Surat Izin

SURAT PERMOHONAN IZIN PEMAKAIAN PERANCAH
Sesuai dengan Undang-undang No. 1 Tahun 1970 dan Peraturan Menteri Tenaga
Kerja No. Per.01/MEN/1980, serta pedoman pelaksanaan kegiatan konstruksi bangunan
serta peraturan-peraturan pelaksanaannya, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat & No. Telepon

- Kantor
- Rumah
Mengajukan permohonan izin untuk menggunakan/mengedarkan/memasang

PERANCAH pada :
Alamat
Dengan rencana gambar konstruksi seperti terlampir :

1. Jumlah pemasangan perancah sebanyak ..................... unit
2. Panjang .............. M, lebar ............ M, tinggi ............. M
3. Jenis perancah dari (kayu / bambu / logam /
*)
4. Kapasitas angkut ............................. orang, atau ................................ Kg

5. Tinggi ......................... M
6. Alat alat perlengkapan ..............................................................................................
......................................................................................................................................
7. Dilengkapi dengan pagar pengaman terbuat dari (kayu / bambu / logam /
*)
8. Mempunyai angker pengaman ....................................................................................

9. Jenis penggantung ........................................................ bahan ................................
Sertifikat bahan ...........................................................................................................
10. Digunakan untuk keperluan ........................................................................................
11. Perlengkapan keselamatan yang diberikan ................................................................
......................................................................................................................................
12. Bahan material perancah pernah dilakukan pengujian ...............................................
................................................................................... di ............................................
13. Sebutkan / lampiran Sertifikat Pengujian ....................................................................
14. Catatan lain-lain .........................................................................................................
.....................................................................................................................................
Parepare,
Kepada Yth :
KEPALA DINAS TENAGA KERJA KOTA PAREPARE
2011
di
Parepare
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN

PENGGUNAAN INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Peraturan
Menteri Tenaga Kerja No.PER.02/Men/1983 tentang Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik,
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.04/Men/1988 tentang Berlakunya Standart Nasional
Indonesia SNI 225 1987 mengenai Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia (PUIL 1987)
di tempat kerja, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap
Jabatan/kedudukan
Alamat lengkap
Mohon diberi pengesahan penggunaan instalasi proteksi kebakaran : instalasi alarm,

hydrant, sprinkler. *)
Keterangan selanjutnya dilampiri dengan :
Gambar konstruksi instalasi pemadam kebakaran meliputi :
1. Data pemasangan dan spesifikasi teknik instalasi hydrant
2. Data pemasangan dan spesifikasi teknik instalasi sprinkler
3. Data pemasangan dan spesifikasi teknik alarm
Parepare,
2010
Pemohon,
Materai, cap
(
)
Nama Terang
Kepada Yth :
Kepala Kantor Disnaker, Trans
Prov. Sulsel di Makassar
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
.
IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN

NOMOR : 02 IPK / DTKTKS / VIII / 2006
UNTUK
MEMAKAI INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
J E N I S : Fire Hydrant & Fire Alarm
PEMILIK
PT. BANK MANDIRI (PERSERO)
ALAMAT
Jl. A. ISYA No. 5 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
Izin / Pengesahan pemakaian ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan / pabrik atau tempat kerja,
dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berkewajiban dan
Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Ahli Keselamatan Kerja,
harus ditujukan atau diserahkan padanya, supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NOMOR : 02 MD / DTKTKS / VIII / 2006
UNTUK
MEMAKAI MOTOR DIESEL
J E N I S : STASIONER
PEMILIK
ALAMAT
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Ahli Keselamatan Kerja, harus
ditujukan atau diserahkan padanya, supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN PENYALUR PETIR

NOMOR : 02 IPP / DTKTKS / VIII / 2006
UNTUK
MEMAKAI PENYALUR PETIR
J E N I S : KONVENSIONAL
PEMILIK
ALAMAT
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN

NOMOR : 03 IPK / DTKTKS / X / 2006
UNTUK
MEMAKAI INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
J E N I S : Fire Alarm
PEMILIK
PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA
(PERSERO) Tbk PAREPARE

ALAMAT
Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
PENGESAHAN
Nomor : 02. IPK / DTKTKS / X / 2006
Membaca
Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE Pemimpin

Cabang PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE,
tanggal 22 September 2006.
Mengingat
1. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER 02 / MEN / 1983 tentang Instalasi
Kebakaran Otomatik.
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER 04 / MEN / 1988 tentang
Berlakunya Standar Nasional Indonesia SNI 225 1987 mengenai Peraturan
Umum Instalasi Listrik Indonesia PUIL 1987 di Tempat Kerja.
4. Surat Keputusan Dirjen Perlindungan dan Perawatan Tenaga Kerja No. Kepts
40 /DP / 1987 tentang Pemasangan Instalasi di Tempat Kerja.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian setempat dalam Berita Acara tanggal 9 Oktober
2006 (terlampir).
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran Instalasi Fire

Hydrant.
Gedung
: PT. BANK
PAREPARE
NEGARA
INDONESIA
Alamat
: Jl. Veteran No. 41 Parepare
Pengurus
: JAHARUDDIN AKHBAR, SE
(PERSERO)
Tbk
Pemilik dan atau Pengurus harus mentaati ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
1. Semua sarana instalasi proteksi kebakaran dipelihara secara benar dan
teratur
2. Setiap tahun akan dilakukan pemeriksaan / pengujian ulang sarana proteksi
kebakaran.
Keterangan, data tehnik dan gambar pemasangan ( as built deawing ) Instalasi Proteksi Kebakaran
dimaksud
sebagaimana
terlampir
adalah
merupakan
bagian
yang
tidak
terpisahkan
pengesahan ini.
DIKELUARKAN DI : PAREPARE
PADA TANGGAL : 11 Oktober 2006
KEPALA DINAS TENAGA KERJA,
TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
dari
Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 160 029 952

NOMOR : 04 MD / DTKTKS / X / 2006
UNTUK
PEMILIK
PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA
ALAMAT
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN MOTOR DIESEL

Nomor : 04 / MD / DTKTKS / X / 2006
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL KOTA PAREPARE
Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara JAHARUDDIN

AKHBAR, SE PEMIMPIN CABANG
PT. BANK
NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE Tanggal

22 September 2006.
2. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Pegawai Pengawas
Ketenagakerjaan Nomor : 04 / LP / DTKTKS / X / 2006, tanggal
09 Oktober 2006.
Berdasarkan
1. Undang-Undang
No
Tahun
1970
tentang
Keselamatan Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-04/MEN/1985 tentang
Pesawat Tenaga dan Produksi.
Memberi izin / pengesahan pemakai kepada : Sdr. JAHARUDDIN AKHBAR, SE PEMIMPIN
CABANG PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel, jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya
250 Kva Bahan Bakar : solar Frekuenzi : 50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Accu
Jumlah Silinder 6 buah, buatan : United Kingdom Tahun 2006. Yang dipakai / digunakan di
Area Gedung PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE.
Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Motor diesel harus dioperasikan oleh tenaga kerja yang terampil dan sudah
berpengalaman.
2. Pengoperasian Motor diesel harus mengikuti petunjuk K3 sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
3. Motor diesel akan dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala / ulang sekali dalam
setahun atau apabila terjadi perubahan / perbaikan.

Pangkat
: Pembina Tk. I
NIP.
: 160 029 952

NOMOR : 03 IPP / DTKTKS / X / 2006
UNTUK
J E N I S : HELITA PULSAR 7
PEMILIK
PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA

ALAMAT
Jl. VETERAN NO. 41 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN

Nomor : 03 / IPP / DTKTKS / X / 2006

Membaca
Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE

selaku PEMIMPIN CABANG PT. BANK NEGARA INDONESIA
(PERSERO) Tbk PAREPARE Tanggal 22 September 2006.
Mengingat
1. Undang-Undang
No
Tahun
1970
tentang
Keselamatan Kerja.
Pengawasan Instalasi Penyalur Petir.
3. Laporan
Hasil
Pemeriksaan
Pegawai
Pengawas
Ketenagakerjaan No. 03/LP/DTKTKS/X/2006 tanggal 09 Oktober

2006.
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL
KOTA PAREPARE memberikan Pengesahan kepada :
Nama
JAHARUDDIN AKHBAR, SE
Jabatan
PEMIMPIN CABANG PT.

Alamat
Jl. Veteran No. 41 Parepare
BANK
NEGARA
INDONESIA
Untuk memakai / menggunakan Penyalur Petir jenis / type : Pulsar 7 / Runcing yang
terpasang pada gedung PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
dengan syarat sebagai berikut :
1. Harus
dibuatkan
Box
memudahkan pengukuran.
Control
sejajar
dengan
permukaan
lantai
untuk
2. Pemakai harus mempunyai buku khusus tentang pemeriksaan dan pengujian

pengukuran tahanan sebar dan kejadian lainnya terhadap instalasi tersebut.
3. Akan dilakukan pemeriksaan dan pengukuran ulang setiap tahun pada musim kemarau
atau gedung kena sambaran petir.

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP.
: 160 029 952
Bentuk : 41 L
IZIN PEMAKAIAN LIFT

Nomor : 01 / ILF / DTKTKS / X / 2006

Membaca
Surat Permohonan Izin Pemakaian Lift tanggal 22 September 2006

dari :
Nama
Jabatan
: PEMIMPIN
CABANG
PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE

Alamat
Memperhatikan
Hasil
: Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE
pemeriksaan
pengujian
dari
Pegawai
Pengawas
Keselamatan Kerja tanggal 06 Oktober 2006 beserta lampiranlampirannya.

Dengan mengingat Pasal 2 dari Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor :
03/MEN/1999, tanggal 08 Juni 1999.
MEMUTUSKAN
Memberi Izin Pemakaian sebuah lift kepada :
Nama
Jabatan
PEMIMPIN CABANG PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO)

Tbk PAREPARE
Alamat
Untuk memakai sebuah lift jenis penumpang, buatan PT. HANDOK ELEVATOR
INDONESIA tahun 2006 Nomor Seri 2005 1906 guna megangkut orang, kapasitas angkut
10 orang / 680 Kg, 4 lantai, 4 pintu, kecepatan 60 m/menit pada Bangunan/Gedung PT.
BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE, yang terletak di Jl. VETERAN
No. 41 PAREPARE.
Kepadanya diwajibkan melaksanakan syarat-syarat yang tercantum dalam Akte / Laporan
Pemeriksaan yang bersangkutan.

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 160 029 952
PENGESAHAN
Nomor : 02. IPK / DTKTKS / X / 2006
Membaca
Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE Pemimpin

Cabang PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE,
Mengingat

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER 02 / MEN / 1983 tentang Instalasi
Kebakaran Otomatik.
Berlakunya Standar Nasional Indonesia SNI 225 1987 mengenai Peraturan
Umum Instalasi Listrik Indonesia PUIL 1987 di Tempat Kerja.
4. Surat Keputusan Dirjen Perlindungan dan Perawatan Tenaga Kerja
No. Kepts 40 /DP / 1987 tentang Pemasangan Instalasi di Tempat Kerja.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian setempat dalam Berita Acara tanggal 9 Oktober
2006 (terlampir).
Menetapkan
PERTAMA
Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran Instalasi Fire

Alarm System.
Gedung
: PT. BANK
PAREPARE
NEGARA
INDONESIA
(PERSERO)
Tbk
KEDUA
Alamat
: Jl. Veteran No. 41 Parepare
Pengurus
Pemilik dan atau Pengurus harus mentaati ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut :
1. Semua sarana instalasi proteksi kebakaran dipelihara secara benar dan
teratur
2. Setiap tahun akan dilakukan pemeriksaan / pengujian ulang sarana proteksi
kebakaran.
Keterangan, data tehnik dan gambar pemasangan ( as built deawing ) Instalasi Proteksi Kebakaran
dimaksud sebagaimana terlampir adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pengesahan ini.

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 160 029 952
IZIN PEMAKAIAN LIFT

NOMOR : 01 / ILF / DTKTKS / X / 2006
UNTUK
PEMAKAIAN LIFT
J E N I S : PENUMPANG (PASSANGER)
PEMILIK
PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA

ALAMAT
Jl. VETERAN NO. 41 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
Bentuk 39 L
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN

INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
DIREKTORAT PENGAWASAN NORMA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
LAPORAN PENGUJIAN REM PENGAMAN SANGKAR
No. 01 / LPPS / LIFT / DTKTKS / X / 2006
1.
Nama Gedung
: PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
2.
Alamat
: Jl. Veteran No. 41 PAREPARE
3.
Jenis Pesawat Lift
: Penumpang
4.
Kapasitas Angkut
: 10 Orang / 680 Kg, Kecepatan
60 Mtr/Menit
5.
Jenis & Motor Mesin
: TRACTION
Korea (Handok Elevator)
6.
Jenis Pengontrol
: Block AC VVVF
7.
Jenis Rem Pengaman
: Safety ; (Flexible Guide Clamp)
8.
Jenis Governor
: Kecepatan Nominal Governor
9.
Kondisi Penjepit
Pada Governor
: Baik
10.
Kondisi Governor
: Baik
11.
Muatan Dalam Sangkar
: 680 Kg
12.
Goresan Pada Rel
: Baik Tipis Tergores (rel kiri) dan (rel kanan)
13.
Kondisi Rel
: Baik
14.
Kondisi Kabel Baja Governor Setelah Diuji
Tetap Baik
15.
Kondisi Pemberat Tegangan Kabel Baja Governor
Tetap Baik
16.
Rem Pengaman Bekerja Baik / Tidak
Baik
Jika Tidak Diterangkan Secara Rinci
-------
60 (Mtr/Menit)
KESIMPULAN
Rem Pengaman Sangkar
: Bekerja Baik
Governor
: Baik
Sangkar Pengaman
: Bekerja Baik
Kabel Baja Governor
: Baik
Saklar Governor
: Bekerja Baik
Beban Di dalam Sangkar
: 680 Kg
Pengaman Dicoba Dengan
: Automatis
Keterangan
: Semua Bekerja Dengan Baik
Parepare, 6 Oktober 2006

YANG MELAKSANAKAN PENGUJIAN
PT. INDISI
Nama Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja :
PT. HANDOK ELEVATOR INDONESIA
Drs. H A M I D
Nama Petugas
Tanggal
: IMAM SUKMAYADI
: 06 Oktober 2006
Tanggal :
06 Oktober 2006 Tanda Tangan :
Tanda Tangan
Bentuk 38 L
DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN

INDUSTRIAL DAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
DIREKTORAT NORMA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
LAPORAN DATA TEKNIS DAN HASIL PENGUJIAN LIFT
.
No. 01 / LPPS / LIFT / DTKTKS / X / 2006

1. Nama Gedung
: PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
2. A l a m a t
: Jl. Veteran No. 41 PAREPARE
3. Jenis Pesawat Lift
: Penumpang
4. Kapasitas Angkut
: 10 Orang / 680 Kg
5. Kecepatan
: 60 Mtr/Menit
6. Tenaga Listrik Yang dipakai
: 380 V ; AC 3 Phasa ; 50 Hz
7. Sekering Utama
: 30 Amper
8. Jenis Mesin
: TM ; Tromol Penggerak
Letak Mesin
: 570 mm
: Dalam Hoisway
9. Sistem Alur Kabel Baja Sangkar

Diameter Kabel Baja
: 1 : 2 ; Jumlah Alur
: 12 mm, Buatan
: 4 Buah
: KOREA (Handok Elevator)
10. Tali Kompensasi
: Tidak Ada, Panjang
: ---------- Meter
Pengikat
: -------------
11. Jenis Rem Pengaman
: Safety Gear
12. Jarak Tempuh
: 14.000 mm; Jumlah Stop : 4 ; Jumlah lantai : 4 lt
13. Lebar Buka Pintu
: 800 mm ; Jenis Pengaman Pintu : Door Lock
14. Balok Beban Pengimbang
: 1100 Kg
15. Pengujian Rem Pengaman Sangkar, Dengan Kecepatan Lebih, Beban Di Dalam Sangkar 340 Kg, Sangkar
Berhenti dengan : (rata), Panjang Goresan Pada Rel ; 40 mm
16. Governor Bekerja Pada Kecepatan : 60 Mpm
17. Jarak Antara Atap Sangkar Dengan Atap Ruang Luncur / Bawah Lantai Ruang Mesin : 11000 mm
Jarak Antara Penyangga Dengan dasar Bobot Imbang : 450 mm, Saklar Pengaman Batas Arah Atas, Terbuka
Pada : 150 mm.
18. Dalam Lekuk Dasar (Pit Ground) : 1500 mm
19. Penyangga Sangkar / Penyangga : Bobot Imbang : Spring Buffer Pendekatan : 50 mm
Lama Pintu Terbuka
: 3 Detik
20. Ada Suara-suara Yang Mencurigakan

