Lampiran Ponek

1
KESEPAKATAN BERSAMA
Antara
Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat, Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung
Pura,
Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan, Rumah Sakit Umum Insani
Langkat,
Rumah Sakit Umum Sapta Husada, Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat,
Rumah
Sakit Umum Bersama, Rumah Sakit Umum Delia, PMI Kabupaten Langkat,
Rumah
Sakit Umum Bidadari Binjai dan Rumah Sakit Umum Latersia Binjai
Tentang
PELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL
di
KABUPATEN LANGKAT
Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat : Nomor 800-2810/SEKRT/U/X/2014
RSUD Tanjung Pura : Nomor 445-3425/RSTP/IX/2014
Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan : Nomor 168/L00000/2014-SO
Rumah Sakit Umum Insani Langkat : Nomor 78/PKS-EMAS/RSUI/IX/2014
Rumah Sakit Umum Sapta Husada Langkat : Nomor
004/PKS/R.S.U.SH/IX/2014
Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat : Nomor IIRSTS/124/X/2014
Rumah Sakit Umum Bersama : Nomor II/SPKS/RSU/B/IX/2014
Rumah Sakit Umum Delia : Nomor 01/RS.DELIA/IX/2014
PMI Langkat : Nomor 034/1.02.11/ADM/IX/2014
Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai : Nomor 008/RSUB/X/2014
Rumah Sakit Umum Latersia Binjai : Nomor 438/RS.L.B/IX/2014
Pada hari ini, Selasa tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu
empat belas
bertempat di Graha Kardopa Hotel Binjai, yang bertanda tangan di bawah
ini:
dr. Sadikun Winato, MM, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Langkat, yang
berkedudukan di Kabupaten Langkat Jalan Imam Bonjol No. 53 Stabat,
dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta
secara sah mewakili
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan jejaringnya, Dokter Praktek
Swasta dan
Bidan Praktek Swasta di Kabupaten Langkat, selanjutnya dalam
kesepakatan ini disebut
PIHAK KESATU.
dr. H. Sofyan Armaya, selaku Direktur RSUD Tanjungpura, yang
berkedudukan di
Jalan Khairil Anwar No. 9 Tanjung Pura, dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut
di atas untuk dan atas nama serta secara sah memawakili RSUD Tanjung
Pura,
selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KEDUA.

dr. Syamsu Alam Aliyah, selaku Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan,
yang
berkedudukan di Pangkalan Berandan, dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut di
atas untuk dan atas nama serta secara sah memawakili RSU Pertamina
Pangkalan
Brandan, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KETIGA.
2
dr. Rudy, selaku Direktur RSU Insani, yang berkedudukan di Stabat, dalam
hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta
secara sah
memawakili RSU Insani, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK
KEEMPAT.
dr. Andi Falatehan, SpB, selaku Direktur RSU Sapta Husada, yang
berkedudukan di
Stabat, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan
atas nama serta
secara sah memawakili RSU Sapta Husada, selanjutnya dalam
kesepakatan ini disebut
PIHAK KELIMA.
dr. M. Faisal Lubis, selaku Direktur RS PTPN II, yang berkedudukan di
Tanjung
Selamat, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan
atas nama
serta secara sah memawakili RSU PTPN II Tanjung Selamat, selanjutnya
dalam
kesepakatan ini disebut PIHAK KEENAM.
dr. Chandra Wijaya, selaku Direktur RSU Bersama, yang berkedudukan di
Stabat,
dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas
nama serta secara
sah memawakili RSU Bersama, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut
PIHAK
KETUJUH.
Wendy Isman Sitepu, selaku Direktur RSU Delia, yang berkedudukan di
Selesai, dalam
hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama
serta secara sah
memawakili RSU Delia, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK
KEDELAPAN.
Afrizal Khan, S.Kom, MM selaku Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten
Langkat
yang berkedudukan di Jalan Imam Bonjol No. 100 Stabat, dalam hal ini
bertindak dalam
jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secara sah mewakili
Unit Donor
Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten Langkat, selanjutnya dalam
kesepakatan ini
disebut PIHAK KESEMBILAN.

dr. Khairunnisa, selaku Direktur RSU Bidadari, yang berkedudukan di
Binjai, dalam hal
ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta
secara sah
memawakili RSU Bidadari, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut
PIHAK KESEPULUH.
dr. Robinson Sembiring M.Kes, selaku Direktur RSU Latersia, yang
berkedudukan di
Binjai, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan
atas nama serta
secara sah memawakili RSU Latersia, selanjutnya dalam kesepakatan ini
disebut PIHAK
KESEBELAS.
Bahwa PIHAK PERTAMA sampai dengan PIHAK KESEBELAS secara
bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan secara-sendiri disebut PIHAK.
BERDASARKAN:
1. UU No. 25/2009 tentang Pelayanan Publik
2. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
4. UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
3
UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Perda No. 2/2009 tentang Pelayanan KIBBLA
PP NO. 7/2011 tentang Pelayanan Unit Donor Darah
Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pelayanan
Kesehatan
Perorangan.
10. Surat Keputusan Bupati Langkat Nomor 467.05-06/K/2014 tentang
Pembentukan
Kelompok Kerja Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Bayi Baru
Lahir
Kabupaten Langkat.
11. Hasil pertemuan para pihak tentang Pelayanan Rujukan KegawatDaruratan
Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir dalam rangka menurunkan jumlah
Kematian Ibu
dan Bayi baru lahir pada Tanggal 16 September 2014 yang dilaksanakan
di Stabat.
Berdasarkan hal tersebut diatas maka dengan ini para pihak menyatakan
setuju dan
sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama dalam hal pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal di Kabupaten Langkat dengan
semangat
kebersamaan berdasarkan asas kemitraan dan asas manfaat serta
menempatkan
kepentingan masyarakat sebagai prioritas pertama dengan ketentuan dan
syarat-syarat
5.
6.
7.
8.
9.
sebagai berikut:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pengertian
1) Ibu adalah ibu hamil, bersalin, dan masa nifas (ibu yang telah
melahirkan sampai
dengan masa 42 hari) atau maternal;
2) Bayi baru lahir atau neonatal pada Kesepakatan Bersama ini adalah
bayi dengan
umur 0 28 hari;
3) Tata kelola klinis adalah penerapan tata kelola yang baik dalam
pelayanan medis
sesuai standar: manajemen resiko, keterbukaan, pendidikan dan
pelatihan, audit
klinis, efektivitas klinis, penelitian dan pengembangan;
4) PONED adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar di tingkat
pelayanan
dasar (Puskesmas);
5) PONEK adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif di
tingkat
pelayanan rujukan (Rumah Sakit);
6) Kematian Ibu adalah kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas yang
diakibatkan oleh
penyebab langsung maupun tidak langsung kecuali kecelakaan;
7) Kematian Bayi baru lahir adalah kematian bayi baru lahir yang
diakibatkan oleh
penyebab langsung maupun tidak langsung kecuali kecelakaan;
8) Angka Kematian Ibu adalah angka yang menunjukkan rasio kematian
ibu hamil,
bersalin dan nifas per 100.000 kelahiran hidup;
4
9) Angka Kematian Bayi adalah angka yang menunjukkan rasio kematian

bayi per 1.000
kelahiran hidup;
10) Jumlah Kematian Ibu adalah jumlah kematian ibu hamil, ibu
melahirkan dan ibu nifas
kecuali kecelakaan pada periode pengamatan (tahun berjalan);
11) Jumlah Kematian Bayi baru lahir adalah jumlah kematian bayi (0-28
hari) pada
periode pengamatan (tahun berjalan);
12) Administrasi yang dimaksud adalah kelengkapan seperti, Patograf,
Surat Rujukan,
buku KIA, identitas pasien,
13) Pelayanan Puskesmas adalah Pelayanan dalam gedung puskesmas
dan jaringannya
seperti Pustu dan Poskesdes
14) Puskesmas dan jejaringnya adalah pusat kesehatan masyarakat di
satu kecamatan
yang bertanggung jawab secara konsep wilayah pada pembinaan Rumah

