pernyataan Penyedia di Katalog menyatakan sebagai

 Referensi harga yang berfungsi sebagai referensi untuk melakukan Negosiasi

 Rancangan kontrak ditetapkan menggunakan Surat Pesanan sebagaimana

5 Pilihan produk Pilihan produk : ………

6 Pemenuhan Produksi Dalam Negeri Memenuhi / Tidak Memenuhi

7 Prioritas Penggunaan Produk dari Memenuhi / Tidak Memenuhi

8 Referensi Harga 1. Penyedia:

9 Informasi Layanan Teknis Informasi Layanan Teknis Pendukung yang

1. PPK melanjutkan proses pemilihan berdasarkan pencatatan tersebuat di atas.

Anda mungkin juga menyukai