Ada Panas Yang Mencurigakan
21. Motor Lift Model
Amp
22. Generator Type
Pengaman Arus Lebih
: Tidak Ada,
(Terangkan Jika Ada)
: Tidak Ada,
(Terangkan Jika Ada)
: TRACTION
Tegangan : 380 Volt, Ampere : 17
: 7,5 Kw
: 14
ppm/volt
: 30 Amp.
: 380 Volt
23.
Arah Sangkar, Beban dan Arus Motor Lift Sebagai Berikut :
BEBAN
ARAH
KECEPATAN
SANGKAR
SANGKAR
(mpm)
START (Amp.)
JALAN (Amp.)
(Volt)
Naik
Turun
Naik
Turun
Naik
Turun
60
60
60
60
60
60
12,1
13,1
11.2
11,2
14,1
13,9
8,6
10,2
9,2
9,4
1,2
10,8
380
380
380
380
380
380
0 % = 0 Kg
0 % = 0 Kg
50 % = 340 Kg
50 % = 340 Kg
100 % = 680 Kg
100 % = 680 Kg
ARUS MOTOR ARUS MOTOR TEGANGAN
24.
Segel Governor No.
25.
Pembatas Beban Lebih : 680 Kg / 10 Orang
KECEPATAN
LAMBAT
M/menit
2
2
2
2
2
2
: 2005 / 10
(Overload) distel pada

26.
Penerangan Darurat
: Sumber Accu Basah / Kering, Tahan Menyala Jam.
27.
Peralatan Tanda
: Bell / Buser / Alarm
Bahaya
KETERANGAN
: 1. Harus Ada Operator Khusus Yang Melayani Pesawat Lift dan Operator Tersebut
Bertanggung Jawab Atas Kelancaran Pengoperasian Pesawat Lift.
2. Pesawat Lft Harus Dilakukan Pemeriksaan Pengujian Berkala Sekali Dalam
Setahun Atau Bila Terjadi Perubahan / Perbaikan.
YANG MELAKSANAKAN PENGUJIAN
PT. INDISI
Nama Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja :
PT. HANDOK ELEVATOR INDONESIA
Drs. H A M I D
Nama Petugas
: IMAM SUKMAYADI
Tanggal
Tanggal :
06 Oktober 2006 Tanda Tangan :
Tanda Tangan
: 06 Oktober 2006
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PENYALUR PETIR

PADA GEDUNG PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
Nomor : 03 / LP / DTKTKS / X / 2006
Membaca Surat Permohonan dari Pemimpin CABANG PT. BANK NEGARA

INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE,
tanggal 22 September 2006, maka
berdasarkan Surat Perintah Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kesejahteraan
Sosial No. Print 762 / DTKTKS / X / 2006 tanggal 9 Oktober 2006 dengan hasil sebagai
berikut :
1. Nama Gedung /
: PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk
Instalasi
PAREPARE
2. A l a m a t
: Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE
3. Ukuran Bangunan : Tinggi Gedung
= 17,5 Meter
Tinggi Penerima = 12 Meter dari Permukaan Atas Gedung
4. Type / Jenis
: HELITA PULSAR 7
5. Boks Kontrol
: Belum Dibuat
6. Jumlah Arde
: 2 (dua)
7. Hasil Pemeriksaan
- Alat Ukur
: KYORITSU 4102
- Tahanan Sebaran : R = 0,4 & 1,7 ohm (memenuhi syarat)
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran maka Pimpinan / Pengurus harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Harus dibuatkan Boks Kontrol sejajar dengan permukaan lantai untuk
memudahkan pengukuran.
Demikianlah Laporan Pemeriksaan ini dibuat dan ditanda tangani bersama untuk
dipergunakan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Menyaksikan
Yang Memeriksa,
PT. INDISI
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
ARI ADISTIA
Drs. H A M I D
Nip. : 160 016 219
Bentuk 62 L
PERMOHONAN
IZIN / PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR PETIR
Berdasarkan Undang-undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Pasal 3 ayat
1 Sub O dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER. 02/MEN/1980, tentang Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Jabatan
:
:
Nama Perusahaan / Instansi
Alamat Perusahaan
Mohon diberi izin / pengesahan penggunaan Instalasi Penyalur Petir yang dipasang oleh :
Nama Instalatir
Alamat Instalatir
Izin Instalatir No.
Masa berlaku hingga tanggal
Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Tinggi Bangunan
Panjang Bangunan
:
:
m;
m;
2. Jenis Penerima (air terminal)

Nomor Serie
:
Jumlah
:
Tinggi Penerima dari
:
Permukaan Atas Bangunan
Lebar Bangunan :
3. Jenis Penghantar Penurunan / Ukuran
mm2
4. Jenis Elektroda Bumi / Ukuran

Alat Pencatat
Memakai Tambahan
Kalau Ya, Jenisnya
:
:
:
:
mm2
5. Pengesahan Gambar Instalasi Penyalur Petir
Nomor
Tanggal
:
:
6. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Penyalur Petir

Nomor
Tanggal
:
:
Tana Toraja, 08 Juli
2013
Kepada Yth :
di Tanda Tangan & Nama Terang
SURAT PERMOHONAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK
Sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Per.04/MEN/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X Pasal 138
dan 139), maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
Mohon diberikan izin / Pengesahan Pemakaian Motor Diesel Pembangkit Listrik untuk dipergunakan
di
............................................................................................................................;
yang
mana
akan
kami
lampirkan data-data sebagai berikut :

1.
2.
3.
Gambar Instalasi Motor Diesel rangkap 4 (empat)

Gambar Konstruksi Bangunan Gedung termasuk pondasi, tangki penyimpanan bahan bakar dan bejana
angin lengkap dengan ukuran-ukurannya rangkap 4 (empat).
Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya ragkap 4 (empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai Motor Diesel adalah sebagai berikut :
1.
Nama pabrik pembuat :
: ................................................................................
Nomor seri pembuatan
: ................................................................................
2.
Klasifikasi
: ................................................................................
3.
Daya
: ................................................................................
4.
Bahan bakar
: ................................................................................
Titik nyala
: ................................................................................
5.
Frekuensi
: ................................................................................
6.
Putaran
: ................................................................................
7.
Jenis
: ................................................................................
8.
Starting dengan
: ................................................................................
9.
Jumlah silinder
: ................................................................................
10. Alat-alat perlengkapan
: ................................................................................
................................................................................
................................................................................
11. Alat-alat Pengaman dan

Alat-alat Perlindungan
: ................................................................................
................................................................................
................................................................................
12. Lain-lain
Kepada Yth :
: -
..........................................................................
..........................................................................
TANA TORAJA, 08 JULI
KEPALA DINAS
PEMOHON
di
MAKALE
Materai Rp. 6.000,-
2013
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI FIRE HYDRANT DI GEDUNG PT. BANK
NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
Berdasarkan :
1. Surat Permohonan Pemimpin Cabang PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk
Parepare Tanggal 22 September 2006.
2. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kesejahteraan
Sosial No. Print. 762/DTKTKS/X/2006 tanggal 9 Oktober 2006.
---------------------- Pada hari Senin tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam
saya,---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Drs. HAMID, NIP. 160016219 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan.---------------------------Telah melakukan pemeriksaan dan pengujian Sarana Instalasi Fire Hydrant di gedung
PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk Parepare. Dengan hasil sebagaimana terlampir
dalam Berita Acara ini, ------------------------------------------------------------------------------------------------- Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama di
Parepare pada tanggal 09 Oktober 2006. -------------------------------------------------------------------Menyaksikan
PT. INDISI
IMAM SUKMAYADI
Yang Melaksanakan Pemeriksaan

dan Pengujian
Drs. H A M I D
NIP. : 160 016 219
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

INSTALASI FIRE ALARM DI GEDUNG PT. BANK
NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE
Berdasarkan :
1. Surat Permohonan Pemimpin Cabang PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk
Parepare Tanggal 22 September 2006.
2. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kesejahteraan
Sosial No. Print. 762/DTKTKS/X/2006 tanggal 9 Oktober 2006.
---------------------- Pada hari Senin tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam
saya,---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Drs. HAMID, NIP. 160016219 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan.---------------------------Telah melakukan pemeriksaan dan pengujian Sarana Instalasi Fire Alarm meliputi : ROR FIXED
TEMPERATURE, PHOTO ELECTRIK SMOKE DETECTOR, IONIZATION SMOKE DETECTOR
dan FIXED TEMPERATURE HEAT DETECTOR di gedung PT. BANK NEGARA INDONESIA
(Persero) Tbk Parepare. Dengan hasil sebagaimana terlampir dalam
Berita Acara ini,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama di
Parepare pada tanggal 09 Oktober 2006. --------------------------------------------------------------------
Menyaksikan
PT. INDISI
IMAM SUKMAYADI
Yang Melaksanakan Pemeriksaan

dan Pengujian
Drs. H A M I D
NIP. : 160 016 219
KESEPAKATAN KERJA LEMBUR

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a
Jabatan
Alamat
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. N a m a
Jabatan
Alamat
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

PASAL 1
Pihak Pertama mempekerjakan Pihak Kedua dengan menyimpang dari waktu kerja lebih dari 7
(tujuh) jam sehari dan 40 (empat puluh) jam 1 (satu) minggu untuk 6 (enam) hari kerja dalam 1 (satu)
minggu atau 8 (delapan) jam sehari, dan 40 (empat puluh) jam 1(satu) minggu untuk 5 (lima) hari
kerja dalam 1 (satu0 minggu atau waktu kerja pada hari istirahat mingguan dan atau pada hari libur
resmi yang di tetapkan oleh Pemerintah.
PASAL 2
Pihak Kedua bersedia bekerja lembur tanpa paksaan oleh siapapun yang tidak termasuk dalam
golongan jabatan tertentu.
PASAL 3
Untuk melakukan kerja lembur harus ada perintah tertulis dari PIHAK PERTAMA dan persetujuan
tertulis dari PIHAK KEDUA.
PASAL 4
Pihak Pertama yang mempekerjakan Pihak Kedua selama waktu kerja lembur berkewajiban :
a. Membayar upah lembur ;
b. Memberikan kesempatan untuk istirahat secukupnya ;
c.
Memberikan makanan dan minum sekurang-kurangnya 1400 kalori apabila kerja lembur
dilakukan selama 3 (tiga) jam atau lebih.
PASAL 5
Pihak Pertama dalam membayar upah lembur harus berpedoman pada ketentuan sebagai berikut :
a. Dalam hal pekerja dibayar secara harian maka besarnya upah sebulan adalah upah sehari
dikalikan 25 (dua puluh lima) bilamana Pihak Kedua bekerja 6 (enam) hari dalam 1 (satu)
minggu dan atau dikalikan 21 (dua puluh satu) jika hari kerja 5 (lima) hari.
b. Dalam hal upah dibayar berdasarkan satuan hasil, maka upah sebulan adalah upah rata-rata 12
(dua belas) bulan terakhir.
c.
Dalam hal upah terdiri dari upah pokok dan tunjangan tetap maka dasar perhitungan upah lembur
adalah 100 (seratus) % dari upah.
d. Upah sejam adalah 1/173 kali upah sebulan.

e. Apabila kerja lembur dilakukan pada hari kerja biasa.
f.
Jam kerja lembur pertama upah 1,5 (satu setengah) kali upah sejam.
Untuk jam kerja berikutnya harus dibayarkan upah sebesar 2 (dua) kali upah sejam.
Apabila kerja lembur dilakukan pada hari istirahat mingguan dan / atau hari libur resmi
-
Upah kerja lembur 7 (tujuh) jam pertama 2 (dua) kali upah sejam dan jam kedelapan 3 (tiga)
kali upah sejam dan jam kerja lembur kesembilan 4 (empat) kali upah sejam.
Apabila hari libur jatuh pada hari kerja terpendek upah lembur 5 (lima) jam pertama dibayar 2
(dua) kali upah sejam, jam keenam 3 (tiga) kali upah sejam, jam ketujuh dan kedelapan 4
(empat) kali upah sejam.
PASAL 6
Kesepakatan ini berlaku selama ................................................
terhitung mulai sejak tanggal
dikeluarkan.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Parepare,
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
MENGETAHUI ;
KEPALA DINAS TENAGA KERJA
KOTA PAREPARE
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP.
: 19561231 198303 1 215

Nomor :

1. N a m a
: H. HASAN BASRI ISHAK
Jabatan
: PIMPINAN PT. HANRIMA
Alamat
: Jl. A. MAPPATOLA No. 25 PAREPARE

2. N a m a
: MUH. NURDIN
Jabatan
: KARYAWAN PT. HANRIMA
Alamat

PASAL
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
c.

Nomor :

1. N a m a
: Hj. R A M A L A N T I
Jabatan
: PIMPINAN USAHA RAMALANTI
Alamat

2. N a m a
: SUYUTI
Jabatan
: KARYAWAN USAHA RAMALANTI
Alamat

PASAL
minggu atau 8 (delapan) jam sehari, dan 40 (empat puluh) jam 1(satu)
nggu untuk 5 (lima) hari kerja dalam 1 (satu0 minggu atau waktu kerja pada hari istirahat mingguan
dan atau pada hari libur resmi yang di tetapkan oleh Pemerintah.
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
c.

Nomor :

1. N a m a
: H. HASAN BASRI ISHAK
Jabatan
: PIMPINAN USAHA HASAN BASRI
Alamat

2. N a m a
: A. AMRULLAH
Jabatan
: KARYAWAN USAHA HASAN BASRI
Alamat

PASAL
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
c.
KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA
Pada hari Sabtu tanggal 2 Desember 2006 korban sedang melaksanakan pekerjaan
sekitar jam 15.00 memperbaiki kabel listrik di atas plafon lantai II, pada saat menarik kabel karena
kurang hati-hati kaki korban terpeleset jatuh menembus plafon membentur lantai dasar
mengakibatkan kepala bagian pelipis kanan robek / lecet, luka robek pada lutut dan jari kaki kiri, pada
saat kejadian korban langsung diantar kerumah sakit terdekat untuk mendapatkan pertolongan medis.
Demikian kronologis kecelakaan kerja dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Parepare, 03 Desember 2006
Jam kerja senin s/d sabtu jam 08.00 s/d 12.00 dan 14.00 s/d 17.00
Pada hari Jumat tanggal 29 Desember 2006 sekitar jam

16.00 sedang berjalan membawa berkas pekerjaan menuju tangga
kantor dari lantai II ke lantai I korban karena kurang hati-hati kaki
tergelincir dan terjatuh pada anak tangga sehingga mengalami
pendarahan di bagian perut, sakit di bagian pinggang. Korban yang
sedang hamil saat itu juga langsung diantar kerumah sakit terdekat
untuk mendapatkan bantuan medis.
Demikian
kronologis
kecelakaan
kerja
dibuat
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parepare, 02 Januari 2007
Jam kerja senin s/d jumat jam 08.00 s/d 12.00 dan 14.00 s/d 17.00
LAPORAN PEMERIKSAAN
1. Dasar Pemeriksaan
2. Identitas Perusahaan
a. Nama Perusahaan
b. Alamat Perusahaan
c. Nama / Alamat
Pemilik Perusahaan
d. Nama / Alamat
Pengurus Perusahaan
e. Jenis Usaha / KLUI
f.
: L :
Jumlah Tenaga Kerja
3. Tanggal Pemeriksaan
4. T e m u a n
5. Saran Tindak
6. E v a l u a s i
Orang
W :
Orang
Parepare,
PEGAWAI PENGAWAS KETENAGAKERJAAN
YANG MEMERIKSA
SURAT KETERANGAN
Nama
Jabatan
Alamat
Menyatakan bahwa
Nama
Jabatan
Alamat
Telah meninggal dunia pada Hari
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIM PINAN
1
. JL Sulawesi No. Parepare
5. PT. BANK MANDIRI
JL. A.Isa No. 5 Parepare
6. PT. PELITA MAKMUR
JL. H.A.M.Arsyad No. Parepare
7. PT. KARYA PARE SEJAHTERA
JL. Cumi cumi No. 21
8. PT. SUMBER SEJATI PERKASA
JL. H.A.M.Arsyad No. Parepare
9. BANK DANAMON
Jl. Sultan Hasanuddin No.
10. PT. PANAMAS
Jl. Bau Massepe No. 112
11. PT. PERUSAHAAN PERDAGANGAN INDONESIA
Jl. Jend. A.Yani No.
12.BANK NEGARA INDONESIA
Jl. Veteran No. 41
13. KOPERASI KARYAWAN PLN CAHAYA
Jl. Veteran No. 32
14.PT. MANDALA MULTI FINANCE
15. KOPKAR MAPPADECENG
Jl. Bau Massepe
16. HOTEL PERMATA SARI
Jl. A. Makkasau No. 52
17PT. COLOMBIA PERDANA

Jl. A. Makkasau No. 108
18. PT. PELABUHAN INDONESIA WIL IV CAB. PAREPARE

Jl. A. Cammi No.
19. PT.POS INDONESIA
Jl. Karaeng Burane No.
20. PT. CIPTA KARYA MAKMUR BERSAMA
Jl. Lapade Mas
21. PT. BUDIANI SEJAHTERA
Jl. Mangga Timur
22. SUN PRIMA NUSANTARA
Jl. A. Makkasau No.
23. PT. ADIRA FINANCE
Jl. Veteran No.
24. PT. FINANCE MULTI FINANCE
25. PT. FAST FOOD INDONESIA .Tbk.
Jl. Bau Massepe No.
26. PT. SAMUDRA ANDALAN PRIMA
Jl. Sulawesi No. 51
27. PT. BORWITA CITRA PRIMA
Jl. Abu Bakar Lambogo No. 9
Nomor
Kep
/DTKTKS/II/2007
KUTIPAN
: Dari daftar surat surat Keputusan
Dinas Tenaga Kerja ,Transmigrasi dan

Kesejahteraan Sosial Kota Pareapare .
KEPALA DINAS TENAGA KERJA ,TRANSMIGRASI DAN

KESEJAHTERAN SOSIAL KOTA PAREPARE
MEMBACA
: Surat Saudara
tanggal
09 Februari 2007 Pimpinan
dari
Terletak di Jl.
Yang bermaksud memperoleh ijin untuk memperkerjakan Buruh
Wanita di malam hari.
MENIMBANG
: Bahwa sifat teknis perusahaan memerlukan pekerjaan yang harus

dilakukan oleh wanita di malam hari .
MENGINGAT
: MX10.18 Tahun 2003 pasal 76 Jo .Kep .224/MEN/2003.
M E M U T U S K A N
I.
Memberi ijin kepada Pimpinan ......................