Sakit
Swasta, Pustu, Poskesdes, BPS (Bidan Praktek Swasta), Dokter Praktek
Swasta, Klinik
Bersalin Swasta yang berada diwilayah puskesmas tersebut.
15) Jejaring Rujukan adalah sebuah model yang dikembangkan dalam
upaya mencegah
kematian Ibu dan Bayi Baru Lahir, melalui penguatan kerjasama untuk
memperbaiki
kualitas sistem rujukan antara Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah
dan
Rumah Sakit Swasta.
16) Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis
segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut
(pasal 1
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit).
17) Kegawatdaruratan adalah kondisi Ibu dan Bayi Baru Lahir dengan
penyulit yang
menyertai atau diperberat oleh kehamilan, persalinan, dan atau nifas;
18) Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur
pelimpahan
tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal maupun
horizontal,
struktural dan fungsional terhadap suatu penyakit, masalah kesehatan
ataupun
permasalahan kesehatan (UU 36/2009 tentang Kesehatan);
19) Tata Kelola Klinis Yang Baik (Good Clinical Governance) adalah
penerapan tata kelola
dalam pelayanan medis yang sesuai standar, meliputi manajemen risiko,
keterbukaan,
pendidikan dan pelatihan, audit klinis, efektivitas klinis, penelitian dan
pengembangan;
20) Audit Maternal Perinatal, selanjutnya disingkat AMP adalah
mekanisme untuk
mengkaji semua kematian maternal dan neonatal, termasuk kasus
nearmiss
21) FKTP, adalah pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
merupakan pelayanan
kesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas tingkat pertama (Puskesmas
PONED
dan Non PONED, Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta)
22) Wilayah Rujukan adalah jejaring pelayanan kesehatan yang ditetapkan
berdasarkan
jumlah penduduk, jarak, waktu tempuh, letak geografis, ketersediaan dan
kemampuan fasilitas kesehatan.
23) FKTL Rujukan PONEK Wilayah I, II dan III adalah Rumah sakit yang
menjadi pusat
rujukan di tiga wilayah rujukan di Kabupaten Langkat meliputi RSUD

Tanjung Pura,
RSU Pertaminan, RS Insani, dan di Kota Binjai meliputi RS Latersia dan RS
Bidadari
a) Wilayah Rujukan I (Langkat Hulu) adalah wilayah rujukan dengan pusat
rujukan pada rumah sakit Latersia dan rumah sakit Bidadari;
5
b) Wilayah Rujukan II (Langkat Hilir) wilayah rujukan dengan pusat rujukan

pada
RSUD Tanjung Pura, rumah sakit Insani;
c) Wilayah Rujukan III (Teluk Haru) wilayah rujukan dengan pusat rujukan
pada
RSUD Tanjung Pura, rumah sakit Pertamina;
24) FKTL Rujukan Non-PONEK adalah Rumah sakit yang terdiri dari; RS
Sapta Husada, RS
PTPN II Tanjung Selamat, RS Bersama, RS Delia
25) Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi
keseluruhan rincian
kewajiban dan janji yang terdapat dalam standar pelayanan
26) ICT (Information Communication and Technolgy) adalah Model sistem
Informasi
berbasis Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) yang meliputi;
SIJARIEMAS dan
SIGAPKU
27) Sistem Informasi Jejaring Rujukan Ibu dan Neonatus dengan
SIJARIEMAS merupakan
terobosan baru guna meningkatkan effisiensi dan effektivitas sistem
rujukan maternal
dan neonatal. Sistem Informasi ini mempercepat proses pertukaran data
dan
informasi maupun komunikasi dalam rujukan gawat darurat maternal dan
neonatal
antara bidan, puskesmas hingga Rumah Sakit.
28) Sistem Informasi Gerbang Aspirasi Pelayanan Kesehatan Publik
(SIGAPKU) adalah
Sistem Informasi berbasis SMS dan internet yang dikembangkan untuk
menampung,
mengolah aspirasi dari masyarakat terhadap pelayanan public yang
diselenggarakan
oleh fasilitas kesehatan dalam sebuah mekanisme yang terstruktur dan
sistematik.
Melalui sistem ini, saat ini masyarakat dapat mengirimkan penghargaan
sekaligus
masukan tentang pelayanan kesehatan khusunya pelayanan gawat
darurat maternal
dan neonatal yang didapat
29) BPS atau BPM adalah Bidan Praktek Swasta atau Bidan Praktek
Mandiri
30) DPS adalah Dokter Praktek Swasta
31) JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah jaminan berupa

perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang yang
telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
32) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program
Jaminan Kesehatan.
33) Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
digunakan untuk
penyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah,
dan/atau Masyarakat
Pasal 2
Maksud dan Tujuan
1). Para pihak mengadakan Kesepakatan Bersama dengan maksud untuk
peningkatan
pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir di
Kabupaten Langkat secara efektif, efisien, berkeadilan dan memenuhi tata
kelola
klinis yang baik pada wilayah pelayanan.
6
2). Secara umum tujuan dari kerjasama ini adalah menurunkan jumlah
kematian Ibu dan
bayi baru lahir sebagai bagian dari gerakan penyelamatan Ibu dan bayi
baru lahir
untuk percepatan pencapaian target 4 dan 5 MDGs di Kabupaten Langkat
3). Secara khusus tujuan pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini adalah:
a) Meningkatkan kualitas pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal pada Puskesmas dan jaringannya, Bidan Praktek Swasta, Dokter
Praktek
Swasta dengan Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta;
b) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas sistem rujukan antara
Puskesmas dan
jaringannya, Bidan Praktek Swasta, Dokter Praktek Swasta dengan Rumah
Sakit
Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta;
c) Membentuk jejaring kerjasama dan sinergi pelayanan rujukan
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal antar Puskesmas dan jaringannya Bidan Praktek
Swasta,
Dokter Praktek Swasta dengan Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit
Swasta
sesuai dengan kompetensi dan kewenangan masing-masing;
Pasal 3
Sasaran dan Target
1) Sasaran dari Kesepakatan Bersama ini adalah Fasilitas penyedia
layanan yang
tercakup dalam jejaring sistem rujukan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Kabupaten Langkat sebagai acuan dalam pengelolaan sistem rujukan
dalam;
a) Peningkatan Kualitas Pelayanan Rujukan dan Kegawatdaruratan ibu dan
bayi baru
lahir di Kabupaten Langkat dan daerah sekitarnya;
b) Kemitraan antara pemerintah daerah dengan swasta (public-private
partnership)
melalui pengembangan mekanisme rujukan antar fasilitas kesehatan
pemerintah
dengan fasilitas kesehatan swasta yang meliputi RSUD, Puskesmas dan RS
Swasta;
c) Alur rujukan melalui pemetaan fasilitas kesehatan sebagai jejaring
pelayanan
kesehatan antara Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit Umum Daerah,
Puskesmas
dan Jejaringnya, dan Bidan di Desa yang bertugas di Puskesmas Jejaring
Rujukan;
d) Alur data (laporan Rumah Sakit), kewajiban laporan kematian termasuk
kasus
Nearmiss melalui AMP;
e) Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan setiap fasilitas,
f) Mekanisme pembiayaan jaminan kesehatan yang berlaku,
g) Akuntabilitas pelayanan kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir dan
pemanfaatan teknologi komunikasi dan informasi
h) Sistem pembinaan teknis keilmuan kebidanan dan bayi baru lahir bagi
dokter dan
bidan di Puskesmas Jejaring oleh dokter spesialis
i) Monitoring dan evaluasi jejaring rujukan
2) Fasilitas penyedia layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tersebut terdiri dari
FKTP, FKTL Rujukan Non-PONEK, FKTL Rujukan PONEK Wilayah dan FKTL
Rujukan
Provinsi atau Nasional.
7
3) Target adalah menurunkan jumlah kematian ibu dan bayi baru lahir di
Kabupaten
Langkat dan memantapkan sistim rujukan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
di Kabupaten Langkat sehingga dapat memberikan kontribusi penurunan
Jumlah
Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi (AKB) secara nasional dan zero
tolerant to
death (tidak ada toleransi pada kematian) di Kabupaten Langkat.
BAB II
RUANG LINGKUP YANG DISEPAKATI
Pasal 4
Objek dan Ruang Lingkup Kerjasama
1) Objek dari Kesepakatan Bersama ini adalah bidang Kesehatan Ibu dan
Bayi baru
lahir, khususnya pemantapan pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan
Maternal
dan Neonatal dengan melibtakan
a) Puskesmas dan jaringannya memberikan pelayanan fasilitas kesehatan
tingkat
pertama
b) RS memberikan pelayanan tingkat lanjutan
c) BPJS memberikan Jaminan pembiayaan kesehatan agar peserta
memperoleh
manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang
telah
membayar iuran ataupun yang dibayarkan oleh pemerintah.
2) Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi peningkatan kualitas
pelayanan
klinis dan rujukan gawat darurat Ibu dan Bayi Baru Lahir dalam jejaring
Rumah Sakit
Umum Daerah, Rumah Sakit Umum Swasta, Rumah Sakit Ibu dan Anak,
Puskesmas
dan jejaringnya, yang meliputi:
a) Alur dan Wilayah Rujukan
b) Mekanisme Rujukan
c) Sistem Informasi dan Komunikasi Rujukan
d) Tugas dan Peran di Setiap Tingkat Rujukan.
e) Pencatatan, pelaporan dan alur data
f) Pembiayaan
g) Pembinaan jejaring.
3) Rincian mengenai ruang lingkup Kesepakatan Bersama pada poin 2
(dua) diatas
diuraikan dalam Lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari
Kesepakatan
Bersama ini.
Pasal 5
Alur dan Wilayah Rujukan
1) Alur rujukan pelayanan kesehatan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu:
a) Dimulai dari FKTP, dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi
(rujukan vertical)
atau ke tingkat pelayanan yang setingkat (rujukan horizontal)
b) Pelayanan kesehatan tingkat kedua di FKTL Rujukan PONEK atau FKTL

