PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

ALAT PEMADAM API RINGAN

Nomor :

(UNDANG – UNDANG NO. 1 TAHUN 1970 TENTANG KESELAMATAN KERJA

Jo. PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA RI NO : 12/MEN/2015
Jo. PERMEN NO. 33/MEN/2015 Jo. KEPDIRJEND NO. 47 DAN
48/PPK&K3/VIII/2015, SNI – PUIL, IEC, IEEE)

UNTUK
RIKSA UJI K3 PENANGGULANGAN KEBAKARAN
ALAT PEMADAM API RINGAN

PEMILIK : PT. REKSO NASIONAL FOOD

(McDonald’s A. Yani Banjarmasin)
ALAMAT : JL. A. YANI KM. 2,5, KEL. SUNGAI BARU,
BANJARMASIN TENGAH
LOKASI : KOTA BANJARMASIN
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

PERINGATAN
Pemeriksaan dan Pengujian ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan / pabrik atau
tempat kerja dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang
berkewajiban dari Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Prov. Kalimantan Selatan Harus di
tunjukkan atau diserahkan padanya supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PERINGATAN
1. Ikatan dengan segel dari akte ini harus selalu dalam keadaan utuh serta isinya harus cocok dengan yang
tercantum dalam daftar ini

2. Bila oleh pemegang hasil pemeriksaan dan pengujian ini didapatkan kerusakan-kerusakan,
penyimpangan-penyimpangan yang tersebut dalam point I diatas, maka ia harus segera melaporkan
halnya dengan melampirkan kepada Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Propinsi Kalimantan
Selatan dimana pesawat tersebut dipakai

3. Selain dari Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis dibidangnya atau Keselamatan Kerja, tidak
dibenarkan mengadakan penulisan-penulisan /penambahan-penambahan /perubahan-perubahan dalam
akte ini

NO.
NAMA LEMBARAN LEMBARAN TANDA SYAH DARI
URUT

1 Catatan

2 Bentuk I dalam lampiran

3 Sertifikat Bahan Ada/Tidak ada

4 Gambar Konstruksi Ada/Tidak ada

5 Manual Book Ada/Tidak ada

 CATATAN

PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN K3 PERTAMA

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. REKSO NASIONAL FOOD
(McDonald’s A. Yani Banjarmasin)
Jl. A. Yani KM 2,5, Kel. Sungai Baru, Banjarmasin Tengah, Kalimantan Selatan
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

DAFTAR ISI

1. PERINGATAN…………………………………………………………………………………..
2. CATATAN………………………………………………………………………………………..
3. SERTIFIKAT HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (RIKSA UJI) ................
4. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ALAT PEMADAM API

RINGAN (APAR) ..............................................................................................

- DATA UMUM ............................................................................................

- DATA TEKNIS ...........................................................................................

5. PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (CHECK LIST) .............................................

6. ANALISA DAN KONSTRUKSI BANGUNAN........................................................

7. REKOMENDASI (RIKSA UJI) ...........................................................................

8. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (RIKSA UJI) .........................................

9. PHOTOGRAPH RIKSA UJI ..............................................................................

10. LAMPIRAN DOKUMEN & SERTIFIKAT ............................................................

PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

SERTIFIKAT HASIL
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
 RESULT OF INSPECTION
THIS IS TO RESULT OF INSPECTION THAT, based on the request of PT. Rekso Nasional Food,
PT. Bumi Teknik Selaras Makassar City Office has been inspected for 4 (Four) units Portable Fire
Extenguisher, with result as follows:
Testing Certificate Number : RUP-APAR/003/I/2024
Owner : PT. Rekso Nasional Food
User : McDonald’s A. Yani Banjarmasin
Equipment : Portable Fire Extenguisher
Item No. : 01 - 04
Merk / Type : APPRON/ AP-60 (Dry Chemical Powder 6 kg)
Solingen / KC.06 (Clean Agent 6 Liter)
Type of Inspection : Periodical 12 Months
Date of Inspection : January 12th, 2024
Location of Inspection : Jl. A. Yani KM. 2,5, Kel. Sungai Baru, Banjarmasin Tengah,
Banjarmasin City, South Kalimantan
Inspection Item : 1. Visual Inspection
2. Dimension Check
3. Fire Extenguisher Testing
Referens Test :
- Law No. 1 Of 1970 Concerning Work Safety
- Decree of the Minister of the Republic Of Indonesia No. KEP.186/MEN/1997
- Instructions of the Minister of the Republic Of Indonesian No. Per 04/MEN/1980
- SNI 03-1756-1989 Fire Extinguisher
The inspection result is stated below:
Suggestion : - Record of maintenance, modification and alteration should be attached
on this document.
- Periodical inspection of the Fire Extenguisher should be conducted in interval 12
(twelve) months.
Conclusion : Based on inspection result, the equipment above found in order and can be
operated accordingly.
Expired Date : January 12th, 2025
Place of issued : Banjarmasin City, South Kalimantan
Date: January 26th, 2024
Director