Terletak di Jl...............................
Untuk memperkerjakan sebanyak ................
Tenaga Kerja wanita dari pukul ..............s.d............
II
Menetapkan syarat syarat sebagai berikut :

1. a. Pekerja wanita tidak dalam keadaan hamil.
b. Pekerja wanita berumur sekurang kurangnya 18 tahun atau
sudah kawin
c. Menyediakan angkutan antar jemput.

d. Memberi makanan dan minuman yang bergizi.
e. Mendapat persetujuan dari suami/ orang tua / wali.
f.
Memperhatikan kebiasan setempat.
2. Salinan dari ijin harus berada di tempat tempat yang mudah dilihat
oleh tenaga kerja yang bersangkutan.
III.
1. Ijin ini berlaku dari tanggal..........

Sampai dengan ..............
2. Apabila syarat syarat atau salah satu syarat syarat tersebut
dalam sub II dari ijin ini tidak dipenuhi, maka ijin ini dianggap
sebagai tidak pernah diberikan .
3. Jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..
DITETAPKAN DI
: PAREPARE
PADA TANGGAL
: 14 FEBRUARI 2007
KEPALA DINAS
TENAGA KERJA,

NIP.
: 160 029 952
Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Menteri Tenaga Keja R.I di Jakarta
2. Bapak Dirjen Pengawasan Ketenagakerjaan di Jakarta
3. Bapak Direktur PNK Depnaker di Jakarta
4. Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Prov. Sulsel di Makassar
5. Bapak Walikotamadya Parepare di Parepare
6. Pertinggal.
Arsip
Nomor
Kep
: 05/DTKKCS/1/2010
KUTIPAN

Dinas Tenaga Kerja , Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota Parepare.
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN

CATATAN SIPIL KOTA PAREPARE
MEMBACA
: Surat Saudara drg. MERLI GOSAL tanggal 09 Maret 2010 Pimpinan

dari Direktur Rumah Sakit Fatima
Terletak di Jl. Ilham No. 5 Parepare
wanita di malam hari.
MENIMBANG

MENGINGAT
: Undang Undang NO. 13 Tahun 2003
pasal 76 Jo .Kep .
224/MEN/2003.
M E M U T U S K A N
I.
Memberi ijin kepada Pimpinan Rumah Sakit Fatima Parepare

Terletak di Jl. Ilham No.5 Parepare...............................
Untuk memperkerjakan sebanyak 50 ( Lima puluh ) orang
Tenaga Kerja wanita dari pukul 23.00 .s.d. 07.00 pagi
II

b. Pekerja wanita berumur sekurang kurangnya 18 tahun atau sudah kawin.

f.
2. Salinan dari ijin harus berada di tempat tempat yang mudah dilihat oleh tenaga
kerja yang bersangkutan.
III. 1. Ijin ini berlaku dari tanggal 15 Maret 2010

sampai dengan 31 Desember 2010
2. Apabila syarat syarat atau salah satu syarat syarat tersebut dalam sub II dari
ijin ini tidak dipenuhi, maka ijin ini dianggap sebagai tidak pernah diberikan
3. Jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..
DITETAPKAN DI
: PAREPARE
PADA TANGGAL
: 15 MARET 2010

KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP.
: 160037738

6. Pertinggal.
Arsip
PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN
IDENTITAS PERUSAHAAN
1.
Nama Perusahaan
2.
Alamat dan Nomor Telepon
3.
Kantor Cabang atau Pusat
Alamat Kantor Pusat

4.
Jumlah Kekuatan
Mesin-mesin dan
Kendaraan yang Digunakan
5.
Nama dan Alamat
Pengurus Perusahaan
6.
Apa Ada Serikat Pekerja
Ya / Tidak
7.
Status Perusahaan
PMA / PMDN / PATUNGAN
8.
Jumlah Tenaga Kerja
Jenis Perusahaan
.............................
.............................
Jumlah : .............................. Orang

WNI
WNA
W
L
KLUI No :
W
..........................
Tanggal Pemeriksaan
.............................
A
Nomor
Wajib
Ketenagakerjaan
..........................
Keterangan
I.
: D
M
A
; Dewasa
; Muda
; Anak
WAKTU KERJA
a.
b.
Bagaimana Pelaksanaan
- Waktu Kerja
- Waktu Istirahat
Bagaimana Pelaksanaan Cuti

- Cuti Haid
Ya / Tidak
- Cuti Hamil / Melahirkan
Ya / Tidak
- Cuti Tahunan
Ya / Tidak
- Cuti Panjang
Ya / Tidak
- Cuti Bersama
Ya / Tidak
- Apakah Selama Cuti
Ya / Tidak
Upah Dibayarkan
c.
Bagaimana Pelaksanaan Lembur

- Lama Waktu Lembur
- Upah Lembur Dibayar
Ya / Tidak
- Adakah Kesepakatan
Ya / Tidak
Waktu Lembur
d.
Bagaimana Pelaksanaan Kerja Malam Perempuan

- Jam Berapa
Jam ............... s/d jam .................
- Adakah Angkutan Antar
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Jemput
- Adakah Penyediaan
Makanan Bergizi
- Adakah Petugas
Keamanan
II.
HUBUNGAN KERJA
1.
Adakah Perjanjian Kerja
Ya / Tidak
2.
Adakah Peraturan
Ya / Tidak
Perusahaan dan Masih
Lapor
Berlaku
3.
Adakah Perjanjian Kerja
Ya / Tidak
Bersama dan Masih

Berlaku
4.
Adakah PKWT
Ya / Tidak
5.
Apakah Mengelola
Ya / Tidak
Out Schorcing
III. U P A H
1.
2.
3.
4.
Besarnya Upah
- Maksimum
- Minimum
- Sistim Pembayaran
- Tempat Pembayaran
- Waktu Pembayaran
Komponen Upah
- Upah Pokok
- Tunjangan Jabatan
Tunjangan lain-lain
Adakah Potongan Upah

- Untuk Apa
- Berapa Besar
Adakah Aturan Denda
Ya / Tidak
Ya / Tidak
IV. KECELAKAAN KERJA

1.
Adakah Kecelakaan Kerja

1 (satu) Tahun Terakhir
2.
Berapa Kali Kecelakaan
3.
Bagaimana Jaminan
Kecelakaan
4.
Apakah Karyawan di
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Asuransikan
V.
TENAGA KERJA AKAD /

PENEMPATAN
-
Berapa Orang
Daerah Asal
Adakah Rencana
Ya / Tidak
Penerimaan Tenaga Kerja
Apa Jabatannya
Berapa Orang
Penerimaan 1 (satu)
.............. Orang (L : ............... Org P : ................ Org)
Tahun Terakhir
-
Berapa Orang
.............. Orang (L : ............... Org P : ................ Org)
VI. KESEJAHTERAAN PEKERJA

-
Koperasi Karyawan
Ya / Tidak
Fasilitas Rekreasi /
Ya / Tidak
Olah Raga / Kebugaran

VII. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1.
Adakah Tanda-tanda
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Larangan Sesuai Sumber

Bahaya
2.
Apakah Pekerja Dilengkapi

Pelindung Diri
3.
Adakah P2K3
VIII. M E K A N I K
1.
Adakah Mesin / Pesawat
Ya / Tidak
2.
Ada Izin / Pengesahan
Ya / Tidak
3.
Bagaimana Tata Letak
Baik / Tidak
4.
Adakah Bejana Tekan /
Ya / Tidak
Berfungsi / Tidak
Compresor
5.
Bagaimana Pengawasan
Mesin / Peralatan
IX. KESELAMATAN KERJA LISTRIK DI TEMPAT KERJA

1.
Bagaimana Fisik Instalasinya
Baik / Tidak
2.
Bagaimana Pengamanan
Baik / Tidak
Ya / Tidak
Adakah Izin Pemakaian
Ya / Tidak
Adakah Penyalur Petir
Ya / Tidak
Instalasi
3.
Apakah Dihubung Tanahkan
4.
Adakah Pesawat LIFT
5.
X.
KESEHATAN KERJA
1.
2.
Bagaimana Keadaan Tempat Kerja

- Ukuran
Cukup / Tidak
- Ventilasi
Baik / Tidak
- Iklim
Baik / Tidak
- Penerangan
Cukup / Tidak
- Kebisingan
Ya / Tidak
- Kebersihan Tempat Kerja
Ya / Tidak
- Debu
Ya / Tidak
- Getaran
Ya / Tidak
- Fasilitas WC / Kamar Mandi :
Cukup / Tidak
Adakah Limbah Produksi dan :
Ya / Tidak
Bagaimana Pengolahannya
3.
Bagaimana Pembuangan
Sampah
4.
Adakah Kotak P3K
Ya / Tidak
5.
Adakah Pemberian Makan
Ya / Tidak
XI. PENANGGULANGAN KEBAKARAN & KONSTRUKSI BANGUNAN

1.
Apakah Tempat Kerja
Beton / Kayu
Ya / Tidak
Terbuat Dari
2.
Apakah Tersedia Alat

Pemadam Api dan Berapa
Jumlahnya
3.
Kapan Pengisian Terakhir
4.
Apakah Jenis Alat Pemadam
Tersebut
5.
Adakah Instalasi Hydrant
Ya / Tidak
6.
Apakah Diolah / Disimpan
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Adakah Perancah Bangunan
Ya / Tidak
Bagaimana Pengesahannya
Ada / Tidak
Tersediakah Pintu Darurat
Ya / Tidak
Bahan Yang Mudah Terbakar

7.
Apakah Ada Regu

Penanggulangan Kebakaran
8.
9.
XII. HAL HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1.
Kekurangan Yang
Terdapat di Perusahaan
1.
2.
3.
4.
5.
2.
Adakah Kekurangan Pada
Ya / Tidak
Pemeriksaan Lalu Yang

Belum Dilaksanakan
3.
Tindakan Apa Yang
Saudara Ambil
4.
Pengaduan Pekerja
1.
2.
5.
Pengaduan Pengusaha
1.
2.
Parepare,
Mengetahui ;
Yang Melakukan Pemeriksaan

PEGAWAI PENGAWAS
Pada hari Rabu tanggal 01 Nopember 2006, korban

sedang melakukan pekerjaan pemasangan jaringan udara luar PLN
Kota Parepare sekitar jam 14.15 Wita, karena kurang hati-hati
korban terpeleset jatuh dari tangga mengakibatkan kaki kiri (tungkal
bawah kiri) patah. Korban saat itu dibawa kerumah sakit terdekat
untuk mendapatkan pertolongan medis.
Demikian
kronologis
kecelakaan
kerja
dibuat
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parepare, 02 Nopember 2006
Jam kerja senin s/d jumat jam 08.00 s/d 12.00 dan 14.00 s/d 17.00
Bentuk 54 C

Nomor :
/ MD / DTKTKS / IV / 2007

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara DOMINGGUS SENGA

Jabatan GA & HRD MANAGER PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA
PAREPARE Tanggal 04 Januari 2007.
Keselamatan
Kerja
Nomor
05/
LP/
DTKTKS/III/2007
tanggal 29 Maret 2007.

Berdasarkan
1. Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. PER-04/MEN/1985 tentang
Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. DOMINGGUS SENGA Jabatan GA & HRD
MANAGER PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA PAREPARE Untuk memakai / menggunakan 1
(satu) unit Motor diesel, jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya 428 Hp Bahan Bakar : solar, Frekuenzi :
50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Accu Jumlah Silinder 6 buah, buatan : Caterpillar USA
Tahun 1996. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA
PAREPARE.
1. Motor diesel harus dioperasikan oleh tenaga kerja yang terampil dan memiliki Surat Izin Operator
(SIO) dari Depnaker Pusat serta Sertifikat Kompetensi Tehnisi Listrik,
2. Pengoperasian Motor diesel harus mengikuti petunjuk K3 sesuai ketentuan dan peraturan yang
berlaku,
3. Motor diesel harus diperiksa dan diuji ulang sekali dalam 2 tahun atau apabila terjadi perubahan /
perbaikan (overhould).
PADA TANGGAL : 12 April 2007
TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL,
Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 160 029 952
Bentuk 54 B
LAPORAN PENGAWASAN / PEMERIKSAAN

Membaca Surat Permohonan dari Saudara DOMINGGUS SENGA, GA & HRD MANAGER
PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA PAREPARE tanggal 04 Januari 2007 mengenai permintaan izin
/ pengesahan pemakaian 1 (satu) buah motor diesel dibuat di USA pada tahun 1996 yang akan
dipakai *)
Di / oleh Perusahaan
: PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA
Alamat Pos
: Jl. Bau Massepe No. 236 Parepare
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut pemakai / pengurus, motor diesel tidak akan dipakai sebelum mendapat pengesahannya.
Dengan
ini
dibuatkan
laporan
pengawaan
pemeriksaan
dengan
sebagai berikut :
1. Nama pabrik pembuat
: Caterpillar
Tempat dan tahun pembuatan
: USA Tahun 1996
2. Gambar instalasi motor
: No. ...................... Tanggal .......................................
diesel terlampir / tidak *)

3. Gambar konstruksi bangunan
: No. ...................... Tanggal .......................................
rumah termasuk pondasi tangki

penyimpan bahan bakar dan
bejana angin lengkap ukuranukurannya
4. K l a s i f i k a s i
: Portable / Stasioner *)
5. D a y a
: ...............428...............
Hp
6. Bahan bakar dengan
: ....................................
7. F r e k u e n s i
: .................50..............
Hz
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
: tenaga kompa atau angin / accu *)
11. Jumlah silinder
: 6 (enam) buah
titik nyala
keterangan
12. Alat alat perlengkapan
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang disalut asbes dan panel
kontrol
13. Alat alat pengaman dan
: Alat pemadam api, Arde, Ear muff NCB, Saklar tuas
alat alat perlindungan

14. Dan lain lain
: ........................................................................................
........................................................................................
Motor diesel dan rumah, penempatan tangki bahan bakar dan accu sesuai dengan konstruksi yang
diperiksa oleh : Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik, Nama :ABDUL AZIS
TOMPO Nip. : 160 028 101. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja mengusulkan
supaya diterbitkan izin / pengesahan pemakaian motor diesel tersebut di atas dengan syarat - syarat
sebagai berikut :
1. Karyawan yang ditunjuk sebagai operator harus memiliki Surat Izin Operator (SIO) Sertifikat
Kompetensi K3 Teknisi Listrik.
2. Harus ada penerangan darurat pada ruangan genzet yang dapat digunakan pada saat
padam.
3. Kebersihan dalam ruangan Genzet hendaknya di pertahankan
4. Genzet harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat 22 Maret 2009.
Parepare, 29 Maret 2007

Pegawai Pengawas
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
ABD. AZIS TOMPO

NIP. ; 160 028 101
Mengetahui ;

NIP. : 160 029 952
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
**) Gambar instalasi motor diesel terutama :
1. lay Out diesel dengan tangki-tangki
2. Pipa pembuang gas bekas termasuk penyalutnya
3. Letak tangki bahan bakar
4. Letak bejana angin
5. alat-alat perlindungan
lampu
Bentuk 54 B

Membaca Surat Permohonan dari Saudara MUHAMMAD NUR ALFATAH, Manager Pelayanan dan
Operasi PT. BANK BUKOPIN Tbk CABANG PAREPARE tanggal 18 April 2007 mengenai permintaan
izin / pengesahan pemakaian 1 (satu) buah motor diesel dibuat di JERMAN pada tahun 1996 yang
akan dipakai *)
: PT. BANK BUKOPIN Tbk CABANG PAREPARE
Alamat Pos
: Jl. A. Makkasau No. 59 F Parepare
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut
pemakai / pengurus, motor diesel tidak akan dipakai sebelum mendapa Izin /
pengesahannya.
Dengan ini dibuatkan laporan pengawasan / pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut
:
: Perkins
: INGGRIS Tahun 1996
: 030506 S - 013
: No. ...................... Tanggal .......................................