Rujukan
Wilayah PONEK hanya dapat diberikan atas rujukan dari FKTP.
8
c) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di FKTL Rujukan Provinsi hanya

dapat
diberikan atas rujukan dari FKTL Rujukan PONEK atau FKTL Rujukan
Wilayah
PONEK.
2) Penentuan tempat rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
mengacu
kepada:
a) Kemampuan fasilitas (Matrik Kemampuan Fasilitas yang di tempel
disetiap
Fasilitas,
b) Tersedia atau tidaknya saat itu (tempat tidur, NICU, PICU)
c) Fasilitas juga memepertimbangkan Rekomendasi dokter yang merujuk,
Pilihan
keluarga/pasien, Akses jarak dan waktu tempuh serta Sumber
pembiayaan.
3) Alur rujukan kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal juga
mengacu kepada
PROTAP pelayanan di puskesmas dan di rumah sakit serta sumber
pembiayaan yang
mengikutinya, sbb:
a) Peserta BPJS mengikuti alur kesehatan yang ditetapkan oleh BPJS.
b) Peserta JAMKESDA mengikuti alur kesehatan yang ditetapkan oleh
Pemkab
Langkat
c) Peserta asuransi mandiri mengikuti aturan masing-masing penyedian
layanan
d) Pasien Umum mengikuti alur yang rekomendasikan perujuk dan atau
pilihan
keluarga/pasien
4) Wilayah rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
Wilayah Rujukan
yang meliputi Kabupaten Langkat dan Kota Binjai, Wilayah Rujukan I yaitu
Langkat
Hulu, Wilayah Rujukan II yaitu Langkat Hilir dan Wilayah Rujukan III yaitu
Teluk Haru.
Pasal 6
Mekanisme Jejaring Rujukan
Mekanisme rujukan disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
No.001 tahun
2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan, dan tata cara merujuk
untuk setiap
level pelayanan mengacu pada Prosedur Tetap (PROTAP) yang telah
disusun bersama
dengan ketentuan sebagai berikut;
1) Puskesmas dan jejaringnya atau FKTP berkewajiban memberikan

pelayanan
kesehatan bagi semua ibu hamil melalui pelayanan antenatal (ANC), P4K
(Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) dan kesehatan bayi
baru lahir
melalui pelayanan postnatal care (PNC);
2) Para pihak yang melakukan rujukan kasus kegawatdaruratan ibu dan
bayi baru lahir
sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 perjanjian ini, dan bilamana
diperlukan
perawatan lanjutan maka kepada para pihak diberikan waktu paling lama
2 x 24 jam
hari kerja untuk menyelesaikan persyaratan administrasi yang berlaku;
3) Para pihak berkewajiban melakukan rujukan ke fasilitas yang memiliki
kemampuan
lebih tinggi dan peralatan yang lebih lengkap;
4) Para pihak berkewajiban memberikan pelayanan kepada ibu hamil,
melahirkan dan
masa nifas, dan bayi baru lahir yang mengalami komplikasi/penyulit tanpa
memandang status sosial dan ekonomi sesuai standar pelayanan
kesehatan yang
berlaku;
9
5) Para Pihak yang telah memberikan pelayanan kepada pasien rujukan

berkewajiban
memberikan jawaban/rujukan atau umpan balik kepada perujuk dengan
format yang
ada atau memanfaatkan buku KIA;
6) Para Pihak berkewajiban untuk menjamin pelayanan transfusi darah
atau tersedianya
darah ketika diperlukan melalui mekanisme yang ada di Kabupaten
Langkat;
7) Para Pihak berkewajiban untuk bekerjasama memberikan pelayanan
laboratorium
sesuai kemampuan masing-masing;
8) Para pihak berkewajiban menggunakan teknologi informasi dan
komunikasi dalam
memberikan pelayanan rujukan;
9) Para pihak berkewajiban menggunakan teknologi informasi dan
komunikasi dalam
melaksanakan Fungsi pembinaan dan pertukaran informasi dan
pengetahuan;
10) Para Pihak berkewajiban memberikan umpan balik jika menemukan
rujukan yang
tidak memenuhi standard yang sudah disepakati.
Pasal 7
Penyusunan Maklumat Pelayanan
1) Setiap penyelenggara pelayanan, termasuk dan tidak terbatas pada
kegawatdaruratan maternal dan neonatal wajib menyusun dan