Ali Hafid
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN

PENGUJIAN ALAT PEMADAM
API RINGAN
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

LAPORAN PEMERIKSAAN & PENGUJIAN

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
No. RUP-APAR/003/I/2024

DATA UMUM
1. Nama Gedung/Bangunan : McDonald’s A. Yani Banjarmasin
2. Alamat : Jl. A. Yani Km. 2,5, Kel. Sungai Baru,
Banjarmasin Tengah, Kalimantan Selatan
3. Penggunaan Bangunan : Restoran & Cafe
4. Pemilik : PT. Rekso Nasional Food
5. Pengelola : Manajement PT. Rekso Nasional Food
(McDonald’s A. Yani Banjarmasin)
6. Nama Pengurus : Sandi Darma (Restaurant General Manager)

DATA BANGUNAN
1. Luas Lahan : ± 1963 m²
2. Luas Bangunan : ± 411 m²
3. Konstruksi Bangunan
- Struktur Utama : Beton Pancang / Beton Bertulang
- Struktur Lantai : Plat Beton, Keramik
- Dinding Luar : Batu Bata Plester
- Dinding Dalam (Penyekat) : Batu Bata Plester dan Praktisi
- Rangka Plapond : Kayu dan Baja Ringan
- Penutup Plapond : Hollow, Gypsum, Kalsi Board
- Rangka Atap : Baja Ringan dan Plat Beton
- Penutup Atap : Zincalumn Klip Lok & Beton
4. Tinggi Bangunan : ± 10 Meter
5. Jumlah Lantai : 2 Lantai
6. Jumlah Luas Lantai : ± 822 m2
7. Dibangun Tahun : 2019
8. Perlengkapan Proteksi Kebakaran
8.1 (√ ) Alat Pemadam Api Ringan
8.2 ( - ) Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik
8.3 ( - ) Instalasi Hydrant
8.4 ( - ) Instalasi Sprinkler
8.5 ( - ) Instalasi Khusus
8.6 (√ ) SaranaEvakuasi
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

(CHECK LIST)
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
PT. REKSO NASIONAL FOOD
McDonald’s A. Yani Banjarmasin

Laporan ini terdiri atas laporan Pemeriksaan Visual dan Laporan Pengujian dengan berdasar
pada:
- Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja
- Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. : KEP.186/MEN/1999
Tentang Unit Penanggulangan Kebakaran Di Tempat Kerja
- Instruksi Menteri RI. No. Ins 11/M/B/1997 Tentang Pengawasan Khusus K3
Penanggulangan Kebakaran
- Pemenaker RI No. Per 04/MEN/1980 Tentang Syarat Pemasangan dan
Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
- SNI 03-1756-1989 Tentang Alat Pemadam Api Ringan

Pemeriksaan Visual
1. Pemeriksaan visual pada Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
a) Pemeriksaan dilakukan secara Visual pada bagian-bagian dan tempat-tempat
yang dapat dilihat dan dijangkau
b) Pemeriksaan dilakukan secara Visual pada Alat Pemadam Api Ringan
c) Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan yang terletak di Ruangan Kitchen
d) Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan yang terletak di Ruangan Gas dan B3
e) Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan yang terletak di Ruangan Genset

Pengujian Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

1. Pengujian pada Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
a) Pengujian Alat Pemadam Api Ringan Type Dry Chemical Powder
b) Pengujian Alat Pemadam Api Ringan Type Clean Agent
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

A. PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN DOKUMEN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

NO. OBYEK HASIL NILAI RUJUKAN METODE

INS. KEMENAKER NO :
1. PENGESAHAN Ada/Tidak Ada VISUAL
INS.11/M/BW/1997
INS. KEMENAKER NO :
2. GAMBAR PEMASANGAN Ada/Tidak Ada VISUAL
INS.11/M/BW/1997
INS. KEMENAKER NO :
3. BUKU MANUAL Ada/Tidak Ada VISUAL
INS.11/M/BW/1997
BUKU PEMELIHARAAN INS. KEMENAKER NO :
4. Ada/Tidak Ada VISUAL
& OPERASI INS.11/M/BW/1997
INS. KEMENAKER NO :
5. TANDA PERINGATAN Ada/Tidak Ada VISUAL
INS.11/M/BW/1997
SERTIFIKAT PABRIK INS. KEMENAKER NO :
6. Ada/Tidak Ada VISUAL
PEMBUAT INS.11/M/BW/1997
INS. KEMENAKER NO :
7. RECORD DAILY Ada/Tidak Ada VISUAL
INS.11/M/BW/1997
DATA PENUNJANG INS. KEMENAKER NO :
8. Ada/Tidak Ada VISUAL
LAINYA INS.11/M/BW/1997

SPESIFIKASI TEKNIK ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

NO. PERALATAN BERFUNGSI/TIDAK KET.

1. Tube Berfungsi
2. Pin Berfungsi

3. Hose Berfungsi

4. Funnel Berfungsi -
5. Handle Berfungsi
6. Pressure Berfungsi
7. Hanged Berfungsi
8. Unobstructed Baik
Catatan *)
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

DATA PEMASANGAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Validity Condition of Portable Fire Extinguisher

Lokasi Peroid
Tube Pin Hose Funnel Handle
Expired
(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Kitchen 1 (zone I)
Clean Agent
April 2024 √ √ √ √ √
Kapasitas 6 Liter
Spolingen / KC.06
Kitchen 2 (zone II)
Clean Agent
April 2024 √ √ √ √ √
Kapasitas 6 Liter
Spolingen / KC.06
Ruangan Genset
(zone III)
Dry Chemical Powder April 2024 √ √ √ √ √
Kapasitas 6 Kg
Appron / AP-60
Area Dumpster
(zone IV)
Dry Chemical Powder April 2024 √ √ √ √ √
Kapasitas 6 Kg
Appron / AP-60
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ALAT PEMADAM API RINGAN

NO. Pemeriksaan/Pengujian Hasil Syarat-Syarat
1. Check Tube Baik

2. Test Catridge Baik Permenaker APAR No. 4 Tahun 1980

Tentang Peraturan APAR
3. Test Handle Baik

4. Test Semprot Baik

Dibuat di Makassar pada tanggal 25 Januari 2024

Nama Jabatan Tanda Tangan

Ahli K3 Penanggulangan Kebakaran

Nirwan Saini
PT. Bumi Teknik Selaras
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

REKOMENDASI
(KESIMPULAN DAN SARAN)
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

REKOMENDASI (KESIMPULAN DAN SARAN)

Berdasarkan Standarisasi hasil Pemeriksaan dan Pengujian bahwa Alat Pemadam Api Ringan
(APAR) berfungsi dengan baik, namun ada beberapa hal yang perlu ditindak lanjuti, antara
lain sebagai berikut :

1. Dilakukan pemeriksaan pada Alat Pemadam Api Ringan dan hasilnya baik;
2. Pengujian Alat Pemadam Api Ringan pada Ruangan Kitchen dan Ruangan B3 berfungsi
dengan baik;
3. Pengujian Alat Pemadam Api Ringan pada Ruangan Genset dan Ruangan B3 berfungsi
dengan baik;
4. Pemeriksaan pada handle, berfungsi yang menandakan Alat Pemadam Api Ringan
baik;
5. Pengujian Alat Pemadam Api Ringan pada dengan dan hasilnya baik;
6. Pada saat dilakukan pengujian Alat Pemadam Api Ringan respon penggunaannya
bekerja dengan baik;
7. Semua Alat Pemadam Api Ringan diperiksa kondisinya sebulan sekali;
8. Melakukan pergantian isi tabung jika masa kadaluarsa pengisian sudah sampai
masanya;
9. Berdasarkan Kepmenaker No. Kep.186/MEN/1999 “tidak memiliki lisensi” Unit
Penanggulangan Kebakaran, maka diwajibkan untuk mengikuti pelatihan guna
mendapatkan sertifikat dari Kemnaker RI;
10. Alat Pemadam Api Ringan harus dilakukan pengujian berkala setiap tahun sejak
dilakukan pemeriksaan dan pengujian terakhir, paling lambat,
BULAN JANUARI 2025.
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