: No. ...................... Tanggal .......................................

5. D a y a
: ...............42..................
Hp
: ...............Solar ...............
: .................50..............
Hz
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
: tenaga kempa atau angin / accu *)
11. Jumlah silinder
: 6 (enam) buah
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang dan panel kontrol
: Saklar Otomatis dan NCB
titik nyala

14. Dan lain lain
: ........................................................................................
........................................................................................
diperiksa oleh : Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik, Nama : ABDUL
AZIS TOMPO Nip.
160 028 101. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
mengusulkan supaya diterbitkan izin / pengesahan pemakaian motor diesel tersebut di atas dengan
syarat - syarat sebagai berikut :
1. Karyawan yang ditunjuk sebagai operator harus terampil dan mengerti syarat syarat
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2. Harus tersedia minimal 1 (satu) buah Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
3. Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat 24 April
2007, selanjutnya sekali setahun atau setelah dilakukan perubahan atau perbaikan (overhould)
Parepare, 26 April 2007

Pegawai Pengawas
ABD. AZIS TOMPO

NIP. ; 160 028 101
Mengetahui ;


NIP. : 160 029 952
Catatan :
5. Alat-alat perlindungan
Bentuk 54 C

Nomor :

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara MUHAMMAD NUR

ALFATAH Jabatan MANAGER PELAYANAN DAN OPERASI
PT.
BANK BUKOPIN Tbk CABANG PAREPARE Tanggal 18 April 2007.

Keselamatan Kerja Nomor : 06/ LP/ DTKTKS/IV/200 tanggal 26 April
2007.
Berdasarkan

Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. MUHAMMAD NUR ALFATAH Jabatan
MANAGER PELAYANAN DAN OPERASI PT. BANK BUKOPIN Tbk CABANG PAREPARE Untuk
memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel, jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya Hp Bahan
Bakar : solar, Frekuenzi : 50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Accu Jumlah Silinder 6 buah,
buatan : Perkin JERMAN Tahun 1996. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PT. BANK
BUKOPIN Tbk CABANG PAREPARE.
1. Harus tersedia minimal 1 (satu) buah alat Pemadam Api Ringan (APAR),
Keselamatan dan Kesehatan Kerja,
3. Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat tanggal 24
April 2008, selanjutnya setahun sekali atau setelah dilakukan perolehan / perbaikan (overhould).
PADA TANGGAL : 26 April 2007

NIP.
: 160 029 952
Bentuk 54 C

Nomor :

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara CHRISTIAN JULIANTO

Jabatan BRANCH SERVICE MANAGER
PT. BANK DANAMON
INDONESIA CABANG PAREPARE Tanggal
April 2007.

Keselamatan
tanggal
Berdasarkan
Kerja
Nomor
LP/
DTKTKS/IV/2007
April 2007.
1. Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan
Kerja.
Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. CHRISTIAN JULIANTO Jabatan BRANCH
SERVICE MANAGER PT. BANK DANAMON INDONESIA CABANG PAREPARE Untuk memakai /
menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel, klasifikasi : Stasioner, Daya 52
Hp Bahan Bakar : solar,
Frekuenzi : 50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Accu Jumlah Silinder 4 buah, buatan : Taiyo
USA Tahun
. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PT. BANK DANAMON INDONESIA
CABANG PAREPARE.
(SIO) dari Depnaker Pusat serta Sertifikat Kompetensi Tehnisi Listrik ,
2. Pengoperasian Motor diesel harus mengikuti petunjum K3 sesuai ketentuan dan peraturan yang
berlaku,
3. Motor Diesel harus diperiksa dan diuj paling lambat 24 April 2008 selanjutnya sekali setahun
atau apabila terjadi perubahaan / perbaikan (overhould).
PADA TANGGAL : April 2007

NIP.
: 160 029 952
Bentuk 54 B

Membaca Surat Permohonan dari Saudara CHRISTIAN JULIANTO, Branch Service Manager PT.
BANK DANAMON Cabang PAREPARE tanggal 25 April 2007 mengenai permintaan izin /
pengesahan pemakaian 1 (satu) buah motor diesel dibuat di JAPAN pada tahun 1990 yang akan
dipakai *)
: PT. BANK DANAMON Cabang PAREPARE
Alamat Pos
: Jl. Sultan Hasanuddin No. 50 Parepare
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut
pemakai
pengurus,
motor
diesel
tidak
akan
dipakai
sebelum
mendapat
Izin / pengesahannya.
Dengan
ini
dibuatkan
laporan
pengawasan
pemeriksaan
dengan
sebagai berikut :
: Taiyo
: JAPAN Tahun 1990
: PX C / 34 A7
: No. ...................... Tanggal .......................................

: No. ...................... Tanggal .......................................

5. D a y a
: ...............65..................
KV A
: ...............Solar ...............
: .................50..............
Hz
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
11. Jumlah silinder
: 6 (enam) buah
titik nyala
keterangan
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang di balut asbes
: Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

14. Dan lain lain
Ear Plug dan Ear Muff

: ........................................................................................
........................................................................................
diperiksa
oleh
Pegawai
Pengawas
Keselamatan
dan
Kesehatan
Kerja
Mekanik,
Nama : ABDUL AZIS TOMPO Nip. : 160 028 101. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan
Kerja mengusulkan supaya diterbitkan izin / pengesahan pemakaian motor diesel tersebut di atas
dengan syarat - syarat sebagai berikut :
1. Kebersihan dalam ruangan Motor Diesel supaya tetap dijaga karyawan yang ditunjuk sebagai
operator harus terampil dan mengerti syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2. Dalam ruangan Motor Diesel harus ada 1 (satu) buah Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
3. Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat 24 April
2008, selanjutnya sekali setahun atau setelah dilakukan perubahan atau perbaikan (overhould)

Pegawai Pengawas
ABD. AZIS TOMPO

NIP. ; 160 028 101
Mengetahui ;

NIP. : 160 029 952
Catatan :
*)
coret yang tidak perlu

Bentuk 54 B

Membaca Surat Permohonan dari Saudara ISHAK WIJAYA Pimpinan Kantor Cabang Pembantu PT.
BANK CENTRAL ASIA CABANG PAREPARE tanggal 25 April 2007 mengenai permintaan izin /
pengesahan pemakaian 1 (satu) buah motor diesel dibuat di JAPAN pada tahun 2006 yang akan
dipakai *)
: PT. BANK CENTRAL ASIA CABANG PAREPARE
Alamat Pos
: Jl. A. Makkasau No.
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut
pemakai
pengurus,
motor
diesel
tidak
Parepare
akan
dipakai
sebelum
mendapat
Izin / pengesahannya.
Dengan
ini
dibuatkan
laporan
pengawasan
pemeriksaan
dengan
sebagai berikut :
: Kubota
: JAPAN Tahun 2006
: 100 4627
: No. ...................... Tanggal .......................................

: No. ...................... Tanggal .......................................

5. D a y a
: ...............20..................
KV A
: ...............Solar ...............
: .................50..............
Hz
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
11. Jumlah silinder
: 4 (empat) buah
titik nyala
keterangan
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang di balut asbes
: Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

14. Dan lain lain
Ear Plug dan Ear Muff

: ........................................................................................
........................................................................................
diperiksa oleh : Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja,
Nama : Drs.
HAMID Nip. : 160 016 219. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja mengusulkan
sebagai berikut :
1. Kebersihan dalam ruangan Motor Diesel supaya tetap dijaga karyawan yang ditunjuk sebagai
operator harus terampil dan mengerti syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja
2. Dalam ruangan Motor Diesel harus ada 1 (satu) buah Alat Pemadam Api Ringan (APAR).
3. Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat
April
2008,
selanjutnya
sekali
setahun
atau
setelah
dilakukan
perubahan
perbaikan (overhould)

Pegawai Pengawas
Drs. H A M I D
NIP. ; 160 016 219
Mengetahui ;

NIP. : 160 029 952
Catatan :
*)
coret yang tidak perlu
09
atau


NOMOR :
MD / DTKTKS / V / 2007
UNTUK
PEMILIK
PT.
BANK
CENTRAL
ASIA
CABANG PAREPARE
ALAMAT
Jl. A. MAKKASAU NO. 34 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
Nomor :
Kep
KUTIPAN

Dinas
/DTKTKS/II/2007
Tenaga
Kerja
,Transmigrasi
dan
Kesejahteraan Sosial Kota Pareapare .
KEPALA DINAS TENAGA KERJA ,TRANSMIGRASI DAN

KESEJAHTERAN SOSIAL KOTA PAREPARE
MEMBACA
: Surat
Saudara
AISYAH
KARTALA
tanggal
23
Mei
2007
Pimpinan dari PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA PAREPARE.

Terletak di Jl. Bau Massepe No. 263 Parepare
wanita di malam hari.
MENIMBANG

MENGINGAT
: Undang
Undang
NO.
13 Tahun 2003
pasal 76 Jo .
Kep .224/MEN/2003.
M E M U T U S K A N
I.
Memberi ijin kepada Pimpinan PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA PAREPARE

Terletak di Jl. Bau Massepe No. 263 Parepare...............................
Untuk memperkerjakan sebanyak 47 ( Empat Puluh Tujuh ) orang
Tenaga Kerja wanita dari pukul 23.00 .s.d. 05.00 pagi
II

b. Pekerja wanita berumur sekurang kurangnya 18 tahun atau sudah kawin.
f.
2. Salinan dari ijin harus berada di tempat tempat yang mudah dilihat oleh tenaga
kerja yang bersangkutan.
III. 1. Ijin ini berlaku dari tanggal 15 Juni 2007

sampai dengan 31 Desember 2007
2. Apabila syarat syarat atau salah satu syarat syarat tersebut dalam sub II dari
ijin ini tidak dipenuhi, maka ijin ini dianggap sebagai tidak pernah diberikan
3. Jika kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..
DITETAPKAN DI
: PAREPARE
PADA TANGGAL
: 15 JUNI 2007


NIP.
: 160 029 952

6. Pertinggal.
Arsip
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas No. :
tanggal
tanggal
2007, maka pada
2007 telah dilakukan pemeriksaan pelaksanaan Peraturan Ketenagakerjaan
dengan hasil sebagai berikut :

I.
DATA PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan
b. A l a m a t
c.
Nama Pimpinan
d.
Al a m a t
e. Nama Pengurus
f.
Alamat
g. Jenis Usaha
h. Jumlah Karyawan /
orang ( L =
P=
Tenaga Kerja
i
Jam Kerja
: Senin Kamis
Jumat
Sabtu
Bulanan
j.
Gaji Terendah
Gaji Tertinggi
Harian
Borongan
II. T E M U A N
III. TINDAKAN / LANGKAH YANG DIAMBIL
IV. KESIMPULAN DAN SARAN

Demikian laporan Hasil Pemeriksaan ini dibuat sesuai keadaan pada hari pemeriksaan.
Parepare,
2007
Mengetahui ;
Peg. Pengawas Ketenagakerjaan

NIP. : 160 029 952
Drs. H A M I D
NIP. : 160 016 219
Parepare, 20 Juni 2007
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: ALVIN EKA PUTRA
Alamat
: Jl. Atletik Parepare
Jabatan
: Pimpinan CV. BINA JASA PERSADA PAREPARE
Menyatakan
: -
Bersedia melaksanakan administrasi iuran Jamsostek

Karyawan yang memiliki kartu P. S. JPK dan keluar dari
perusahaan
kartu
akan
saya
tarik
dan
melaporkan
PT. Jamsostek.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
CV. BINA JASA PERSADA
PIM PINAN
ke

Nomor :

1. N a m a
: Hj. TENRI AMANG
Jabatan
: DIREKTUR PT. HANRIMA ABADI PAREPARE
Alamat

2. N a m a
: ISMAIL HASAN BASRI
Jabatan
: STAF PT. HANRIMA ABADI PAREPARE
Alamat

(0421) 3312330

PASAL
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
c.
PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL
Jln. Jenderal Sudirman No. 61 Telp. ( 0421 ) 21559 Fax. 23517
PAREPARE
91122
Kepada
Nomor
Lamp
Perihal
:
/DTKTKS/X/2007
: : Pemeriksaan Berkala Peralatan
Dan Perizinannya
Yth. Kepala Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Parepare
di
Parepare
Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Perundangan Keselamatan dan

Kesehatan Kerja (K3) yang diatur dalam Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dan Peraturan pelaksanaannya, maka dengan ini disampaikan
kepada Saudara
bahwa :
1. Untuk mengetahui berfungsi tidaknya penyalur petir yang terpasang perlu dilakukan
pemeriksaan dan pengujian berkala selain itu izin / pengesahan pemakaiannnya
perlu ditinjau kembali.
2. Gambar instalasi penyalur petir belum disampaikan kepada kami.
3. Motor diesel pembangkit tenaga listik yang terpasang belum memperoleh izin /
pengesahan pemakaian.
4. Instalasi listrik yang terpasang belum memperoleh izin / pengesahan pemakaian.
Olehnya itu hendaknya Saudara mengajukan permohonan izin / pengesahan
pemakaian dengan melampirkan dokumen teknis peralatan.
Perlu pula kami sampaikan bahwa unuk pemeriksaan dan pengujian berkala
serta sertifikasi peralatan dapat pula bekerjasama dengan pihak III (Perusahaan Jasa K3)
seperti PT. Sucofindo, PT. ALKON, PT. Tiga Kunci di Makassar.
Demikian penyampaian kami dan atas perhatian Saudara diucapkan terima

kasih.
An. KEPALA DINAS,

KEPALA BIDANG HUBIN DAN
PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
Drs. RIDWAN REMMANG