menetapkan
maklumat pelayanan yang merupakan pernyataan kesanggupan
penyelenggara
dalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar.
2) Maklumat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib
dipublikasikan
secara jelas dan luas.
Pasal 8
Pelayanan Informasi dan Komunikasi Sistem Rujukan
1) Para pihak berkewajiban membuka akses informasi dan layanan
penyampaian saran
dan pengaduan tentang pelayanan rujukan kegawatdaruratan di fasilitas
masingmasing;
2) Para pihak berkewajiban menindaklanjuti saran dan pengaduan oleh
masyarakat/pasien terhadap sistim pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir;
3) Para pihak menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalam
penyediaan
akses informasi dan layanan sebagaimana tersebut pada ayat 1 pasal 8;
4) Para pihak membuka akses informasi dan layanan penyampaian saran
dan
pengaduan tentang pelayanan rujukan/kegawatdaruratan di fasilitas
masing-masing;
5) Para pihak menggunakan SIJARIEMAS untuk mengefektif dan
mengefisienkan
kominikasi antar fasilitas sistem rujukan;
6) Tata cara penggunaan SIJARIEMAS dituangkan pada PROTAP eksternal
(pengguna
diluar fasilitas rujukan) dan internal (pengguna dalam fasilitas)
sebagaimana
terlampir.
10
Pasal 9
Pembinaan Jejaring
1) Pembinaan jejaring dimaksudkan untuk memperkuat hubungan,
kerjasama dan
mekanisme pembinaan antara perujuk (FKTP) dan penerima rujukan
(FKTL).
2) Pembinaan jejaring dapat dilakukan melalui supervisi Fasilitatif,
konsultasi teknis
medis, on the job mentoring dan magang di Rumah Sakit.
3) Segala pembiayaan yang timbul akibat pembinaan jejaring ini menjadi
tanggung
jawab kedua belah pihak
4) Pembinaan jejaring dilakukan berdasarkan skala prioritas yang
mengacu pada hasil
penilaian kenerja klinis fasilitas, keterampilan klinis staf dan kinerja
rujukan.
Pasal 10
Rencana Kerja
1). Para pihak berkewajiban menyusun rencana kerja untuk mendukung
pelaksanaan
kerjasama dan menindaklanjuti Maklumat Pelayanan dan umpan balik
pelayanan;
2). Penyusunan rencana kerja tersebut perlu diintegrasikan dalam rencana
kerja Dinas
Kesehatan dan Rumah Sakit Umum Daerah dan selanjutnya masuk dalam
proses
perencanaan dan penganggaran daerah;
3). Para pihak berkewajiban melaporkan kasus-kasus kematian ibu dan
bayi baru lahir
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat dan kepada Dinas Kesehatan
Kota
Binjai sesuai mekanisme yang berlaku;
4) Para pihak berkewajibana melakukan Audit Maternal dan Perinatal pada
setiap
kematian yang di fasilitasnya dan melakukan pembahasan dengan tim
pengkaji
secara berkala;
5) Para pihak berkewajiban melakukan pengkajian terhadap kasus-kasus
nearmiss
kematian ibu dan bayi untuk pembelajaran dan melaporkannya ke Dinas
Kesehatan
Langkat untuk wilayah Faskes di Kabupaten Langkat dan Dinas Kesehatan
Binjai
untuk wilayah Faskes di Kota Binjai;
6) Para pihak akan menyusun rencana kerja peningkatan kualitas tenaga
kesehatan
Pasal 11
Pembiayaan dan Sumber Pembiayaan
1) Pemanfaatan Jaminan dan Pembiayaan Kesehatan untuk Ibu dan Bayi
Baru Lahir oleh
JKN BPJS dan Jamkesda;
2) Pembiayaan setiap kasus rujukan dibebankan pada sumber
pembiayaan yang
menjadi penanggungnya.
3) Sumber pembiayaan yang dimaksud dalam ayat (2) meliputi dan tidak
terbatas pada
BPJS, Asuransi Kesehatan Daerah, Pribadi dan Sumber pembiayan lain.
4) Prosedur, tata cara dan tarif mengacu pada sumber pembiayaan
masingmasing
5) Dinas Kesehatan Langkat dan Kota Binjai serta Rumah Sakit akan
mengalokasikan
dana untuk pengadaan, pemeliharaan dan operasional ICT.
11
6) Pembiayaan yang muncul dari Kesepakatan Bersama ini akan

dibebankan kepada
sumber pembiayaan masing-masing pihak, pemerintah daerah dan
sumber lain yang
tidak mengikat;
Pasal 12
Organisasi Pengelola Kesepakatan
1) Agar kesepakatan jejaring sistem rujukan antara para pihak dapat
terkelola secara
berdaya guna dan berhasil guna maka pelaksanakan rujukan ini di
monitoring oleh
Pokja Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Bayi Kabupaten
Langkat.
2) Susunan organisasi, peran dan tanggung jawab Pokja Sistim Rujukan
dijelaskan
dalam lampiran
3) Biaya oprasional Pokja ditanggung oleh Anggaran Pemerintah Daerah
Kabupaten
LANGKAT atau sumber lainnya yang tidak mengikat
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 13
Kewajiban Para Pihak
1). Dinas Kesehatan:
a) Bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan atas
terlaksananya system
rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal pada pelayanan
kesehatan
tingkat pertama sampai lanjutan/rujukan.
b) Menkoordinir segala upaya yang berkaitan dengan terlaksananya
sistem rujukan
yang efektif, efisien dan berkeadilan.
c) Memberikan dukungan dalam bentuk penyediaan tenaga, peningkatan
keterampilan petugas, pembiayaan program, ketersediaan sarana dan
prasarana
khususnya ditingkat Puskesmas dan Peningkatan keterampilan Petugas
sesuai
dengan ketersedian anggaran dan kemampuan daerah.
d) Menyampaikan progress pelaksanaan system rujukan
kegawatdaruratan ibu dan
bayi baru lahir kepada Tim Gerakan (Pokja) Penyelamatan Ibu dan Bayi
Baru Lahir
atau Pemerintah Daerah Kabupaten Langkat secara berkala.
2). Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP):
a) Melakukan pemeriksaan ANC, mendeteksi resiko tinggi dan melakukan
rujukan
terencana.
b) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi prarujukan sesuai
sesuai dengan kewenangan dan kemampuannya.
c) Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien rujukan melalui SIJARIEMAS.
d) Merujuk pasien gawat darurat didamping oleh petugas dengan

membawa surat
rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.
e) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugasnya melalui
kegiatan
mentoring, pelatihan, magang baik secara mandiri maupun dengan
bekerjasama
dengan Dinkes dan FKTL.
12
f) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,

pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan.
3). Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan/Rujukan (FKTL non-PONEK):
a) Menerima rujukan dari FKTP dan FKTL Rujukan non-PONEK lainnya yang
tercakup
dalam Wilayah Rujukan
b) Rujukan sebagaimana point (a) mengacu pada mekanisme dan alur
rujukan.
c) Membuat tanda terima pasien, mencatat kasus rujukan, membuat
diagnosis dan
melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta membuat rujukan
balik
dengan memanfaatkan buku KIA.
d) Berjejaring dengan FKTP, FKTL lainnya dalam system rujukan maternal
dan
neonatal Kabupaten Langkat melalui SIJARIEMAS.
e) Melakukan audit medik dan autopsi verbal pada setiap kematian
maternal dan
neonatal di masing-masing fasilitasnya dan mengisi form AMP (Form
RMM/RMP
dan RMMP/RMPP) untuk keperluan AMP tingkat kabupaten.
f) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,
pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan.
4). Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan PONEK (Rujukan Wilayah):
a) Menerima rujukan dari FKTL Rujukan non-PONEK, FKTL Rujukan PONEK
lainnya
dan FKTP yang tercakup dalam Wilayah Rujukan.
b) Rujukan sebagaimana point (a) mengacu pada prosedur tetap (PROTAP)
tentang
mekanisme dan alur rujukan.
c) Membuat tanda terima pasien, mencatat kasus rujukan, membuat
diagnosis dan
melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta membuat rujukan
balik
dengan memanfaatkan buku KIA.
d) Berjejaring dengan FKTP, FKTL lainnya dalam system rujukan maternal
dan
neonatal Kabupaten Langkat melalui SIJARIEMAS.
e) Melakukan adudit medik dan autopsi verbal pada setiap kematian
maternal dan
neonatal di masing-masing fasilitasnya dan mengisi form AMP (Form