KESIMPULAN.
Sepanjang yang dapat dililhat pada saat dilakukan pemeriksaan dan pengujian pada
tanggal tersebut diatas, dan sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dengan ini
disampaikan bahwa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tersebut adalah :

Tidak layak dioperasikan dengan alas an sebagaimana terurai pada table tersebut
diatas, dan perlu segera diperbaiki. Pemeriksaan ulang wajib dilakukan setelah
dilakukan perbaikan

Dapat dioperasikan serta diberikan Surat Keterangan Memenuhi Persyaratan K3 /

Laik sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dengan memperhatikan catatan
√
temuan yang perlu diselesaikan/diperbaiki, sebagaimana terurai pada table tersebut
diatas.

Yang melakukan Pemeriksaan dan Pengujian

PJK3 PT. Bumi Teknik Selaras
Tenaga Ahli K3 Penanggulangan Kebakaran

Nirwan Saini
KEP. 0580/NAKER-BINWASK3/AK3-KEB/XII/2021

Pengawas Ketenagakerjaan

Elly Kurnia Palupi, ST

Pangkat : Penata / 3c
Nip. 19801002 201001 2 008
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

BERITA ACARA
 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN K3
LOKASI BANGUNAN : PT. REKSO NASIONAL FOOD
(McDonald’s A. YANI BANJARMASIN)

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nirwan Saini

Jabatan : Ahli K3 Penanggulangan Kebakaran PT. Bumi Teknik Selaras

Menyatakan bahwa telah melakukan Pemeriksaan dan Pengujian, terhadap K3 Alat Pemadam
Api Ringan;

1. Instalasi Proteksi Kebakaran Jenis Alat Pemadam Api Ringan

Dengan hasil LAIK dan MEMENUHI SYARAT yang telah di rekomendasikan berdasarkan
pemeriksaan dan pengujian serta dilaporkan setelah melakukan perbaikan maupun
pergantian peralatan dengan dasar hukum Undang – Undang No. 1 Tahun 1970 Tentang
Keselamatan Kerja Jo.Instruksi Menteri RI. No. Ins 11/M/B/1997 Jo. SNI.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disaksikan oleh, Yang Melakukan Pemeriksaan dan Pengujian

PT. Rekso Nasional Food Peralatan K3;
(McDonald’s A. Yani Banjarmasin)
PJK3 PT. Bumi Teknik Selaras
Tenaga Ahli K3 Proteksi Kebakaran

........................................... ...................... Nirwan Saini

(Restaurant General Manager) KEP. 0580/NAKER-BINWASK3/AK3-KEB/XII/2021

Pengawas Ketenagakerjaan

........................................... ......................
( )

Elly Kurnia Palupi, ST

Pangkat : Penata / 3c
Nip. 19801002 201001 2 008

........................................... ......................
(Teknisi)
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

PHOTOGRAPH RIKSA UJI

 PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id

FOTO KATEGORI TEMUAN REFERENSI

No
TEMUAN HK MAINT REJECT
Menjaga komponen-
komponen Alat Pemadam Api
ringan dari korosi Sesuai
dengan Permenaker RI Nomor
1
: PER.04/MEN/1980 “Tentang
syarat-syarat pemasangan
dan pemeliharaan Alat
Pemadam Api Ringan”
Rutin mengecek performa
Alat, agar tidak terjadi low
performa, saat tiba-tiba harus
digunakan. Sesuai dengan
Permenaker RI Nomor :
2
PER.04/MEN/1980 “Tentang
syarat-syarat pemasangan
dan pemeliharaan Alat
Pemadam Api Ringan”
PT. BUMI TEKNIK SELARAS
TECHNICAL TEST ANALYSIS AND INSPECTION (PJK3): ELECTRICAL,
ELECTRICAL CONDITION AND ELECTRONIC EQUIPMENT, LIFT, CONSTRUCTION, AND MECHANICAL
Jl. Minasa Upa Blok H8 No. 8 Kota Makassar, Sulawesi Selatan. Hp/WA. 085 222 678 910
E-mail : official@bumiteknikselaras.co.id / bumiteknikselaras@gmail.com,
Website : https//bumiteknikselaras.co.id
 Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………

Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………
 Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………

Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………
 Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………

Hasil pemeriksaan pada…………………………………………………………………………………20…………..

di…………………………………………………………………………………..karena ……………………………............................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Pegawai Pengawas Spesialis K3

Bidang Penanggulangan Kebakaran

…………………………………………………………