NIP. : 160 027 302
KETERANGAN BERHENTI KERJA
Pimpinan PT. SUARA ANUGRAH PERMANA dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
: AS WAN
Tempat Tanggal Lahir
: Parepare, 23 Juli 1963
Nomor KJP
: 95. W 000. 88281
Tanggal Masuk Kerja
: 02 Juli 1995
Tanggal Berhenti Kerja
: 02 April 2007
Surat keterangan ini merupakan atas pengunduran diri dan telah berusaha sendiri.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
H. P A D U P P A I
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI FIRE ALARM
DI GEDUNG PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk PAREPARE
Berdasarkan :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan pelaksanaanya
2. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kesejahteraan Sosial
No. Print : 107 A / DTKTKS / II / 2008 tanggal 11 Februari 2008.
Pada hari Senin tanggal Sebelas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan, kami :
Drs. HAMID Nip. 160016219 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
ABD. AZIS TOMPO Nip. 160028101 Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
Telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian sarana Instalasi Fire Alarm dengan Pengujian
Sampling pada lantai dasar ; lantai 1, 2 dan 3 dan ruangan arsip meliputi :
PHOTO ELECTRIK SMOKE DETEKTOR, IONIZATION, SMOKE DETECTOR dan FIXED
TEMPRATURE HEAT DETECTOR.
Hasil pengujian : semua bekerja dengan baik dan memenuhi syarat keselamatan dan
kesehatan kerja.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama di
Parepare pada tanggal 11 Februari 2008.
Menyaksikan
PT. BANK BNI (Persero) Tbk
1. SYAMSUDDIN NOER
)
Yang Melaksanakan
Pemeriksaan dan Pengujian
(
Penyelia Umum
2. S U P A R D I
)
Asst. Umum
1. Drs. HAMID
NIP. 160016219
2. ABD. AZIS T
NIP. 160028101
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI FIRE HYDRANT DI HALAMAN GEDUNG
PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk CABANG PAREPARE
Berdasarkan :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan pelaksanaanya
No. Print : 26/DTKTKS/I/2008 tanggal 25 Januari 2008.
Pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan, kami :
Telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian sarana Instalasi Fire Hydrant, meliputi :
Pengujian Penyemprotan pada sisi utara Gedung BNI (Persero) Tbk Parepare hasil pengujian
tersebut bekerja dengan baik, kecuali pada selang kebakaran (Hoze Reel) terdapat kebocoran
sepanjang 10 (sepuluh) meter, yang mengakibatkan tekanan penyemprotan tidak maksimal.
Syarat Keselamatan Kerja yang perlu diperhatikan dan dilaksanakan :
1
melakukan pembenahan atau penggantian selang kebakaran.
pada box hydrant tidak boleh dijadikan tempat penyimpanan barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Pengujian ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditanda tangani bersama.
Menyaksikan
1. SYAMSUDDIN NOER
)
Yang Melaksanakan
(
Penyelia Umum
2. S U P A R D I
)
Asst. Umum
1. Drs. HAMID
NIP. 160016219
2. ABD. AZIS T
NIP. 160028101
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN (PENYALUR PETIR)
Berdasarkan :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo. Peraturan Menteri Tenaga
Kerja No. PER-02/Men/1989 tentang Pengawasan Instalasi Petir.
No. Print : 26/DTKTKS/I/2008 tanggal 25 Januari 2008.
Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Delapan Januari Tahun Dua Ribu Delapan telah
dilakukan pemeriksaan dan pengujian Penyalur Petir milik PT. BNI (Persero) cabang Parepare
dengan data-data sebagai berikut :
-
Jenis penyalur petir
: HELITA PULSAR 7
Tinggi bangunan
: 17,5 meter
Tinggi penerima
: 12 meter dari puncak gedung
Jumlah arde
: 2 (dua)
Pemeriksaan :
Instalasi
: Baik
T i a n g:
Baik
Penerima
: Baik
Sambungan pada box control telah diganti = baik, pengujian dengan alat ukur merk
KYORITSU 4102 A, hasil pengukuran R1 = 0,4 Ohm, R2 = 0,4 rhm R3 = 0,5 rhm R = 0,43 Ohm
(MEMENUHI SYARAT).
Berdasarkan pemeriksaan dan pengujian tersebut, penyalur petir baik / dapat digunakan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Pengujian ini dibuat dengan sebenarnya sesuai
pada hari pemeriksaan dan ditanda tangani bersama.
Menyaksikan
1. SYAMSUDDIN NOER
)
Penyelia Umum
Yang Melaksanakan
(
1. ABD. AZIS T
NIP. 160028101
2. S U P A R D I
)
Asst. Umum
2. Drs. HAMID
NIP. 160016219
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN
(MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK)
Berdasarkan :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Pelaksanaannya.
No. Print : 98 A/DTKTKS/II/2008 tanggal 01 Februari 2008.
Pada hari Selasa tanggal Lima Februari Tahun Dua Ribu Delapan telah dilakukan
pemeriksaan dan pengujian Motor Diesel milik PT. BNI (Persero) cabang Parepare dengan data-data
sebagai berikut :
-
Pabrik pembuat
: PERKINS UNITED KIGDOM
Tahun pembuatan
: 2006
Nomor serie
: X06C100210
Daya
: 250 Kva
RPM
: 1500
Starting Dengan
: ACCU
Jenis silinder
: 6 (enam)
Izin / pengesahan pemakaian Nomor : 04-MD/DTKTKS/X/2006.

Pemeriksaan :
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap komponen-komponen yang kelihatan dan terjangkau tangan
dengan hasil baik.
Pengujian:
-
Dilakukan pengujian tanpa beban selama 10 menit dengan hasil baik.
Dilakukan pengujian dengan beban 105 KVa selama 10 menit dengan hasil baik.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian diatas, Motor Diesel Pembangkit Listrik,
memenuhi syarat (baik) dioperasikan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Pengujian ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditanda tangani bersama.
Menyaksikan
Yang Melaksanakan
1. SYAMSUDDIN NOER
)
Penyelia Umum
2. S U P A R D I
)
Asst. Umum
1. ABD. AZIS T
NIP. 160028101
2. Drs. HAMID
NIP. 160016219
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN LIFT PENUMPANG
Berdasarkan :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Pelaksanaannya.
Kota Parepare No. Print : 26/DTKTKS/I/2008 tanggal 25 Februari 2008.
Pada hari ini kamis tanggal Tiga Puluh Satu Januari Tahun Dua Ribu Delapan
kami, ..................................................................................................................................................
......
Telah melaksanakan pemeriksaan dan pengujian Lift Penumpang milik PT. BNI (Persero) Tbk
cabang Parepare izin pemakaian No. : 01/ILF/DTKTKS/X/2006 dengan data-data :
-
Jenis
: Lift Penumpang
Buatan
: PT. HANDOK ELEVATOR INDONESIA
Tahun
: 2006
Nomor serie
: 2005 1906
Kapasitas angkut
: 10 orang / 680 Kg melayani 4 lantai, 4 pintu
Kecepatan
: 60 M / Menit
Izin Pemeriksaan No.
: 01/ILF/DTKTKS/X/2006
Pemeriksaan : dilakukan pemeriksaan secara visual terhadap komponen yang kelihatan dan
terjangkau tangan dengan hasil baik.
Uji fungsi
: dengan hasil baik. Dilakukan pengujian beban maximum dengan hasil baik.
Berdasarkan pemeriksaan dan pengujian tersebut, Lift memenuhi syarat / layak di
operasikan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Pengujian ini dibuat dengan sebenarnya sesuai
pada hari pemeriksaan dan ditanda tangani bersama.
Menyaksikan
1. SYAMSUDDIN NOER
)
Yang Melaksanakan
(
Penyelia Umum
2. S U P A R D I
)
1. Drs. HAMID
NIP. 160016219
2. ABD. AZIS T
Asst. Umum
NIP. 160028101

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL
PAREPARE
91122
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN

( PENYALUR PETIR, MOTOR DIESEL, PEMBANGKIT LISTRIK,
LIFT PENUMPANG DAN PROTEKSI KEBAKARAN )
Dasar :
1. Undang Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Per-02 / Men / 89 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur
Petir
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Per 04 / Men / 85 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi
4. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : Per 02 / Men / 1983 tentang Proteksi Kebakaran.
5. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. : 03 / Men / 1999 tentang Pengawasan Lift
Kota Parepare
- No. Print : 26/DTKTKS/I/2008
- No. Print : 98 A/DTKTKS/II/2008
- No. Print : 107 A/DTKTKS/II/2008
Maka pada tanggal 28 Januari 2008 telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian Penyalur Petir
dengan hasil :
Pemeriksaan :
Dilakukan pemeriksaan secara visual meliputi Instalasi, Penerima dan Tiang dengan hasil BAIK
Pengujian :
Dilakukan pengujian / pengukuran dengan hasil R1 = 0,4 Ohm, R2 = 0,4 Ohm, R3 = 0,5 Ohm
(memenuhi syarat keselamatan kerja).
Tanggal 31 Januari 2008 dilakukan pemeriksaan dan pengujian
1. Lift Penumpang dengan hasil :
Pemeriksaan :
Dilakukan pemeriksaan secara visual terhadap komponen yang kelihatan dan terjangkau tangan
dengan hasil BAIK
Pengujian :
Dilakukan pengujian beban maximum (10 orang) gerakan kebawah dan keatas dengan hasil
BAIK
2. Fire Hydrant dengan hasil :
Pemeriksaan :
dengan hasil BAIK
Pengujian :
Dilakukan pengujian dengan penyemprotan pada masing masing Hydrant selama 10 menit
dengan hasil BAIK.
Tanggal 05 Januari 2008 telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian Motor Diesel Pembangkit Listrik
dengan hasil :
Pemeriksaan :
dengan hasil BAIK
Pengujian :
1. Dilakukan pengujian tanpa beban selama 10 menit dengan hasil BAIK
2. Dilakukan pengujian dengan beban sebesar 105 Kva selama 10 menit dengan hasil BAIK.
Tanggal 11 Januari 2008 telah dilakukan pemeriksaan dan pengujian terhadap Proteksi Kebakaran
dengan hasil :
Pemeriksaan :
Dilakukan pemeriksaan secara visual terhadap Instalasi Proteksi Kebakaran dengan hasil BAIK
Pengujian :
Dilakukan pengujian dengan asap dan panas pada Photo Electrik Smoke Detektor, Ionization Smoke
Detector dan Fixed Temperature Detector dengan hasil BAIK.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian diatas, peralatan (Penyalur Petir, Lift
Penumpang, Motor Diesel Pembangkit Listrik dan Proteksi Kebakaran) layak dioperasikan /
dipergunakan dengan syarat Keselamatan Kerja sebagai berikut :
1. Semua peralatan harus dilengkapi buku catatan harian (Motor Diesel Pembangkit Listrik,
Penyalur Petir, Lift dan Proteksi Kebakaran).
2. Pada ruang bawah lift (sekitar bumfer) harus dibersihkan.
3. Selang Hydrant harus dibenahi atau diganti karena terdapat kebocoran 10 meter.
Demikianlah Laporan Hasil Pemeriksaan dan pengujian ini dibuat sesuai kondisi peralatan pada
saat pemeriksaan.
Parepare, 04 Februari 2008
Mengetahui :
Plt. KEPALA DINAS TENAGA KERJA
Ketenagakerjaan
TRANS DAN KESSOS KOTA PAREPARE
Drs. M U H. A M I R. L
NIP.: 170014746
160028101

1. Walikota Parepare di Parepare (sebagai laporan)
2. Kepala Disnaker trans Prov. Sulsel di Makassar
3. PT. BNI (Persero) Tbk Cab. Parepare di Parepare
Arsip
Pegawai
Pengawas
Yang memeriksa,
Drs. HAMID
NIP.: 160016219
ABD. AZIS. T
NIP.:
Bentuk. 52
SURAT PERMOHONAN
IZIN / PENGESAHAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
Sesuai dengan Pasal 2 (2, f, g), Pasal 3 (l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang Undang No. 1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia
No. Per. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama Lengkap
:
...............................................................................................................
Jabatan
:
...............................................................................................................
Alamat
:
...............................................................................................................
Mohon diberi izin / pengesahan membuat / mengedarkan / memakai (*)

Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat dan Angkut tersebut adalah :
1. Akan dibuat / dibuat oleh
.............................................................................................
2. Tahun pembuatan
...............................
Di ...................................................
3. Nomor Seri
: .............................................................................................
4. Gambar Konstruksi No.
: ................................. Tanggal
...........................
: ................................. Tanggal
...........................
Terlampir
5. Sertifikat bahan No.
Terlampir
6. Untuk mengangkut
: Penumpang/Barang/Penumpang dan Barang (*)
7. Kapasitas angkut
Orang, atau
8. Kecepatan angkat
Meter / detik
9. Tinggi angkat
Meter
10. Jenis penggerak
:
Motor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
11. Kekuatan motor penggerak
..........................................................................................
12. Alat-alat pengaman
..........................................................................................
Kg
Perlengkapan
13. Lain lain
..........................................................................................
Kepada Yth :
Parepare,
Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi

Dan Kesejahteraan Sosial Kota Parepare, di Parepare
Pemohon
Materai
Rp. 6000,-
(*) coret yang tidak perlu

Nomor :
/ MD / DTKTKS / III/ 2008

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara CAHYA S

(Pelaksana) PT. TOTAL BANGUN PERSADA Mewakili Saudara
VALENTINO (Kabag. Teknik) PT. BANK MEGA PUSAT.
Mengingat
1. Undang-Undang No 1 Tahun 1970 tentang
Keselamatan
Kerja.
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No. PER-04/MEN/1985
tentang Pesawat Tenaga dan Produksi.
3. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Peg.Pengawas
Keselamatan Kerja No.
Tanggal
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

KOTA PAREPARE, memberi izin / pengesahan pemakaian kepada saudara :.VALENTINO
Jabatan : Kabag Teknik PT. BANK MEGA PUSAT , untuk memakia / menggunakan 1 (satu)
unit motor diesel jenis : stasioner, daya : 27,5 KVA, Bahan Bakar : solar, frekwensi : 50 HZ,
putaran 1500 RPM, strating dengan accu, jumlah selinder : 4 buah buatan perkins-England
tahun 2007, yang dipakai / digunakan diarea gedung PT. BANK MEGA Parepare.
1. Harus tersedia minimal 1 (satu) buah alat pemadam api khusus untuk genzet.
2. Pipa buang gas bekas harus disambung/ditinggikan dan disalut dengan asbes setingi
tidak tercapai oleh tangan .
3. Harus tersedia alat peredam kebisingan berupa tutup telinga (earmuff).
4. Motor diesel harus diperiksa dan di uji ulang setiap 2 (dua) tahun.
5. Harus ada tenaga khusus yang ditunjuk sebagai operator & teknisi.
PADA TANGGAL :
Maret 2008
Plt. KEPALA DINAS TENAGA KERJA,
Drs. MUH. AMIR L

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 160 029 952

Membaca surat permohonan sdr. CAHYA S selaku pelaksana PT.TOTAL BANGUN
PERSADA mewakili sdr. VALENTINO selaku Kabag. Teknik PT. BANK MEGA PUSAT
tanggal 19 Maret 2008, maka berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Kesejahteraan Sosial Kota Parepare No. : 255 A/DTK/III/2008
tanggal 25 Maret 2008, dilakukan pemeriksaan dan pengujian motor diesel Pembangkit
Listrik yang terpasang pada Gedung milik PT. BANK MEGA Parepare, dengan data dan
hasil sebagai berikut :
I.
Data Mesin / Pesawat

1. Jenis pesawat tenaga
2. Pabrik pembuat
3. Tahun pembuatan
4. Nomor seire
5. D a y a
6. R P M
7. J e n i s
8. Starting dengan
9. Jml silinder
10. Alat perlengkapan
11. Alat-alat pengaman
II. Hasil Pemeriksaan / Pengujian :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik (Genzet).

Perkins ENGLAND
2007
0222528 / 020
27,5 KVA
22,0 KW
1500
Stasioner
Accu
4 ( empat )
Tangki bahan bakar
Manometer air pendingin.
: - panel kontrol
- saklar swith
1. Pemeriksaan
: Dilakukan pemeriksaan secara visual terhadap komponen mesin yang

kelihatan dan terjangkau tangan dengan hasil baik .
: Dilakukan pengujian tanpa beban dan dengan beban (penerangan
selama 10 menit dengan hasil baik.
2. Pengujian
Atas dasar hasil pemeriksaan dan pengujian diatas Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja
mengusulkan motor diesel pembangkit tenaga listrik tersebut dapat diberi izin / pengesahan
pemakaian, dengan syarat syarat sebagai berikut :
1. Harus tersedia minimal 1 (satu) alat pemadam api yang dipasang khusus untuk genzet.
2. Pipa gas buang gas bekas harus disambung / ditinggikan dan disalut dengan asbes setinggi tidak
tercapai tangan .
3. Harus tersedia alat peredam kebisingan berupa tutup telinga (Earmuff).
Demikian laporan pemeriksaan dan pengujian ini dibuat dan ditanda tangani bersama untuk
Menyaksikan
PT.TOTAL BANGUN PERSADA
CAHYA S
Peg. Pengawas Keselamatan Kerja

yang memeriksa,
ABDUL AZIS TOMPO

Nip. 160028101
Mengetahui :
Kepala Bidang Hubungan Industrial
Pengawasa dan Perlindungan Ketenagakerjaan
Drs. RIDWAN REMMANG
Pangkat : Pembina
Nip
: 160027302
SUSUNAN PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

SUSUNAN PANITIA PEMBINA KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) DI PERUSAHAAN
KETUA
WAKIL KETUA
S E K R E TAR I S
WAKIL SEKRETARIS
ANGGOTA
: 1.
2.
3.
4.
5.
Parepare,
2011
PIMPINAN PERUSAHAAN,
Catatan :
Harap di Cantumkan Nama dan Alamat Perusahaan

DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
PAREPARE
91122
Berdasarkan Surat Perintah Tugas No.
tanggal
telah
dilakukan pemeriksaan tentang pelaksanaan Peraturan Perundang undangan sebagai berikut :

1. Nama dan Alamat Perusahaan
2. Kantor Cabang / Pusat
Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3. Nama dan Alamat Pengurus

No. Telepon
4. Nama dan Alamat Pemilik
No. Telepon
5. Status Perusahaan
:
:
:
:
: BUMN,
BUMD,
Join
Venture,
Swasta
Nasional
Perorangan
6. Jumlah Tenaga Kerja
: Laki-laki
Perempuan
Orang
Orang
A. T e m u a n
a.
b.
c.
d.
e.
B. Kesimpulan Saran Tindak
a.
b.
c.
Parepare,
2008
PEGAWAI PENGAWAS
&

PAREPARE
91122
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini
,tanggal
bulan
tahun 200
dilakukan pemeriksaan mengenai pelaksanaan Norma Kerja di perusahaan
telah
dengan
temuan sebagai berikut :

a.
b.
c.
d.
e.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Parepare,
Disaksikan Oleh
Pemilik / Pengurus
2008
Yang Melakukan Pemeriksaan

Pegawai Pengawas

PAREPARE
91122
Bentuk 54 C

Nomor :
/ MD / DTKKCS / VII / 2008
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN

DAN CATATAN SIPIL KOTA PAREPARE
Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara MULTI ANWAR

Jabatan
Pimpinan
Toko
CAHAYA
UJUNG
PAREPARE
tanggal 03 Juli 2008.