RMM/RMP
dan RMMP/RMPP) untuk keperluan AMP tingkat kabupaten.
f) Menjadi tempat magang, pelatihan, studi banding dari fasilitas lain
dalam jejaring
rujukan Kabupaten Langkat maupun dari luar Kabupaten Langkat.
g) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,
pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan
5). Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS):
a) Memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan berkaitan dengan
kepesertaan,
prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
b) Memberikan masukan, usulan dan saran untuk perbaikan mutu
pelayanan
disetiap fasilitas dalam rangka percepatan penurunan kematian ibu dan
bayi
khususnya yang telah bekerjasama dengan BPJS.
h) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,
pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan khususnya kesehatan
maternal
dan neonatal.
13
Pasal 14
Hak Para Pihak
1) Para pihak mendapatkan informasi atau umpan balik secara berkala
terhadap
implementasi atau pelaksanaan kesepakatan bersama tentang system
rujukan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal di Kabupaten Langkat.
2) Mendapatkan supervisi, kunjungan, pembinaan dalam rangka
terlaksananya
kesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
3) Berhak dipilih dan diusulkan untuk mendapatkan penghargaan atas
prestasi yang
dicapai sesuai dengan kriteria yang sudah ditetapkan.
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 15
Pencatatan, Pelaporan dan Alur Data
1) Segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem pencatatan dan
pelaporan mengikuti
alur dan mekanisme sistem pelaporan yang berlaku di Dinas Kesehatan, di
Puskesmas dan masing-masing rumah sakit.
2) Data hasil pelayanan harus dimanfaatkan oleh Fasilitas untuk
peningkatan kinerja,
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan Ibu dan bayi baru lahir serta
untuk
keperluan evaluasi pelaksanaan Gerakan Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru
Lahir di
Kabupaten Langkat dan Provinsi Sumatera Utara.

Pasal 16
Monitoring, Evaluasi dan Pengawasan
1) Monitoring, evaluasi dan pengawasan terhadap pelaksanaan seluruh
pasal-pasal
dalam Kesepakatan Bersama ini dilakukan secara bersama-sama dibawah
koordinasi
Tim Pokja Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir
Kabupaten
Langkat.
2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
mengacu kepada
hasil penilain kinerja fasilitas, keterampilan klinis dan kinerja rujukan yang
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.
3) Tim Pokja Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir
Kabupaten
Langkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari Dinas
kesehatan, RSUD
dan Lintas SKPD terkait serta Forum Masyarakat yang ditetapkan oleh
Bupati
Langkat.
4) Hasil dari evaluasi dan penilaian akan menjadi acuan penyusunan
rencana kerja
(RENJA) SKPD terkait dan Rumah Sakit serta Rencana Kerja Anggaran
(RKA) SKPD
terkait dan Rumah Sakit.
5) Anggota masyarakat, organisasi masyarakat sipil, organisasi profesi
dapat secara
bersama-sama atau sendiri-sendiri mengawasi terlaksananya kesepakatan
bersama
ini.
14
Pasal 17
Audit Maternal Perinatal (AMP)
1) Setiap kematian maternal dan perinatal yang terjadi di masyarakat, di
FKTP, FKTL
harus dilaporkan dengan menggunakan formulir pemberitahuan kematian
dalam
kurun waktu 2 kali 24 jam.
2) Setiap fasilitas kesehatan wajib melakukan audit kematian jika terjadi
kematian
maternal dan perinatal di internal masing-masing (audit level I-III).
3) Setiap kematian maternal dan perinatal harus dilakukan penelusuran
kasus AMP atau
otopsi verbal (100%) oleh petugas kesehatan tingkat pertama.
4) 100% Kematian maternal dan minimal 25% kasus kematian Perinatal
perlu di kaji oleh
Tim Pengkaji AMP Kabupaten.
5) Penelusuran, pengkajian kasus kematian dan rencana tindak lanjut AMP
atas
rekomendasi ahli dilaksanakan dibawah koordinasi TIM AMP kabupaten

Langkat.
6) Pelaksanaan AMP mengacu kepada pedoman AMP Kementrian
Kesehatan RI tahun
2010.
Pasal 18
Pengorganisasian Sistem Rujukan
(1) Agar kerjasama jejaring sistem rujukan para pihak dapat terkelola
secara berdaya
guna dan berhasil guna maka Sistem rujukan diatur, disepakati,
ditatakelola dan
diawasi bersama oleh Tim Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi
Baru Lahir
Kabupaten Langkat.
(2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikukuhkan dengan Surat
Keputusan
Bupati Langkat No. 441.8/Kep.171-Huk/2014 tentang Pembentukan Tim
Gerakan
Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir Kabupaten Langkat
tahun 2014.
BAB V
PENGHARGAAN DAN SANKSI
Pasal 19
Penghargaan dan Sanksi
1). Pemberian Penghargaan, bentuk penghargaan dan sanksi dilakukan
oleh pihak yang
berwewenang sesuai dan sesuai dengan peraturan yang ada.
2). Pokja Gerakan Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan bayi
baru lahir
Kabupaten Langkat, berhak menentukan kriteria, memilih dan
mengajukan namanama
institusi dan perorangan untuk pemberian penghargaan dimaksud pada
ayat
(1).
3). Dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama seperti disebutkan di atas
perlu diberikan
sanksi kepada fasilitas kesehatan yang tidak mengikuti ketentuan yang
sudah di
sepakati pada pada Kesepakatan Bersama ini. Sanksi bagi Puskesmas dan
Jaringannya serta Rumah Sakit Swasta akan diberikan oleh Pemerintah
Daerah
Kabupaten Langkat atau melalui Dinas Kesehatan Langkat sesuai dengan
mekanisme
yang berlaku;
15
BAB VI
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 20
Jangka Waktu Kesepakatan
1) Kesepakatan Bersama ini berlaku sejak ditandatangani oleh para pihak

sampai batas
waktu yang tidak ditentukan.
2) Kesepakatan Bersama ini dapat dievaluasi, diperbaiki sesuai dengan
kebutuhan dan
perkembangan paling sedikit 1 (satu) tahun sekali.
Pasal 21
Perselisihan
1) Jika terdapat perbedaan pendapat diantara para pihak mengenai
pelaksanaan
kesepakatan bersama ini, maka para pihak akan mengutamakan
penyelesaian
dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat yang difasilitasi oleh
Pokja
Gerakan Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahir Kabupaten Langkat.
2) Apabila para pihak tidak memperoleh penyelesaian dengan cara
musyawarah, maka
masalah akan diselesaikan melalui lembaga daerah yang berwenang yang
akan
dihadiri oleh pihak-pihak terkait dalam kesepakatan ini.
BAB VII
PENUTUP
Pasal 22
Ketentuan Lain dan Penutup
1) Demikian surat Kesepakatan Bersama ini dibuat diatas materai untuk
ditandatangani
oleh masing-masing pihak pertama, yang mempunyai kewajiban yang
sama untuk
melaksanakannya dan berkekuatan hukum yang sama.
2) Perubahan dan pembatalan, baik sebagian atau keseluruhan dalam
kesepakatan ini
hanya dapat dilakukan atas persetujuan para pihak.
3) Ketentuan yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama ini
sepanjang tidak
bertentangan dengan dasar dan tujuan kesepakatan bersama ini, maka
dapat
diselesaikan dan diputuskan oleh para pihak secara musyawarah mufakat.
4) Kesepakatan Bersama ini akan dievaluasi pelaksanaan setiap 3 bulan
atau sesuai
kebutuhan.
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dengan itikad baik dan
bertanggung jawab
untuk dipatuhi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
16
PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT:

Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
dr. Sadikun Winato, MM
Pihak Kesatu
Direktur
RSUD Tanjung Pura
Kabupaten Langkat
dr. H. Syofyan Amaya
Pihak Kedua
Direktur
RS Pertamina PBerandan
Kabupaten Langkat
dr. Syamsu Alam Aliyah
Pihak Ketiga
Direktur
RSU Insani Stabat
Kabupaten Langkat
dr. Rudy
Pihak Keempat
Direktur
RSU Sapta Husada
Kabupaten Langkat
dr. Andi Falatehan, SpB
Pihak Kelima
Direktur
RS PTPN II Tj. Selamat
Kabupaten Langkat
dr. M. Faisal Lubis
Pihak Keenam
Direktur
RSU Bersama
Kabupaten Langkat
dr. Chandra Wijaya
Pihak Ketujuh
Direktur
RSU Delia
Kabupaten Langkat
Wendy Isman Sitepu
Pihak Kedelapan
Ketua
PMI
Kabupaten Langkat
Afrizal Khan, S.Kom. MM
Pihak Kesembilan
Direktur
RSU Bidadari
Kota Binjai
dr. Khairunnisa
Pihak Kesepuluh
Direktur
RSU Latersia
Kota Binjai
dr. Robinson Sembiring, M.Kes
Pihak Kesebelas
Menggetahui
Bupati Langkat
H. Ngogesa Sitepu, SH
Lampiran:
1. Alur dan Wilayah Rujukan
2. Mekanisme Rujukan
3. Tugas Pokok dan Fungsi Para Pihak
4. Sistem Informasi dan Komunikasi Rujukan
5. Jenis Kasus dan Gejala/Tanda Bahaya yang dapat Dirujuk
6. Alur Data dan Kewajiban Laporan Kematian
7. Pembiayaan Pelayanan Rujukan
8. Pembinaan Jaringan
Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 1 dari 14
LAMPIRAN 1
ALUR DAN WILAYAH RUJUKAN
A. ALUR LAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN
: Alur Rujukan
: Alur Umpan Balik
RUMAH SAKIT RUJUKAN

DI KABUPATEN
PUSKESMAS
PONED
Dokter Praktek
Swasta
Bidan Praktek Swasta (BPS)
Puskesmas Non
Perawatan
Puskesmas
Perawatan Non
PONED
PUSTU/Posyandu POSKESDES/BdD
MASYARAKAT
RUMAH SAKIT RUJUKAN

PROVINSI
B. WILAYAH LAYANAN RUJUKAN
Alur dan wilayah rujukan disepakati berdasarkan hasil diskusi antara Dinas
Kesehatan,
Puskesmas PONED, RSUD Tanjung Pura, Rumah Sakit di Kabupaten Langkat dan
Rumah Sakit di
Kota Binjai yang ikut berjejaring dengan mempertimbangkan:
1. Pemetaan Kemampuan Rumah Sakit dalam menangani Kegawatdaruratan
Maternal dan
Neonatal Kabupaten Langkat dan 2 (dua) Rumah Sakit di Kota Binjai.
2. Pemetaan kemampuan Puskesmas PONED dalam menangani
Kegawatdaruratan Maternal
dan Neonatal Kabupaten Langkat serta mempertimbangkan wilayah cakupan
Puskesmas
tersebut (Dana KAPITASI)
3. Rayonisasi Rumah Sakit Rujukan dari Faskes Tk I BPJS Kesehatan KCU Medan.
4. Data jarak dan waktu tempuh dari Puskesmas PONED ke rumah sakit dan dari
rumah sakit
ke rumah sakit lainnya
Penentuan Alur Rujukan dilakukan per-wilayah Rujukan (I, II dan III), dimana
pesertanya dibagi
menjadi 3 kelompok berdasarkan letak geografis sesuai dengan Wilayah Rujukan.
Nama-nama Rumah Sakit Swasta dan Puskesmas yang ikut berjejaring sesuai
dengan Wilayah
Rujukannya adalah sebagai berikut:
1. Wilayah Rujukan I (Langkat Hulu)

Puskesmas
1. Tanjung Langkat (Mampu
PONED)
2. Namu Ukur (Mampu PONED)
3. Bukit Lawang
4. Bahorok
5. Marike
6. Serapit
7. Kuala
8. Selesai
9. Namo Terasi
10. Sambirejo
Rumah Sakit Rujukan
Gawatdarurat
RS Bidadari
RS Latersia
RS Rujukan Terencana
RS Delia
TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN

BAYI RUMAH SAKIT
KABUPATEN LANGKAT
WILAYAH LANGKAT HULU
UPDATE BULAN NOVEMBER 2014
KRITERIA RSU BIDADARI RSU LATERSIA RSU DELIA
JENIS PEMBAYARAN YANG DILAYANI
BPJS JAMKESDA
ASURANSI
LAIN
BPJS JAMKESDA
ASURANSI
LAIN
BPJS JAMKESDA
ASURANSI
LAIN
VVVV-VVVKETERSEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA JML
Full Time
(Tenaga
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full Time
(Tenaga
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full Time
(Tenaga Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
1 Tim Emergency )* 6 6 - 3 V - - - 2 Dokter Spesialis Obgyn 6 2 4 3 V - 1 1 3 Dokter Spesialis Anak 3 2 1 3 V - 1 1 4 Dokter Umum 10 10 - 7 V - 4 4 5 Bidan 60 60 - 55 V - 5 5 6 Perawat 70 70 - 39 V - 3 3 KETERSEDIAAN SARANA PRASARANA JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
24 JAM - 7
HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM - 7
HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM - 7 HARI
HANYA
JAM
KERJA
1 Jumlah Tempat Tidur Perawatan Anak
a. Incubator 8 V - 4 V - 1 V b. Baby Box 40 V - 35 V - 2 V c. Tempat Tidur Anak 20 V - 10 V - - - 2
Jumlah Tempat Tidur Perawatan
Kebidanan
a. Tempat Tidur Nifas 8 V - 24 V - 1 V b. Bed Gynekology 4 V - 3 V - 1 V 3 Jumlah Bed di Ruang HCU - - - - - - - - -
4 Jumlah Bed di Ruang ICU 4 V - 6 V - - - 5 Jumlah Bed di Ruang NICU 6 V - - - - - - 6 Jumlah Bed di Ruang PICU 2 V - - - - - - 7 Jumlah Bed di Ruang IGD 8 V - 6 V - 2 V 8 Jumlah Unit Bank Darah/PMI 1 V - 1 V - - - 9 Jumlah Unit Laboratorium 1 V - 1 V - - - 10
Jumlah Unit Instalasi Radiologi (Rotgen
dan USG) 2 V - 1 V - - - 11 Jumlah Unit Farmasi 1 V - 1 V - 1 V 12 Jumlah Unit Ambulance Emergency 3 V - 2 V - 1 V -
13 Jumlah Unit Hotline Emergency

2
No:
085260987774/061
883003 EXT 116 1 No:

No: 061
8824224/082364553642
JENIS PELAYANAN
MAMPU MELAYANI TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
24
JAM
JAM KERJA
24
JAM
JAM
KERJA
24
JAM
JAM KERJA
A KEGAWATDARURATAN MATERNAL
1 Eklamsi V - - V - - - - V
2 PEB V - - V - - - - V
3 HPP V - - V - - - - V
4 HAP V - - V - - - - V
5 Distosia V - - V - - - - V
6 Abortus V - - V - - - - V
7 KET V - - V - - - - V
8 Inversio Uteri V - - V - - - - V
9 Febris Puerperalis V - - V - - - - V
10
Hyperemesis gravidarum dengan
dehidrasi V - - V - - - - V
11 Persalinan kehamilan risiko tinggi dan
atau persalinan dengan penyulit V - - V - - - - V
B KEGAWATDARURATAN NEONATAL
1 Asfiksia V - - V - - - - V
2 Bayi Kecil/Prematur/IUGR V - - V - - - - V
3 Infeksi/Sepsis V - - V - - - - V
4
5
6
7
8
9
Ikterus V - - V - - - - V
Cyanotic Spell (penyakit jantung) V - - - - V - - V
Tetanus V - - V - - - - V
KELAINAN KONGENITAL V - - V - - - - V
ACPD V - - V - - - - V
HIPOTERMIA V - - V - - - - V
2. Wilayah Rujukan II (Langkat Hilir)

