PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

RSUD DR. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Jl. Iko Jatmiko No. 01 Rangkasbitung
No. RM

Nama :
Tgl Lahir :
LEMBAR PENGKAJIAN OPERASI
Alamat :
Jenis Kelamin :
Jenis Operasi  Elektif  Cyto
Tanggal & Jam : Riwayat :

Data Penunjang Laboratorum

Diagnosis Pra Operasi
Rencana Operasi
Berikut tanda gambar dengan penandaan okasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien dengan tanda (v)

Prosedur : Tanggal Prosedur

Kebutuhan Darah : Jenis : Jumlah :

Kiri Kanan Kiri Kanan

Kanan Kiri
Kanan Kiri Kiri Kanan
Kiri
Kanan

Kanan Kiri Kiri Kiri Kanan

Kiri Kanan Kanan Kiri

Posisi pasien dalam operasi :

Diskripsi singkat apabila tidak dilakukan pada tubuh pasien :

Dokter Operator