Keselamatan Kerja Nomor : / LP/ DTKKCS/VII/2008 tanggal 04 Juli
2008.
Berdasarkan

Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. MULTI ANWAR Jabatan Pimpinan
Toko CAHAYA UJUNG PAREPARE. Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel,
Pabrik pembuat : Daewoo, Negara : Korea, Klasifikasi : Stasioner, Daya : 45 KVA, Bahan bakar :
Solar,
Nomor serie : EB MOA 501423, Frekuenzi : 50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan :
Accu Jumlah Silinder 4 buah. Yang dipakai / digunakan di Gedung Toko CAHAYA UJUNG
PAREPARE Jl. Mangga Barat
No.
Parepare.

(SIO) dari Depnaker serta Sertifikat Kompetensi Tehnisi Listrik ,
berlaku,
3. Motor Diesel harus diperiksa dan diuj paling lambat 04 Juli 2009 selanjutnya sekali setahun atau
apabila terjadi perubahaan / perbaikan (overhould).
PADA TANGGAL : 10 Juli 2008
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
: Pembina Tk. I
NIP.
: 160037738

PAREPARE
91122
Bentuk 54 C

Nomor :
/ MD / DTKKCS / VII / 2008

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara MULTI ANWAR

Jabatan
Pimpinan
Toko
CAHAYA
UJUNG
PAREPARE
tanggal 03 Juli 2008.

Keselamatan Kerja Nomor : / LP/ DTKKCS/VII/2008 tanggal 04 Juli
2008.
Berdasarkan

Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. MULTI ANWAR Jabatan Pimpinan
Toko CAHAYA UJUNG PAREPARE. Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel,
Pabrik pembuat : Yanmar, Negara : Japan, Klasifikasi : Stasioner, Daya : 17 KVA, Bahan bakar :
Solar,
Nomor serie : 127287, Frekuenzi : 50 Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Accu
Jumlah Silinder 4 buah. Yang dipakai / digunakan di Gedung Toko CAHAYA UJUNG PAREPARE Jl.
Mangga Barat
No.
Parepare.

(SIO) dari Depnaker serta Sertifikat Kompetensi Tehnisi Listrik ,
berlaku,
3. Motor Diesel harus diperiksa dan diuj paling lambat 04 Juli 2009 selanjutnya sekali setahun atau
apabila terjadi perubahaan / perbaikan (overhould).
DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL
: PAREPARE
: 10 Juli 2008
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
: Pembina Tk. I
NIP.
: 160037738
Bentuk 52
SURAT PERMOHONAN
IZIN / PENGESAHAN / PEMBUATAN /PEREDARAN / PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT
Sesuai dengan Pasal 2 ( 2, f, g ), Pasal 3 ( l, n, p) dan Pasal 4 (1), Undang Undang No. 1 Tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No. Per. 05/MEN/1985
tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat
Mohon diberikan izin / Pengesahan Membuat / Mengedarkan / Memakai (*)

Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : .....................................................
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat dan Angkut tersebut adalah :
1.
Akan dibuat / dibuat oleh
: .............................................................................................
2.
Tahun Pembuatan
: .............................................................................................
3.
Nomor Seri
: .............................................................................................
4.
Gambar Konstruksi No.
: .....................................Tanggal ............................Terlampir
5.
Sertifikat bahan No.
: .....................................Tanggal ............................Terlampir
6.
Untuk mengangkut
: ................................................................................
7.
Kapasitas angkut
: ................................................................................
8.
Kecepatan angkat
: ................................................................................
9.
Tinggi angkat
: ................................................................................
10. Jenis penggerak
: ................................................................................
Motor yang digunakan jenis arusnya AC / DC
................................................................................
11. Kekuatan motor penggerak
: ................................................................................
12. Alat alat pengaman
: ................................................................................
Perlengkapan
Kepada Yth :
Parepare,
2011
Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Parepare

di Parepare
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA
Nomor :
Sesuai dengan ketentuan dalam Undang Undang No. 1 Tahun 1970 Pasal 3 ayat (1)
sub q Jo. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Kep. 75/MEN/2002 tentang
berlakunya Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI. 04-0225-2000 mengenai persyaratan umum
Instalasi Listrik Indonesia 2000 (PUIL 2000) di tempat kerja, kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan/Pengurus
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Mohon diberi Pengesahan Instalasi Listrik di :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis arus/tegangan kerja
: .............................................................................................
2. Untuk Penerangan
: .............................................................................................
3. Untuk Tenaga
: .............................................................................................
4. Sumber Tenaga diperoleh dari PLN dan Generator berkekuatan ...............KVA dan
..............KVA.
5. Pengesahan Gambar Rencana pemesanan instalasi listrik.
6. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik terlampir.
Kepada Yth :
Parepare,
Kepala Dinas Tenaga Kerja , Kependudukan

Dan Catatan Sipil Kota Parepare, di Parepare
2012
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
SURAT PERMOHONAN
PENGESAHAN GAMBAR RENCANA PEMASANGAN
INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA
Nomor :
Sesuai dengan ketentuan dalam Undang Undang No. 1 Tahun 1970 Pasal 3 ayat (1)
sub q Jo. Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Kep. 75/MEN/2002 tentang
berlakunya Standar Nasional Indonesia (SNI) No. SNI. 04-0225-2000 mengenai persyaratan umum
Instalasi Listrik Indonesia 2000 (PUIL 2000) di tempat kerja, kami bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan/Pengurus
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Mohon diberi Pengesahan Gambar Rencana Pemasangan Instalasi Listrik di :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Sebagai pertimbangan dilampirkan data-data sebagai berikut :

a. Peta lokasi bangunan tempat kerja (wiring diagram)
b. Gambar diagram garis tunggal lengkap dengan besaran nominalnya.
c.
Gambar
layout
instalasi,
pengkabelan,
pembebanan,
sistem
pengamanan
lengkap
dengan besaran nominalnya.

d.
Kepada Yth :
Parepare,
Kepala Dinas Tenaga Kerja , Kependudukan

Dan Catatan Sipil Kota Parepare, di Parepare
2009
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-

Nomor :

1. N a m a
Jabatan
Alamat

2. N a m a
Jabatan
Alamat

PASAL 1
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
c.
PASAL 5
Pihak Pertama dalam membayar upah lembur harus berpedoman pada ketentuan sebagai berikut :
a. Dalam hal pekerja dibayar secara harian maka besarnya upah sebulan adalah upah sehari
dikalikan 25 (dua puluh lima) bilamana Pihak Kedua bekerja 6 (enam) hari dalam 1 (satu)
minggu dan atau dikalikan 21 (dua puluh satu) jika hari kerja 5 (lima) hari.
b. Dalam hal upah dibayar berdasarkan satuan hasil, maka upah sebulan adalah upah rata-rata 12
(dua belas) bulan terakhir.
c.
Dalam hal upah terdiri dari upah pokok dan tunjangan tetap maka dasar perhitungan upah lembur
adalah 100 (seratus) % dari upah.
d. Upah sejam adalah 1/173 kali upah sebulan.

e. Apabila kerja lembur dilakukan pada hari kerja biasa.
f.
Jam kerja lembur pertama upah 1,5 (satu setengah) kali upah sejam.
Untuk jam kerja berikutnya harus dibayarkan upah sebesar 2 (dua) kali upah sejam.
Apabila kerja lembur dilakukan pada hari istirahat mingguan dan / atau hari libur resmi
-
Upah kerja lembur 7 (tujuh) jam pertama 2 (dua) kali upah sejam dan jam kedelapan 3 (tiga)
kali upah sejam dan jam kerja lembur kesembilan 4 (empat) kali upah sejam.
Apabila hari libur jatuh pada hari kerja terpendek upah lembur 5 (lima) jam pertama dibayar 2
(dua) kali upah sejam, jam keenam 3 (tiga) kali upah sejam, jam ketujuh dan kedelapan 4
(empat) kali upah sejam.
PASAL 6
Pihak Pertama berkewajiban untuk menyampaikan laporan secara tertulis setiap bulan kepada Dinas
Tenaga Kerja atas pelaksanaan kerja lembur.
PASAL 7
Kesepakatan ini berlaku selama 1 (satu) tahun mulai sejak tanggal dikeluarkan.
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Parepare,
PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA,
MENGETAHUI ;
Drs. MUSLIMIN DAUD

NIP.
: 160 037 738

PAREPARE
91122
PENGESAHAN
Nomor : 03. IPK / DTKKCS / VI / 2009
Membaca
Surat
Permohonan
dari
Saudara
H.
HARTONO
LASSE
Pimpinan PT. LUWU RAYA PETROLEUM, tanggal 11 Juni 2009.
Mengingat

Instalasi Kebakaran Otomatik.
3. Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 75/MEN/2002 tentang
Pemberlakuan
Standar Nasional Indonesia SNI 04-0225-2000
mengenai Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia PUIL 2000 di
Tempat Kerja.
No. Kepts 40 /DP / 1987 tentang Pemasangan Instalasi di Tempat
Kerja.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian setempat dalam Berita Acara tanggal 15

Juni 2009 (terlampir).
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran Instalasi

Fire Hydrant dan Instalasi Sprinkler.
Gedung
: PT. LUWU RAYA PETROLEUM
Alamat
: Jl. Bau Massepe Kec. Bacukiki Parepare
Pengurus
: H. HARTONO LASSE
Pemilik dan atau Pengurus harus mentaati ketentuan dan syarat-syarat

sebagai berikut :
1. Semua sarana instalasi proteksi kebakaran dipelihara secara benar

dan teratur
2. Setiap tahun akan dilakukan pemeriksaan / pengujian ulang sarana

proteksi kebakaran.
Keterangan, data tehnik dan gambar pemasangan (as built deawing) Instalasi Proteksi Kebakaran
dimaksud sebagaimana terlampir adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pengesahan
ini.
PADA TANGGAL : 19 Juni 2009
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215

Nomor : 07 / MD / DTKKCS / VI / 2009

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara H. HARTONO

LASSE, PIMPINAN PT. LUWU RAYA PETROLEUM Tanggal 11
Juni 2009.
Ketenagakerjaan Nomor : 07 / LP / DTKKCS / VI / 2009,
tanggal 15 Juni 2009.
Berdasarkan

Memberi izin / pengesahan pemakai kepada : Sdr. H. HARTONO LASSE, PIMPINAN

PT. LUWU RAYA PETROLEUM Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel,
jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya 250 Kva Bahan Bakar : solar Frekuenzi : 50 Hz, Putaran
1500 rpm Starting dengan : Accu Jumlah Silinder 6 buah, buatan : United Kingdom Tahun
2008. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PT. LUWU RAYA PETROLEUM.
berpengalaman.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215

Nomor : 05 / IPP / DTKKCS / VIII / 2009

Membaca
Surat Permohonan dari Saudari Drg. MERLI GOSAL , selaku

DIREKSI RUMAH SAKIT FATIMA PAREPARE Tanggal 03
Agustus 2009.
Mengingat

3. Laporan
Hasil
Ketenagakerjaan
Pemeriksaan
No.
Pegawai
05/LP/DTKKCS/VIII/2009
Pengawas
tanggal
05
Agustus 2009.
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA
PAREPARE memberikan Pengesahan kepada :
Nama
Drg. MERLI GOSAL
Jabatan
DIREKSI RUMAH SAKIT FATIMA PAREPARE
Alamat
Jl. A. ILHAM No. 3 Parepare
Untuk memakai / menggunakan Penyalur Petir jenis / type : Kompensional / Runcing yang
terpasang pada gedung RUMAH SAKIT FATIMA PAREPARE dengan syarat sebagai
berikut :
1. Harus dibuatkan Box Control sejajar dengan permukaan lantai untuk memudahkan
pengukuran.
PADA TANGGAL : 06 Agustus 2009
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215

NOMOR : 05/ IPP / DTKKCS / VIII / 2009
UNTUK

J E N I S : KOMPENSIONAL
PEMILIK
RUMAH SAKIT FATIMA PAREPARE
ALAMAT
Jl. A. ILHAM No. 3 PAREPARE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Ahli Keselamatan Kerja,
IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN BEJANA TEKAN

Nomor : 03 / MD / DTKKCS / VI / 2009

Membaca
1. Surat Permohonan dari Saudara SUTIONO MAILOWA
PIMPINAN PABRIK ROTI SEMPURNA Tanggal 08 Juni 2009.

Ketenagakerjaan Nomor : 03 / LP / DTKKCS / VI / 2009,
tanggal 11 Juni 2009.
Berdasarkan

Memberi
izin
PIMPINAN
pengesahan
pemakai
kepada
Sdr.
SUTIONO
MAILOWA
PABRIK ROTI SEMPURNA Untuk memakai / menggunakan 2 (dua) unit
Bejana Tekan
(Air Compressor), tekanan kerja maksimum 7 Kg / Cm 2 , untuk di isi
udara , Tipe Silindris mendatar , buatan Shark , Tahun 2008 Jepang.

Tekanan Kerja desain 7 Kg / Cm2 yang dipakai oleh PABRIK ROTI SEMPURNA Jl. Jend. A.
Yani No. 167 Parepare.
1. Bejana (Air Compressor) harus dioperasikan oleh tenaga kerja yang terampil dan sudah
berpengalaman.
2. Pengoperasian ( Air Compressor) harus mengikuti petunjuk K3 sesuai ketentuan dan
3. Bejana Tekan ( Air compressor ) akan dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala /
ulang paling lama sekali dalam 5 (lima) tahun atau apabila terjadi perubahaan /
perbaikan.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD
Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215

Nomor : 08 / MD / DTKKCS / IX / 2009

Membaca
1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara SUTIONO

MAILOWA, PIMPINAN PABRIK ROTI SEMPURNA Tanggal 07
September 2009.
Ketenagakerjaan Nomor : 08 / LP / DTKKCS / IX / 2009,
Berdasarkan

Memberi izin / pengesahan pemakai kepada : Sdr. SUTIONO MAILOWA, PIMPINAN

PABRIK ROTI SEMPURNA PAREPARE,
Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit
Motor diesel, jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya 18 HP Bahan Bakar : solar Frekuenzi : 50
Hz, Putaran 1500 rpm Starting dengan : Manual Jumlah Silinder 2 buah, buatan : Chang
Zhow ( CINA) Tahun 1996. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PABRIK ROTI
SEMPURNA .
berpengalaman.
PADA TANGGAL : 10 September 2009
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215
PENGESAHAN
PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK
Nomor : 01. IPL / DTKKCS / 1X / 2009
Membaca
Surat Permohonan dari Saudara SUTIONO MAILOWA,

Pimpinan PABRIK ROTI SEMPURNA , tanggal 07 September 2009.
Mengingat

2 Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 75 / MEN / 2002 tentang
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia SNI 04-0225-2000
mengenai Peraturan Umum Instalasi Listrik Di Tempat Kerja PUIL
2000.
3. Surat Keputusan Dirjen Perlindungan dan Perawatan Tenaga
Kerja
No. Kepts 40 /DP / 1987 tentang Pemasangan
Instalasi di Tempat Kerja.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian

No. 01. IPL/DTKKCS/IX/2009..
Menetapkan
PERTAMA
Instalasi
Listrik
ditempat kerja
Memberikan pengesahan penggunaan instalasi listrik kepada

Nama
: SUTIONO MAILOWA
Jabatan
: Pimpinan
Alamat
: Jl. Jend. A. Yani No. 167 Parepare
Dengan Keterangan, sebagai berikut :

1.
Jenis Arus / Tegangan : 220 / 380 V
2.
Jumlah Daya yang dipergunakan Maksimum : 13.200 Watt.
3.
Sumber tenaga diperoleh dari PLN dan Genset .
Pengurus diwajibkan melaksanakan ketentuan yang sesuai dan tercantum dalam
Peraturan Umum Instalasi Listrik Indonesia PUIL 2000 ditempat kerja.
PADA TANGGAL : 10 September 2009
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Tk. I
: 19561231 198303 1 215.

DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN
SIPIL
PAREPARE
91122

Nomor : 09 / IPP / DTKKCS / X / 2010

Membaca
Surat
Permohonan
Perusahaan
dari
Saudari
YULIANTON
selaku
Pimpinan
PT. H.M.SAMPOERNA, Tbk tanggal 30 September
2010
Mengingat

3. Laporan Hasil Pemeriksaan Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
No. 09/LP/DTKKCS/X/2010 tanggal 01 Oktober 2010.
KEPALA DINAS TENAGA KERJA, KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA PAREPARE
memberikan Pengesahan kepada :
Nama
YULIANTON
Jabatan
PIMPINAN PERUSAHAAN PT. H.M.SAMPOERNA, Tbk
Alamat
Jl. Bau Massepe No. 114 Parepare
Untuk memakai / menggunakan Penyalur Petir jenis / type : Konvensional / Runcing yang terpasang
pada gedung PT. H.M.SAMPOERNA, Tbk dengan syarat sebagai berikut :
1. Harus dibuatkan Box Control sejajar dengan permukaan lantai untuk memudahkan pengukuran.
2. Pemakai harus mempunyai buku khusus tentang pemeriksaan dan pengujian pengukuran
tahanan sebar dan kejadian lainnya terhadap instalasi tersebut.
3. Akan dilakukan pemeriksaan dan pengukuran ulang setiap tahun pada musim kemarau atau
gedung kena sambaran petir.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.
: Pembina Utama Muda

: 19561231 198303 1 215

NOMOR : 09 / IPP / DTKKCS / X / 2010
UNTUK
J E N I S : KONVENSIONAL
PEMILIK
PT.
H.
M.
SAMPOERNA,
Tbk
PAREPARE
ALAMAT
PAREPARE
Jl.
BAU
MASSEPE
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
No.
114
PERINGATAN
Izin / Pengesahan pemakaian ini harus disimpan dengan baik dalam perusahaan / pabrik atau tempat
kerja,

SIPIL
PAREPARE
91122
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PENYALUR PETIR

PADA GEDUNG PT. H. M. SAMPOERNA, Tbk PAREPARE
Nomor : 09 / LP / DTKTKS / X / 2010
Membaca
Surat
Permohonan
dari
PT. H. M. SAMPOERNA, Tbk PAREPARE,
Saudara
YULIANTON
Pimpinan
Cabang
tanggal 30 September 2010, mengenai permintaan
izin / pengesahan pemakaian 1 (satu) unit instalasi penyalur petir jenis konvensional dengan hasil
sebagai berikut :
1. Nama Gedung /
2. A l a m a t
3. Ukuran Bangunan
4.
5.
6.
7.
Type / Jenis
Boks Kontrol
Jumlah Arde
Hasil Pemeriksaan
- Alat Ukur
- Tahanan Sebaran
: PT. H. M. SAMPOERNA, Tbk

: Tinggi Gedung
= 12 Meter
Tinggi Penerima
= 1,5 Meter dari Permukaan Atas Gedung
: Konvensional
: Belum Dibuat
: 2 (dua)
: KYORITSU 4102
: R = 1,1 & 1,5 ohm (memenuhi syarat)
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan Pengukuran maka Pimpinan / Pengurus harus

memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Harus dibuatkan Boks Kontrol sejajar dengan permukaan lantai untuk memudahkan pengukuran
dan pipa pembungkus penghantar penurunan segera di ganti dengan pipa pvc.
2. Pemakai harus mempunyai buku khusus tentang pemeriksaan dan pengujian pengukuran
tahanan sebar dan kejadian lainnya terhadap instalasi tersebut.
3. Akan dilakukan pemeriksaan dan pengukuran ulang setiap tahun pada musim kemarau atau
gedung kena sambaran petir.
Demikianlah Laporan Pemeriksaan ini dibuat dan ditanda tangani bersama untuk

Menyaksikan
PT. INDISI
ARI ADISTIA
Yang Memeriksa,
Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan
Drs. H A M I D
Nip. : 19580516 197802 1 003

SIPIL
PAREPARE
91122

Nomor : 09 / MD / DTKKCS / X / 2010

Membaca
1. Surat Permohonan dari Saudara YULIANTON PIMPINAN

PT. H.M.SAMPOERNA,Tbk Tanggal 30 September 2010.
Ketenagakerjaan Nomor : 09 / LP / DTKKCS / X / 2010,
tanggal 01 Oktober 2010.
Berdasarkan

Memberi
izin
pengesahan
pemakai
kepada
Sdr.
YULIANTON
PIMPINAN
PT. H.M.SAMPOERNA,Tbk, Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor diesel,

jenis / klasifikasi : Stasioner, Daya 16 HP Bahan Bakar : solar Frekuenzi : 50 Hz, Putaran
1500 rpm Starting dengan : accu Jumlah Silinder 4 buah, buatan : Jepang Tahun 2005. Yang
dipakai / digunakan di Area Gedung PT. H.M.SAMPOERNA,Tbk
berpengalaman.
peraturan
yang berlaku.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215

NOMOR : 09 / MD / DTKKCS / X / 2010
UNTUK
PEMILIK
PT. H. M. SAMPOERNA, Tbk
ALAMAT
PAREPARE
Jl.
KAB. / KOTA
PAREPARE
PROVINSI
SULAWESI SELATAN
BAU
MASSEPE
NO.
114
PERINGATAN
kerja,

SIPIL
PAREPARE
91122
Bentuk 54 B

NOMOR : 09 / MD / DTKKCS / X / 2010
Membaca Surat Permohonan dari Saudara DOMINGGUS SENGA, GA & HRD MANAGER
PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA PAREPARE tanggal 04 Januari 2007 mengenai permintaan izin
/ pengesahan pemakaian 1 (satu) buah motor diesel dibuat di USA pada tahun 1996 yang akan
dipakai *)
: PT. CITRA SULAWESI SEJAHTERA
Alamat Pos
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut pemakai / pengurus, motor diesel tidak akan dipakai sebelum mendapat pengesahannya.
Dengan
ini
dibuatkan
laporan
pengawaan
pemeriksaan
dengan
sebagai berikut :
: Caterpillar
: USA Tahun 1996
: No. ...................... Tanggal .......................................

: No. ...................... Tanggal .......................................

5. D a y a
: ...............428...............
Hp
: ....................................
: .................50..............
Hz
titik nyala
keterangan
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
: tenaga kompa atau angin / accu *)
11. Jumlah silinder
: 6 (enam) buah
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang disalut asbes dan panel
kontrol
: Alat pemadam api, Arde, Ear muff NCB, Saklar tuas

14. Dan lain lain
: ........................................................................................
........................................................................................
diperiksa oleh : Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik, Nama :ABDUL AZIS
TOMPO Nip. : 160 028 101. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja mengusulkan
sebagai berikut :
1. Karyawan yang ditunjuk sebagai operator harus memiliki Surat Izin Operator (SIO) Sertifikat
Kompetensi K3 Teknisi Listrik.
2. Harus ada penerangan darurat pada ruangan genzet yang dapat digunakan pada saat
padam.
3. Kebersihan dalam ruangan Genzet hendaknya di pertahankan
4. Genzet harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat 22 Maret 2009.

Pegawai Pengawas
ABD. AZIS TOMPO

NIP. ; 160 028 101
Mengetahui ;
lampu


NIP. : 160 029 952
Catatan :
5. alat-alat perlindungan
Bentuk 54 B

Membaca Surat Permohonan dari Saudara ARYANA ROSA, SH (Pimpinan) PT. BANK DANAMON
INDONESIA Tbk CABANG PAREPARE tanggal 09 Februari 2012 mengenai permintaan izin /
pengesahan pemakaian 1 (satu) unit motor diesel (pembangkit tenaga listrik) dibuat di OSAKA pada
tahun 2010 yang akan dipakai *)
: PT.
BANK
DANAMON
INDONESIA
Tbk
CABANG
PAREPARE
Alamat Pos
: Jl. Slt. Hasanuddin No. 50 Parepare
Kab. / Kota
: Kota Parepare
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Menurut
pemakai / pengurus, motor diesel tidak akan dipakai sebelum memperoleh Izin /
pengesahan pemakaiannya.
Dengan ini dibuatkan laporan pengawasan / pemeriksaan dengan keterangan spesifikasi
sebagai berikut :
: KUBOTA
: OSAKA, Japan Tahun 2010
: 850330
: No. ...................... Tanggal .......................................

: No. ...................... Tanggal .......................................

: Stasioner *)
5. D a y a
: 30 KUA = 24 KW = 19,2 Hp
: ...............Solar ...............
: .................50..............
Hz
8. P u t a r a n
: ................1500...........
rpm
9. J e n i s
: ....................4.............
tak
10. Starting dengan
11. Jumlah silinder
: 4 (empat) buah
: Tangki bahan bakar, pipa gas buang dan panel kontrol
: Saklar Otomatis dan NCB
titik nyala

14. Dan lain lain
: ........................................................................................
........................................................................................
diperiksa oleh : Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik, Nama : ABDUL
AZIS TOMPO Nip. : 19590105 198102 1 006. Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan
Kerja mengusulkan supaya diterbitkan izin / pengesahan pemakaian motor diesel tersebut di atas
dengan syarat - syarat sebagai berikut :
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan tidak merangkap tugas.
2. Harus tersedia minimal 1 (satu) buah Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang diperuntukan
Genset.
3. Motor Diesel Pembangkit Tenaga Listrik harus diperiksa dan diuji ulang paling lambat 24 Februari
2012 selanjutnya sekali setahun atau setelah dilakukan perubahan atau perbaikan (overhould).
Harus ada karyawan khusus yang di tunjuk untuk melayani genset. Karyawan tersebut harus
terampil dan memahami syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Pegawai Pengawas
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Mekanik
ABD. AZIS TOMPO

NIP. ; 19590105 198102 1 006
Mengetahui ;
Catatan :

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
Bentuk 54 C

Nomor :
/ MD / DTK / II / 2012

Membaca
Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Sdri. ARYANA ROSA, SH

Jabatan Pimpinan Cabang PT. BANK DANAMON INDONESIA Tbk
CABANG PAREPARE Tanggal 9 Februari 2012.
Mengingat

3. Peraturan Pemerintah No : 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan

Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kab/Kota.
Memperhatikan
Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Pegawai Pengawas

Keselamatan Kerja Nomor :
/ LP/ DTK/II/2012 tanggal 10 Februari
2012.
Memutuskan :
Memberi izin / pengesahan pemakaian kepada : Sdr. ARYANA ROSA, SH Jabatan Pimpinan PT.
BANK DANAMON Tbk CABANG PAREPARE Untuk memakai / menggunakan 1 (satu) unit Motor
diesel Pembangkit Tenaga Listrik, klasifikasi : Stasioner, Daya : 30 Kva. Bahan Bakar : solar,
Frekuenzi : 50 Hz,
Putaran 1500 rpm, Starting dengan : Accu, Jenis : 4 Tak, Jumlah
Silinder : 4 buah, Buatan : KUBOTA, OSAKA - JAPAN. Yang dipakai / digunakan di Area Gedung PT.
BANK DANAMON Tbk CABANG PAREPARE.
1. Motor diesel harus diopersikan oleh karyawan yang terampil dan memahami syarat-syarat
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan tidak merangap tugas.
2. Pengoperasikan Motor diesel harus mengikuti petunjuk K3 sesuai ketentuan dan peraturan yang
berlaku
3. Harus ada 1(satu) buah alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang di peruntukan terhadap Genzet.
4. Akan dilakukan pemeriksaan dan pengujian berkala / ulang sekali dalam setahun atau apabila
terjadi perubahan / perbaikan terhadap motor diesel oleh Pegawai Pengawas Keselamatan dan
Kesehatan Kerja atau oleh PJK3 yang memiliki Surat Penunjukan dari Kemenakertrans.
DIKELUARKAN DI
: PAREPARE
PADA TANGGAL : 15 Februari 2012
Drs. MUSLIMIN DAUD

NIP.
: 19561231 198303 1 215
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

INSTALASI PENYALUR PETIR
PASAR SENTRAL LAKESSI PAREPARE
Nomor :
/LPP/DTK/II/2012
Membaca Surat Permohonan dari Saudara YULIUS UPA, ST, Msi. Jabatan
PPK Pasar Sentral
Lakessi Parepare tanggal 05 September 2011, mengenai permintaan izin / pengesahan pemakaian 1
(satu) unit instalasi penyalur petir jenis electrostatic dengan data sebagai berikut :
1.
Nama Gedung
Pasar Sentral Lakessi Parepare
2.
Alamat
Jl. Lasinrang Kota Parepare
3.
Ukuran Bangunan
Panjang
= 114 Meter
Lebar
= 50 Meter
Tinggi Gedung
= 12 Meter
Tinggi Penerima
= 8 Meter dari Permukaan atas Gedung
4.
Type / Jenis
SYSTEM EF/ electrostatic
5.
Boks Kontrol
Belum dibuat
6.
Jumlah Arde
1 (satu)
7.
Hasil Pemeriksaan
-
Alat Ukur
KYORITSU 4102
Tahanan sebaran
R1 = 1,38 ohm, R2 = 1,25 ohm (memenuhi syarat)
Berdasrkan hasil pemeriksaan dan pengukuran maka Instalasi Penyalur Petir maka Pegawai
Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja mengusulkan supaya diterbitkan izin/pengesahan
pemakaian instalasi penyalur petir tersebut diatas dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1.
Harus dibuatkan Boks Kontrol sejajar dengan permukaan lantai untuk memudahkan pengukuran.
2.
Pemakai harus mempunyai buku khusus tentang pemeriksaan dan pengukuran tahanan sebar
dan kejadian lainnya terhadp instalasi tersebut.
3.
Akan dilakukan pemeriksaan dan pengukuran ulang setiap tahun pada musim kemarau atau
gedung terkena sambaran petir. Oleh pegawai Pengawas Keselamatan Kerja.
Demikian Laporan Pemeriksaan ini dibuat sesuai kondisi instalasi penyalur petir pada hari
pemeriksaan.
Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja
Yang memeriksa,
Drs. HAMID
TOMPO
NIP. : 19580516 197802 1 003
1 006
M. Arsyad, SH
NIP. : 196303316 198303 1 008
ABD. AZIS
NIP. : 19590105 198102

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
Bentuk 54 B
IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN INSTALASI PENYALUR PETIR

Nomor :
/ IPP / DTK / II / 2012

Membaca
Surat Permohonan dari Saudara YULIUS UPA, ST, MSi Jabatan

PKK Pasar Sentral Lakessi Tanggal 05 September 2011.
Mengingat

3. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian
Urusan
Pemerintahan
antara
Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kab./Kota.
Memperhatikan
Laporan hasil pemeriksaan dan pengukuran Pegawai

Pengawas Keselamatan kerja No. : /DTK/II/2012
MEMUTUSKAN:
KEPALA DINAS TENAGA KERJA KOTA PAREPARE memberikan Pengesahan pemakian

kepada :
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
YULIUS UPA, ST, MSi

PKK Pasar Sentral Lakessi
Jl. Ganggawa No. Parepare
Untuk memakai / menggunakan Penyalur Petir jenis / type : konvensional yang terpasang
pada gedung Pasar Sentral Lakessi dengan syarat sebagai berikut :
1. Harus dibuatkan Box Control yang sejajar dengan permukaan lantai untuk memudahkan
pengukuran.
2. Harus mempunyai buku khusus pencatatan tentang pemeriksaan dan pengukuran
tahanan sebar/tahanan pembumian dan kejadian lainnya terhadap instalasi tersebut.
3. Akan dilakukan pemeriksaan dan pengukuran ulang/berkala setiap tahun pada musim
kemarau atau gedung terkena sambaran petir oleh pegawai Pengawas Keselamatan.
PADA TANGGAL : 24 Februari 2012.
Drs. MUSLIMIN DAUD

NIP.
: 19561231 198303 1 215

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
PENGESAHAN
PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK
Nomor :
/DTK/II/2012

Membaca
Surat Permohonan dari Saudara ARYANA ROSA, SH

Pimpinan PT. BANK DANAMON INDONESIA Tbk Cab. PAREPARE,
tanggal 09 Februari 2012.
Mengingat

2. Keputusan Menteri Tenaga Kerja No. 75 / MEN / 2002 tentang
Pemberlakuan Standar Nasional Indonesia SNI 04-0225-2000
mengenai Pesyaratan Umum Instalasi Listrik (PUIL) 2000 Di Tempat
Kerja.
Kerja.
4. Peraturan pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kab./Kota.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian

No. /LPPIL/DTK/II/2012.
Instalasi
Listrik
ditempat kerja
Memutuskan :
Memberikan pengesahan penggunaan instalasi listrik kepada :
Nama
: ARYANA ROSA, SH
Jabatan
: Pimpinan PT. BANK DANAMON INDONESIA Tbk CAB.