Puskesmas
1. Tanjung Beringin (Mampu
PONED)
2. Stabat (Mampu PONED)

3. Desa Teluk (Mampu PONED)
4. Karang Rejo
5. Stabat Lama
6. Secanggang
7. Hinai Kiri
8. Sei Bamban
9. Sawit Sebrang
10. Tanjung Selamat
11. Pantai Cermin
Rumah Sakit Rujukan
Gawatdarurat
RSUD Tj. Pura
RS Insani
RS PTPN II Tanjung
Selamat
RSU Sapta Husada
RSU Bersama
TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN

BAYI RUMAH SAKIT
KABUPATEN LANGKAT
UPDUPDATE BULAN NOVEMBER 014
WILAYAH LANGKAT HILIR
KRITERIA RSUD TANJUNG PURA RSU INSANI RSU SAPTA HUSADA
RSU PTPN II TANJUNG
SELAMAT
RSU BERSAMA
JENIS PEMBAYARAN YANG
DILAYANI
BPJS
JAMKE
SDA
ASURANSI
LAIN
BPJS
JAMKE
SDA
ASURANSI
LAIN
BPJS
JAMKE
SDA
ASURANSI
LAIN
BPJS
JAMKE
SDA
ASURANSI
LAIN
BPJS
JAMKE
SDA
ASURANSI
LAIN
VV-V-V--VVV----
KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

MANUSIA
JML
Full
Time
(Tenag
a
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full
Time
(Tenag
a
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full
Time
(Tenag
a
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full
Time
(Tenag
a
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full
Time
(Tenag
a
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
1 Tim Emergency )* 1 V - 9 - - - - - 1 - V - - 2 Dokter Spesialis Obgyn 5 4 1 2 2 - 3 - 3 1 - V 3 - 3
3 Dokter Spesialis Anak 3 - 3 1 1 - 2 - 2 1 - V 1 - 1
4 Dokter Umum 13 12 1 9 9 - 5 5 - 5 V - 3 1 2
5 Bidan 61 15 46 34 34 - 6 6 - 15 V - 6 6 6 Perawat 132 74 58 28 28 - 6 6 - 49 V - 6 6 KETERSEDIAAN SARANA
PRASARANA
JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
24
JAM 7 HARI
HANYA
JAM KERJA
24
JAM 7 HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM
-7
HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM
-7
HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM
-7
HARI
HANYA
JAM
KERJA
1
Jumlah Tempat Tidur
Perawatan Anak
a. Incubator 5 V - 1 v - 2 - - 3 V - 2 V b. Baby Box 1 V - 6 V - 10 - - 5 V - 6 V c. Tempat Tidur Anak 11 V - 8 V - 10 - - 10 V - 6 V Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 10 dari 14
2
Jumlah Tempat Tidur
Perawatan Kebidanan
a. Tempat Tidur Nifas 15 V - 15 V - 20 - - 10 V - 6 - V
b. Bed Gynekology 2 V - 4 V - 3 - - 1 V - 2 V 3 Jumlah Bed di Ruang HCU - - - - - - - - - - - - - - 4 Jumlah Bed di Ruang ICU - V - 3 V - 4 - - - - - - - 5 Jumlah Bed di Ruang NICU - - - - - - - - - - - - - - 6 Jumlah Bed di Ruang PICU - - - - - - - - - - - - - - 7 Jumlah Bed di Ruang IGD 3 V - 8 V - 5 - - 3 V - 2 V 8 Jumlah Unit Bank Darah/PMI - V - - - - - - - - - - - - 9 Jumlah Unit Laboratorium 1 V - 1 V - 1 - - 1 V - - - 10
Jumlah Unit Instalasi Radiologi
(Rotgen dan USG) 1 V - 1 V - 1 - - 1 V - 1 V 11 Jumlah Unit Farmasi 1 V - 1 V - 1 - - 1 V - 1 V 12
Jumlah Unit Ambulance
Emergency 4 V - 1 V - 1 - - 1 V - 1 V 13
Jumlah Unit Hotline
Emergency
1
No:
06189
61118 1
No:
061
89116
99 1 No: 1
No:
085261
679869 1
No:
081375
010008
JENIS PELAYANAN
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
TIDAK
MAMPU
MELAYANI
24
JAM
JAM
KERJA
24
JAM
JAM
KERJA
24
JAM
JAM
KERJA
24
JAM
JAM
KERJA
24
JAM
JAM
KERJA
A
KEGAWATDARURATAN
MATERNAL
1 Eklamsi V - - V - - V - - V - - - - V
2 PEB V - - V - - V - - - - V - V 3 HPP V - - V - - V - - V - - - V 4 HAP V - - V - - V - - V - - - V 5 Distosia V - - V - - V - - V - - - V 6 Abortus V - - V - - V - - V - - - V 7 KET V - - V - - V - - V - - - V 8 Inversio Uteri V - - V - - V - - - - V - V 9 Febris Puerperalis V - - V - - V - - V - - - V -
10
Hyperemesis gravidarum
dengan dehidrasi V - - V - - V - - V - - - V 11 Persalinan kehamilan risiko
tinggi dan atau persalinan
dengan penyulit V - - V - - V - - - - V - V B
KEGAWATDARURATAN
NEONATAL
1 Asfiksia V - - V - - V - - V - - - - V
2 Bayi Kecil/Prematur/IUGR V - - V - - V - - V - - - V 3 Infeksi/Sepsis V - - V - - V - - V - - - - V
4 Ikterus V - - V - - V - - V - - - - V
5
Cyanotic Spell (penyakit
jantung) - - V V - - V - - - - V - - V
6 Tetanus V - - V - - V - - - - V - - V
7 KELAINAN KONGENITAL V - - V - - V - - - - V - - V
8 ACPD - - V V - - V - - - - V - - V
9 HIPOTERMIA V - - V - - V - - V - - - V Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 12 dari 14
3. Wilayah Rujukan III (Teluk Haru)

Puskesmas
1. Pangkalan Brandan (Mampu
PONED)
2. Besitang (Mampu PONED)
3. Desa Lama
4. Tangkahan Durian
5. Pangkalan Susu
6. Beras Basah
7. Pematang Jaya
8. Securai
9. Gebang
Rumah Sakit Rujukan
Gawatdarurat
RSUD Tj. Pura
RS Pertamina
TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN BAYI

