PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA No. Dokumen : FA. 7.1.1.

-01
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI,USAHA KECIL DAN MENENGAH Edisi ke :9
Revisi ke : 1
UNIT INDUSTRI BAHAN DAN BARANG TEKNIK Tgl. Terbit : 28-02-2020
Jl. Letjen. Suprapto Kav.3 – Cempaka Putih, Jakarta Pusat Halaman : 1 dari 1
Telp. (021)4209179 / Fax. (021)42881790
JAKARTA
Kodepos 10510

FORMULIR PENDAFTARAN PENGUJIAN

Nomor :

Tanggal :

I. KETERANGAN UMUM PEMOHON

Nama Perusahaan/Pribadi : ......................................................................................................................................................
NPWP/KTP : ……..............................................................................................................................................
Alamat : ……..............................................................................................................................................
: ……..............................................................................................................................................
Kontak Person : ……...............................................................................................................................................
No Handphone/Email : ………..........................................................................................................................................

II. KETERANGAN BAHAN PENGUJIAN

Estimasi
No. Nama Bahan Jumlah Metode Uji Keterangan
Waktu

III. TUJUAN PENGUJIAN:  SPPT SNI  LAINNYA

Keterangan :

IV. PENGAMBILAN HASIL UJI:

 DIAMBIL  DIKIRIM KE……………………………………………………………….…….

V. PERSYARATAN ADMINISTRASI:
1. Surat Permohonan:  Ada  Tidak ada
2. Fotocopy NPWP/KTP:  Ada  Tidak ada

VI. WITNESS PENGUJIAN*: Ya Tidak

Tanggal Witness :

VII. KAJI ULANG PERMINTAAN TENDER DAN KONTRAK

Tanggal:

Isi Kaji Ulang Permintaan/Kesepakatan:

Kesanggupan Laboratorium melaksanakan pengujian sesuai permintaan

 Sanggup
 Tidak Sanggup

Keterangan:

Tanda Tangan Tanda Tangan

Pemohon, Bagian Administrasi,

*Note : Pelanggan witness diharapkan hadir 30 menit sebelum pelaksanaan, keterlambatan lebih dari 30 menit maka
proses witness akan dibatalkan, sampel bukti pengujian yang akan diambil maksimal 3 hari setelah pengujian.