PAREPARE
Alamat
Dengan Keterangan, sebagai berikut :

1.
Jenis Arus / Tegangan : 220 / 380 V
2.
Jumlah Daya yang dipergunakan Maksimum : 30 kVa.
3.
Untuk Penerangan
: 2000 watt.
4.
Untuk Tenaga
: 7500 watt
5.
Untuk Peralatan Elektronik lainnya
: 4000 watt
6.
Sumber tenaga diperoleh dari PLN atau Genset .
Pengurus diwajibkan melaksanakan ketentuan yang sesuai dan tercantum dalam
Persyaratan Umum Instalasi Listrik Indonesia (PUIL) 2000 ditempat kerja.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215.

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN & PENGUJIAN

INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA
Nomor :
LPPIL/DTK/II/2012
Membaca surat permohonan Pengesahan Penggunaan Instalasi Listrik Saudara ARYANA

ROSA, SH Pimpinan PT. BANK DANAMON INDONESIA Tbk Cab. PAREPARE Tanggal 9
Februari 2012 mengenai permintaan izin/pengesahan penggunaan instalasi listrik di tempat
kerja yang terpasang pada :
Nama Perusahaan
: PT. BANK DANAMON INDONESIA Tbk Cab. PAREPARE
Alamat Perusahaan/Telepon
Dengan ini dibuatkan Laporan Pengawasan/Pemeriksaan dan Pegujian Instalasi Listrik :

A. Pemeriksaan
Pelaksanaan pemeriksaan instalasi listrik sesuai dengan instalasi yang telah terpasang
dengan hasil baik.
B. Pengujian
1.
Pengukuran tahanan isolasi dengan hasil memanuhi syarat.
2.
Pengukuran tahanan pentahanan dengan hasil R = 1,38 (memenuhi syarat)
3.
Percobaan tanpa beban selama 10 menit tidak terdapat hal-hal yang meragukan.
4.
Percobaan dengan beban maksimum selama 10 menit tidak terdapat kelainan pada instalasi.
C. Kondisi pada waktu diadakan pemeriksaan dan pengujian

1.
Suhu Udara
: Normal
2.
Kelembaban : Normal
Pegawai Pengawas Keselamatan Kerja

Yang memeriksa dan menguji,
Drs. HAMID
NIP. : 19580516 197802 1 003
ABD. AZIS TOMPO

NIP. : 19590105 198102 1 006

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
PENGESAHAN
Jenis
: FIRE HYDRANT
Nomor :
. IPK / DTK / II / 2012
Membaca
Surat Permohonan dari Saudara YULIUS UPA, ST, Msi Jabatan: PPK
Pasar Sentral Lakessi/Dinas Pekerjaan Umum Kota Parepare, tanggal 05
September
2011.
Mengingat

Pemberlakuan
Tempat Kerja.
Kerja.
5. Peraturan Pemerintah Nomor:38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi,
dan Pemerintah Daerah Kab./Kota.
Memperhatikan
Hasil pemeriksaan dan pengujian setempat oleh pegawai Ketenagakerjaan

Spesialis Proteksi Kebakaran Tanggal 15 Februari 2012.
Menetapkan
PERTAMA
Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran jenis Fire

Hydrant.
Gedung
: Pasar Sentral Lakessi
Alamat
KEDUA
: Jl. Lasinrang Kota Parepare

sebagai berikut :
dan teratur
proteksi kebakaran oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan yang
membidangi.
ini.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215.
INTSALASI FIRE HYDRANT

I. DATA UMUM
Klasifikasi Bangunan
AP-002
Jenis Bangunan
Bangunan Bertingkat
Peruntukan Bangunan
Beton Bertulang
Nama Gedung
Pasar Lakessi
Alamat
Jln. Lasinrang Parepare
Management Terkait
Pengelola Gedung
Konsultan Perencana
Konsultan Pengawas
Manajemen Konstruksi
Instalatir
: PT. ANDIKA MUDA PRATAMA
PT. PRADIPTA RAYA SEJAHTERA
II. DATA PEMASANGAN DAN SPESIFIKASI TEHNIK

1.
Data pemasangan perlengkapan hydrant.

Lokasi
Dalam Gedung
Luar Gedung
Lantai
Satu
Hydrant Box
8
Dua
Tiga
Depan
Hydrant Pilar
Tengah
Belang
Siamese conn
2.
Sistem pompa hydrant
2.1 Pompa Utama

Penggerak
Daya Pompa
System Kerja
2.2 Pompa Pacu
:
:
:
Motor Listrik
30 HP
Start AY (Auto/Manual)
Penggerak
: Motor Listrik
Daya Pompa
: 7,5 KW
System Kerja
: Start AY (Auto/Manual)
2.3 Perlengkapan System Pompa
Preming Tank
Pressure
1 bh kap 250 Ur
Tekanan kerja
: 15 Kg/cm2
Tekanan uji
: 7 Bar
Keterangan uji pipa :
Manometer buah
:
Tingkat pengamanan buah
2.4 Persedian air hydrant
Ground reservoar
: 50 m3
Tangki gravitasi
: Belum Ada
Pemasok air
: PDAM
Deep well
:
2.5 Catu daya listrik
: 380V -3P 50HZ
Suplai daya listrik diperoleh dari PLN
3. Spesifikasi Perlengkapan hydrant
3.1 Siaseme connectian
3.2 Pilar hydrant
3.3 Hydran box dalam
gedung
3.4 Hydran box dalam
gedung
3.5 Jaringan Pipa
Pipa hisap jockey
pump
Pipa hisap pompa
utama
Pipa hisap pompa
cadangan
Pipa penyalur utama
Pipa tegak
Pipa cabang
Pipa cabang
:
:
:
4 2 way
2,5 2 way
1,5 (110 X 75 cm)
110 X 75 cm
:
:
Black Steel
2
:
:
:
:
4
4
Pipa Sprinkler
3 - 2,5 - 2 - 1,5 - 1
HASIL PERCOBAAN UNIT POMPA HYDRANT

NO.
1
2
3
4
PO M PA
Pompa Pacu
Pompa Utama
Pompa Cadangan
Pompa Diesel
S TAR T
Otomatik 5 Kg/Cm2
Otomatik 4 Kg/Cm2
-
STOP
Manual 7 Kg/Cm2
Manual 6 Kg/Cm2
-
KETERANGAN
Baik
Baik
-

NO.
1
2
3
4
PERCOBAAN
Stand By
Titik Hydrant
Titik Hydrant
Titik Hydrant
TEKANAN
7,0 Kg/Cm2
6,5 Kg/Cm2
6,0 Kg/Cm2
4,5 Kg/Cm2
STATUS
Baik
Baik
Baik
Baik
KETERANGAN
-
Diperiksa dan Diuji pada Tanggal :

NAM A
JABATAN
TANDA TANGAN
Drs. Hamid
Abd. Azis Tompo
Muh. Arsyad, SH
Disaksikan Oleh :
PT. HUTAMA KARYA
JAMIL

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
PENGESAHAN
Jenis
: ALARM KEBAKARAN OTOMATIK
Nomor :
. IPK / DTK / II / 2012
Membaca
September
2011.
Mengingat

Pemberlakuan
Tempat Kerja.
Kerja.
Memperhatikan

Menetapkan
PERTAMA
KEDUA

Hydrant.
Gedung
Alamat

sebagai berikut :
dan teratur
membidangi.
ini.
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215.
ALARM KEBAKARAN OTOMATIK

I. DATA UMUM
AP-002
Jenis Bangunan
Bangunan Bertingkat
Peruntukan Bangunan
Beton Bertulang
Nama Gedung
Pasar Lakessi
Alamat
Management Terkait
Pengelola Gedung
Konsultan Perencana
Konsultan Pengawas
Instalatir

1.
Data pemasangan perlengkapan istalasi alarm kebakaran otomatik

Lokasi
Lantai
Satu
Detector Alarm
205
TMP
8
Alarm
8
Lampu
8
Dalam Gedung
Dua
270
Tiga
112
2.
Sertifiasi perlengkapan alarm.
2.1 Panerl indikator

Spesifikasi
Unit I
Merk
HC
Model
HC 20 AL
Jumlah
1
Zona
20 MAX
2.2 Detector.
Merk
: HC
Model
: 306 A
Jenis
: Heat
2.3 Titik penggil manual
Merk
: HC
Type
: HC.IW
Unit II
HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN INSTALASI ALARM

No.
1.
2.
3.
4.
Pemeriksaan / Pengujian
Fungsi kerja panel
Tes alarm
Lantai 3 detector panas
Test foult
Interkoneksi
Hasil
Syarat-syarat
Baik
Baik
Baik
Baik

NAM A
JABATAN
Drs. Hamid
Abd. Azis Tompo
Muh. Arsyad, SH
Disaksikan Oleh :
PT. HUTAMA KARYA
JAMIL
TANDA TANGAN

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
PENGESAHAN
JENIS : SPRINKLER
Nomor :
. IPK / DTK / II / 2012
Membaca
September
2011.
Mengingat

Pemberlakuan
Tempat Kerja.
Kerja.
Memperhatikan

Menetapkan
PERTAMA
KEDUA

Hydrant.
Gedung
Alamat

sebagai berikut :
dan teratur
membidangi.
ini.
KEPALA DINAS,
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215.
FIRE SPRINKLER
I. DATA UMUM
AP-002
Jenis Bangunan
Bangunan Bertingkat
Peruntukan Bangunan
Beton Bertulang
Nama Gedung
Pasar Lakessi
Alamat
Management Terkait
Pengelola Gedung
Konsultan Perencana
Konsultan Pengawas
Instalatir

1.
Data pemasangan perlengkapan istalasi sprinkler

Lokasi
Lantai
Satu
Sprinkler
236 Titik
Dua
335 Titik
Tiga
System pompa Sprinkler
150 Titik
Dalam Gedung
2.
2.1 Pompa Utama

Penggerak
Daya Pompa
System Kerja
2.2 Pompa Pacu
:
:
:
Motor Listrik
15 HP
Start (Auto/Manual)
Penggerak
: Motor Listrik
Daya Pompa
: 7,5 KW
System Kerja
: Start AY (Auto/Manual)
2.3 Perlengkapan System Pompa
Preming Tank
Pressure
1 bh kap 250 Ltr
Tekanan kerja
Tekanan uji
:
:
15 Kg/cm2
7 Bar
Keterangan uji pipa :

Manometer buah
:
Tingkat pengamanan buah
2.4 Persedian air Sprinkler
Ground reservoar
: 50 m3
Tangki gravitasi
:
Pemasok air
: PDAM
Deep well
:
2.5 Catu daya listrik
: 380V -3P 50HZ
Suplai daya listrik diperoleh dari PLN
3.
Spesifikasi Perlengkapan Sprinkler
3.1 Jaringan Pipa

Pipa hisap jockey
pump
Pipa hisap pompa
utama
Pipa hisap pompa
cadangan
Pipa penyalur utama
Pipa tegak
Pipa cabang
:
:
Black Steel
2
:
:
:
4
4
3 - 2,5 - 2 - 1,5 - 1
Pipa Sprinkler
HASIL PERCOBAAN UNIT POMPA SPRINKLER

NO.
1
PO M PA
Pompa Pacu
S TAR T
Otomatik 5 Kg/Cm2
STOP
Manual 7 Kg/Cm2
KETERANGAN
Baik

NO.
1
PERCOBAAN
Hard break Glass Sprinkler
TEMPERATUR
68oc
STATUS
Baik
KETERANGAN
-

NAM A
JABATAN
Drs. Hamid
Abd. Azis Tompo
Muh. Arsyad, SH
Disaksikan Oleh :
PT. HUTAMA KARYA
JAMIL
TANDA TANGAN
IZIN PEMAKAIAN
NOMOR :
/ ILF / DTK / III / 2011
UNTUK
MEMAKAI LIFT
J E N I S : PENUMPANG (PASSANGER)
PEMILIK
: PT.
BANK
NEGARA
INDONESIA
(PERSERO)
Tbk PAREPARE
ALAMAT
: Jl. VETERAN NO. 41 PAREPARE
KAB. / KOTA
: PAREPARE
PROVINSI
: SULAWESI SELATAN
PERINGATAN
kerja, dan atas permintaan Pegawai Pengawas Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang berkewajiban
dari Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja / Ahli Keselamatan Kerja,

DINAS TENAGA KERJA
PAREPARE
91122
Bentuk : 41 L
IZIN PEMAKAIAN LIFT

Nomor :
/ ILF / DTKT / III / 2011

Membaca
Surat Permohonan Izin Pemakaian Lift tanggal 22 September 2006

dari :
Memperhatikan
Nama
Jabatan
Alamat
Hasil
pemeriksaan
pengujian
dari
Pegawai
Pengawas
Keselamatan Kerja tanggal 06 Oktober 2006 beserta lampiranlampirannya.

Dengan mengingat Pasal 2 dari Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor :
03/MEN/1999, tanggal 08 Juni 1999.
MEMUTUSKAN
Memberi Izin Pemakaian sebuah lift kepada :
Nama
Jabatan
PEMIMPIN CABANG PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO)

Tbk PAREPARE
Alamat
Untuk memakai sebuah lift jenis penumpang, buatan PT. HANDOK ELEVATOR
INDONESIA tahun 2006 Nomor Seri 2005 1906 guna megangkut orang, kapasitas angkut
10 orang / 680 Kg, 4 lantai, 4 pintu, kecepatan 60 m/menit pada Bangunan/Gedung PT.
BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE, yang terletak di Jl. VETERAN
No. 41 PAREPARE.
Kepadanya diwajibkan melaksanakan syarat-syarat yang tercantum dalam Akte / Laporan

Pemeriksaan yang bersangkutan.
Drs. MUSLIMIN DAUD

Pangkat
NIP.

: 19561231 198303 1 215.

Surat Izin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN IZIN PEMAKAIAN PERANCAH

Alamat & No. Telepon

Mengajukan permohonan izin untuk menggunakan/mengedarkan/memasang

Dengan rencana gambar konstruksi seperti terlampir :

4. Kapasitas angkut ............................. orang, atau ................................ Kg

8. Mempunyai angker pengaman ....................................................................................

SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN

Mohon diberi pengesahan penggunaan instalasi proteksi kebakaran : instalasi alarm,

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN

PT. BANK MANDIRI (PERSERO)

Jl. A. ISYA No. 5 PAREPARE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN

PT. BANK MANDIRI (PERSERO)

Jl. A. ISYA No. 5 PAREPARE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN PENYALUR PETIR

PT. BANK MANDIRI (PERSERO)

Jl. A. ISYA No. 5 PAREPARE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN

(PERSERO) Tbk PAREPARE

Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE

Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE Pemimpin

1. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran Instalasi Fire

: Jl. Veteran No. 41 Parepare

Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN

(PERSERO) Tbk PAREPARE

Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN MOTOR DIESEL

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

1. Surat Permohonan (Bentuk 54 A) dari Saudara JAHARUDDIN

NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE Tanggal

Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

: 160 029 952

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN PENYALUR PETIR

(PERSERO) Tbk PAREPARE

Jl. VETERAN NO. 41 PAREPARE

IZIN / PENGESAHAN PEMAKAIAN PENYALUR PETIR

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE

Ketenagakerjaan No. 03/LP/DTKTKS/X/2006 tanggal 09 Oktober

PEMIMPIN CABANG PT.

Jl. Veteran No. 41 Parepare

2. Pemakai harus mempunyai buku khusus tentang pemeriksaan dan pengujian

Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

IZIN PEMAKAIAN LIFT

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

Surat Permohonan Izin Pemakaian Lift tanggal 22 September 2006

INDONESIA (PERSERO) Tbk PAREPARE

: Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE

Keselamatan Kerja tanggal 06 Oktober 2006 beserta lampiranlampirannya.

PEMIMPIN CABANG PT. BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO)

Jl. VETERAN No. 41 PAREPARE

Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

Surat Permohonan dari Saudara JAHARUDDIN AKHBAR, SE Pemimpin

1. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

Mengesahkan perihal penggunaan Instalasi Proteksi Kebakaran Instalasi Fire

: Jl. Veteran No. 41 Parepare

Drs. NAWASIR NAWAWI MAKKARUMPA, BE

IZIN PEMAKAIAN LIFT

(PERSERO) Tbk PAREPARE

Jl. VETERAN NO. 41 PAREPARE

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN HUBUNGAN