PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA No. Dokumen : FA. 7.1.1.

-01
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH Edisi ke 2
UNIT PENGELOLA PENILAIAN KESESUAIAN Revisi ke 1
Tgl. Terbit : 12 Mei 2022
BAHAN DAN BARANG TEKNIK Halaman : 1 dari 1
Jl. Letjen. Suprapto Kav.3 – Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Telp. (021) 4209179 / Fax. (021) 42881790 Email: bahanbarangteknik@jakarta.go.id
JAKARTA
Kodepos 10510
FORMULIR PENDAFTARAN PENGUJIAN
Nomor :

Tanggal : 2 September 2022

I. KETERANGAN UMUM PEMOHON
Nama Perusahaan/Pribadi : ......................................................................................................................................................
NPWP/KTP : PT. KARYA CIPTA METALINDO PERKASA
……..............................................................................................................................................
Alamat : 90.915.048.4-454.000
……..............................................................................................................................................
: Jl. Raya Serang Km.27 Kel. Leuwi Limus, Kec. Cikande, Ka. Serang
……..............................................................................................................................................
Kontak Person : Banten
……...............................................................................................................................................
No Handphone/Email : Sahat Sihotang
………..........................................................................................................................................
0878-2397-8428
II. KETERANGAN BAHAN PENGUJIAN
Estimasi
No. Nama Bahan Jumlah Metode Uji Waktu Keterangan

1 Profil Rangka Baja Ringan 8 SNI 8399:2017 Terlampir

III. TUJUAN PENGUJIAN:  SPPT SNI  LAINNYA

Keterangan : v
IV. PENGAMBILAN HASIL UJI:
□ DIAMBIL  DIKIRIM KE……………………………………………………………….…….
ke alamat pabrik
V. PERSYARATAN ADMINISTRASI:
1. Surat Permohonan:  Ada  Tidak ada
2. Fotocopy NPWP/KTP: vAda  Tidak ada
v
VI. WITNESS PENGUJIAN*: Ya Tidak
Tanggal Witness :
Apabila kami berhalangan hadir* pada jadwal penyaksian pengujian (witness) yang telah ditentukan, kami bersedia memilih
□ Opsi 1 : Dijadwalkan ulang untuk penyaksian pengujian mengikuti antrian dan tanggal yang tersedia berikutnya.
□ Opsi 2 : Dilakukan pengujian dengan tidak disaksikan (non witness).

VII. KAJI ULANG PERMINTAAN TENDER DAN KONTRAK

Tanggal:

Isi Kaji Ulang Permintaan/Kesepakatan:

Kesanggupan Laboratorium melaksanakan pengujian sesuai permintaan

□ Sanggup
□ Tidak

Sanggup

Keterangan:
Tanda Tangan Tanda Tangan
Pemohon, Bagian Administrasi,

Sahat Sihotang
Note :
*Pelanggan witness diharapkan hadir 30 menit sebelum pelaksanaan, keterlambatan lebih dari 30 menit maka
proses witness akan dilanjutkan sesuai opsi yang dipilih.
**Sampel bukti pengujian yang akan diambil maksimal 3 hari setelah pengujian.