PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD KHUSUS RSUD KESEHATAN KERJA
Jl.Raya Rancaekek KM 27 No. 612 Nanjungmekar Rancaekek Kab. Bandung
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7798778
Laman : http://rsudkk.jabarprov.go.id, Email : rskk@jabarprov.go.id
BANDUNG - 40394

Formulir 1 – User

Identifikasi Kebutuhan Barang Provinsi Jawa Barat

Nomor : ………………………………………..

Perangkat Dinas : DINAS KESEHATAN

Unit Organisasi : UPTD Khusus RSUD Kesehatan Kerja
Instalasi : .............................................................
Jenis kebutuhan : Barang

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

Identifikasi kebutuhan barang:
1 Nama/jenis barang yang dibutuhkan …………………………………
2 Fungsi/kegunaan barang ………………………………… Masing masing barang sesuai
3 Ukuran/kapasitas ………………………………… dengan macam/jenis barang,
4 Spesifikasi barang ………………………………… fungsi, spesifikasi,dsb
5 Jumlah barang yang diperlukan ……………… bh/unit/set/..........
Kapan barang harus didatangkan/sudah
6 …………………………………
ada di lokasi?
7 Siapa pengguna/pengelola barang? …………………………………
Apakah barang tersebut mudah didapat
8 di pasaran di Indonesia dengan jumlah …………………………………
cukup untuk memenuhi kebutuhan?
Apakah barang tersebut merupakan
9 produksi Dalam Negeri atau barang …………………………………
Import?
Apakah ada bagian/komponen barang
yang harus di impor dan berapa persen Tingkat Komponen Dalam
10 …………………………………
(%) bagian/komponen barang yang Negeri (TKDN)
harus didatangkan dari Luar Negeri?
Apakah cukup tersedia jumlah produsen
barang dan/ atau jumlah Penyedia
11 barang yang dinilai mampu dan …………………………………
memenuhi syarat untuk melaksanakan
pengadaan barang?
Persyaratan lain yang diperlukan: apabila diperlukan
12 Cara pengangkutan barang …………………………………
13 Cara penimbunan/penyimpanan barang …………………………………
Cara penggunaan/
14 …………………………………
pemasangan/pengoperasian
Pelatihan untuk
15 …………………………………
pengoperasian/pemeliharaan barang

Mengetahui Bandung, ....... Desember 2020

Kepala Seksi/Subbagian
............................. Kepala Instalasi .......................................

_________________________ __________________________
NIP. 0000000000000000000 NIP. 0000000000000000000

Catatan :
Lampirkan 3 brosur barang sebagai pertimbangan
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD KHUSUS RSUD KESEHATAN KERJA
Jl.Raya Rancaekek KM 27 No. 612 Nanjungmekar Rancaekek Kab. Bandung
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7798778
Laman : http://rsudkk.jabarprov.go.id, Email : rskk@jabarprov.go.id
BANDUNG - 40394

Formulir 2 – PPTK

Identifikasi Kebutuhan Barang Provinsi Jawa Barat

Nomor : ………………………………………..

Perangkat Dinas : DINAS KESEHATAN

Unit Organisasi : UPTD Khusus RSUD Kesehatan Kerja
Kegiatan : .....................................
Sub kegiatan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Jenis kebutuhan : Barang

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan barang berdasarkan kegiatan Renja Unit Organisasi
1 Nama/jenis barang yang dibutuhkan …………………………………
2 Fungsi/kegunaan barang …………………………………
Masing masing barang sesuai
3 Ukuran/kapasitas …………………………………
dengan macam/jenis barang,
4 Spesifikasi barang …………………………………
fungsi, spesifikasi,dsb
5 Jumlah barang yang diperlukan ……………… bh/unit/set/..........
Kapan barang harus didatangkan/sudah
6 …………………………………
ada di lokasi?
7 Siapa pengguna/pengelola barang? …………………………………
Apakah barang tersebut mudah didapat
8 di pasaran di Indonesia dengan jumlah …………………………………
cukup untuk memenuhi kebutuhan?
Apakah barang tersebut merupakan
9 produksi Dalam Negeri atau barang …………………………………
Import?
Apakah ada bagian/komponen barang
yang harus di impor dan berapa persen
10 ………………………………… Tingkat Komponen Dalam
(%) bagian/komponen barang yang
Negeri (TKDN)
harus didatangkan dari Luar Negeri?
Apakah cukup tersedia jumlah produsen
barang dan/ atau jumlah Penyedia
11 barang yang dinilai mampu dan …………………………………
memenuhi syarat untuk melaksanakan
pengadaan barang?
Dalam hal barang yang dibutuhkan bertujuan untuk menunjang tugas
dan fungsi organisasi/unit kerja
Besaran organisasi yang dinilai dari
12 ………………………orang
jumlah pegawai dalam unit organisasi
Beban tanggung jawab dalam
13 melaksanakan tugas dan fungsi …………………………………
organisasi/unit kerja
Persyaratan lain yang diperlukan: apabila diperlukan
14 Cara pengangkutan barang …………………………………

15 Cara penimbunan/penyimpanan barang …………………………………

Cara penggunaan/
16 …………………………………
pemasangan/pengoperasian
Pelatihan untuk
17 …………………………………
pengoperasian/pemeliharaan barang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD KHUSUS RSUD KESEHATAN KERJA
Jl.Raya Rancaekek KM 27 No. 612 Nanjungmekar Rancaekek Kab. Bandung
Telp. (022) 7798778 Fax (022) 7798778
Laman : http://rsudkk.jabarprov.go.id, Email : rskk@jabarprov.go.id
BANDUNG - 40394

II. Identifikasi terhadap barang yang tersedia/yang telah dimiliki

Nama/jenis barang yang sesuai Sesuai menurut: jenis, spesifikasi

1 dengan kebutuhan …………………………………
barang, ukuran/ kapasitas,dll

Sesuai jenis barang yang

2 Jumlah barang yang tersedia ……………… bh/unit/set/..........
dibutuhkan
Layak untuk difungsikan/
3 Kondisi/kelayakan barang …………………………………
digunakan/dimanfaatkan
Status penggunaan/pemanfaatan Idle atau masih
4 …………………………………
barang difungsikan/digunakan

5 Siapa pengguna/pengelola barang …………………………………

6 Lokasi/keberadaan barang …………………………………

Riwayat pengadaan barang:

Kapan barang
7 …………………………………
diadakan/diserahterimakan?
Pejabat Pengadaan / Pokja
8 Siapa yang mengadakan? …………………………………
Pengadaan
9 Cara pengadaan barang? …………………………………
10 Total biaya pengadaan barang? …………………………………
11 Sumber dana untuk pengadaan barang? …………………………………

Mengetahui Bandung, ....... Desember 2020

Kepala Seksi/Subbagian
Kuasa Pengguna Anggaran .......................................

dr. Rd. VINI ADIANI DEWI __________________________

NIP. 197501162002122002 NIP. 0000000000000000000