RUMAH SAKIT KABUPATEN
LANGKAT
UPDATE BULAN NOVEMBER 2014
WILAYAH TELUK HARU
KRITERIA RSUD TANJUNG PURA
RS PERTAMINA PANGKALAN
BRANDAN
JENIS PEMBAYARAN YANG DILAYANI
BPJS JAMKESDA
ASURANSI
LAIN
BPJS JAMKESDA
ASURANSI
LAIN
VV-VVV
KETERSEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA JML
Full Time (Tenaga
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
JML
Full Time (Tenaga
Tetap)
Part Time
(Tenaga
Tdk Tetap)
1 Tim Emergency )* 1 V - 1 V 2 Dokter Spesialis Obgyn 5 4 1 3 2 1
3 Dokter Spesialis Anak 3 - 3 1 V 4 Dokter Umum 13 12 1 11 V 5 Bidan 61 15 46 5 V 6 Perawat 132 74 58 51 V KETERSEDIAAN SARANA PRASARANA JML
JAM OPERASIONAL
JML
JAM OPERASIONAL
24 JAM - 7 HARI
HANYA
JAM
KERJA
24 JAM - 7 HARI
HANYA
JAM
KERJA
1 Jumlah Tempat Tidur Perawatan Anak
a. Incubator 5 V - 3 V b. Baby Box 1 V - 10 V c. Tempat Tidur Anak 11 V - 7 V 2 Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kebidanan
a. Tempat Tidur Nifas 15 V - 10 V b. Bed Gynekology 2 V - 1 V 3 Jumlah Bed di Ruang HCU - - - - - 4 Jumlah Bed di Ruang ICU - V - 3 V 5 Jumlah Bed di Ruang NICU - - - - - 6 Jumlah Bed di Ruang PICU - - - - - -
7 Jumlah Bed di Ruang IGD 3 V - 1 V 8 Jumlah Unit Bank Darah/PMI - V - 1 V 9 Jumlah Unit Laboratorium 1 V - 1 V 10 Jumlah Unit Instalasi Radiologi (Rotgen dan USG) 1 V - 1 V -
11 Jumlah Unit Farmasi 1 V - 1 V 12 Jumlah Unit Ambulance Emergency 4 V - 1 V 13 Jumlah Unit Hotline Emergency 1 No: 0618961118 1 No: 062020120
JENIS PELAYANAN
MAMPU
MELAYANI
MAMPU
MELAYANI
24
JAM
JAM KERJA
24
JAM
JAM KERJA
A KEGAWATDARURATAN MATERNAL
1 Eklamsi V - - V - 2 PEB V - - V - 3 HPP V - - V - 4 HAP V - - V - 5 Distosia V - - V - 6 Abortus V - - V - 7 KET V - - V - 8 Inversio Uteri V - - V - 9 Febris Puerperalis V - - V - 10 Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi V - - V - 11 Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan
dengan penyulit V - - V - B KEGAWATDARURATAN NEONATAL
1 Asfiksia V - - V - 2 Bayi Kecil/Prematur/IUGR V - - V - 3 Infeksi/Sepsis V - - V - 4 Ikterus V - - V - 5 Cyanotic Spell (penyakit jantung) - - V - V 6 Tetanus V - - V - 7 KELAINAN KONGENITAL V - - - V 8 ACPD - - V V - 9 HIPOTERMIA V - - V - Lampiran 2-Mekanisme Rujukan Hal. 1 dari 7
LAMPIRAN 2
MEKANISME RUJUKAN KEGAWATDARURATAN
A. Mekanisme Rujukan Gawat Darurat Ibu
ANC Ibu hamil di Puskesmas
dan Jaringannya
Ibu hamil dengan Risiko Tinggi
Rumah Sakit Rujukan
(Melakukan Penatalaksanaan
Ibu Hamil RESTI dan Penyulit)
Tingkat rujukan yang
lebih tinggi (RS Provinsi)
Stabilisasi Ibu hamil oleh
Puskesmas PONED
Normal
Puskesmas &
Jaringannya
(Pustu,Poskesdes,BPS)
Umpan
Balik
Tidak Stabil Puskesmas Merujuk

Persalinan Komplikasi ke Rumah
Sakit Rujukan (RSUD & RS Swasta)
Stabil Ibu Melahirkan
di Puskesmas PONED
Umpan
Balik
Puskesmas Memberikan
Pelayanan Kesehatan
Lanjutan (PNC)
*
*
Bila terjadi masalah/komplikasi pasca salin
Lampiran 2-Mekanisme Rujukan Hal. 2 dari 7
B. Mekanisme Rujukan Gawat Darurat Bayi Baru Lahir

Bayi Baru Lahir
Komplikasi
RumahSakit Rujukan,
Bayi Baru Lahir dengan RSUD dan RS Swasta
Komplikasi
Asfiksia dan Asfiksia tidak
teratasi
BBLR
Infeksi
Ikterus patologis dan
hiperbilirubinemia grade
III-V
Kejang
Gangguan Nafas Berat
BBL dengan kelainan
kongenital
Penatalaksanaan bayi
dengan Komplikasi
(Puskesmas)
Normal
Asuhan Bayi Normal
Stabil Umpan Tidak Stabil
Balik
Tingkat rujukan yang

lebih tinggi (RS Provinsi)
Umpan
Balik
Observasi
C. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Ibu Di Rumah Sakit

Pasien Rujukan Luar Ruang IGD
Kelengkapan Dokumen
Rujukan:
1. Surat Rujukan Fasilitas
2. Buku KIA
3. Dokumen Jaminan
Kesehatan (Askesda,
BPJS dll.)
Alur:
Pemeriksaan awal dan stabilisasi oleh
tim Emergensi
Lapor DU
Konsul SpOG
Kebutuhan
SDM: Tim Emergensi di setiap Shift
jaga, terdiri dari:
_ Bidan Senior
_ Bidan
_ Siswa Akbid
Sarana prasarana:
_ Trolly Emergency Maternal &
Neonatal
_ Set Partus
_ Perlengkapan/bahan
pencegahan infeksi
SOP:
_ Alur penanganan Pasien
Emergensi
_ Jobdesc staf (dokter spesialis,
triase, bidan dan siswa)
_ Protap stabilisasi pasien
emergensi
_ Komunikasi antar ruangan
Pengorganisasian tempat kerja
Ruang VK/OK
D. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Neonatal Rumah

Sakit
Pasian rujukan luar Ruang IGD
Kelengkapan Dokumen
Rujukan:
1. Surat Rujukan Fasilitas
2. Dokumen Jaminan
Kesehatan (Askesda,
BPJS dll.)
Alur:
Pemeriksaan awal dan
stabilisasi oleh tim Emergensi
Lapor DU
Konsul SpA
Kebutuhan
SDM: Tim Emergensi di setiap
Shift jaga, terdiri dari:
_ Perawat dengan
Kompetensi
_ Perawat/bidan
_ Siswa Akbid/Akper
Sarana prasarana:
_ Trolly Emergency
Neonatal
_ Meja resusitasi
_ Inkubator transport
_ Perlengkapan/bahan
pencegahan infeksi
SOP:
_ Alur penanganan Pasien
Emergensi
_ Jobdesc staf (dokter
spesialis, triase, perawat,
bidan dan siswa)
_ Protap stabilisasi pasien
emergensi
_ Komunikasi antar
ruangan
Pengorganisasian tempat
kerja
Ruang Perina
E. Tata Cara Merujuk Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

a. Yang berhak merujuk
Rujukan kasus ibu dan bayi baru lahir dilakukan oleh dokter, bidan dan atau
petugas
kesehatan lainnya yang berkompeten
b. Waktu rujukan
Rujukan kasus ibu dan bayi baru lahir dilakukan segera setelah masalah
diidentifikasi dan
atau diagnosa ditegakkan dengan terlebih dahulu memperbaiki keadaan umum
dan tanda
tanda vital yang dapat dilakukan, misal: pemberian O2.
c. Tempat rujukan
Alur dan Tempat Rujukan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal sesuai pada
Lampiran I
(Alur dan Wilayah Rujukan)
d. Langkah-langkah dalam merujuk
1. Panggilan Telepon/SMS
A. Telepon
Bidan/dokter Puskesmas melakukan telepon ke IGD rumah sakit dengan
memberikan
data:
Nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan, cara persalinan, APGAR score.
Penyakit/gejala-gajala ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
Tanda-tanda vital ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
Kapan gejala-gejala tersebut timbul dan bagaimana keadaannya
Tindakan dan obat-obat yg telah diberikan
Jenis dan jumlah cairan yg diberikan
Hasil pemeriksaan penunjang medis (USG, CTG dll.)
Dirujuk mempergunakan Jenis Asuransi kesehatan, kendaraan apa dan
perkiraan
waktu tiba sampai di Puskesmas/Rumah Sakit
Data yang telah diberikan diatas akan diinput ke dalam sistem rujukan di
alamat
http://langkat.rujukan.net
B. SMS
Bidan/dokter Puskesmas atau tenaga kesehatan yang sudah terdaftar di sistem
rujukan
Kabupaten Langkat melakukan SMS ke 0812 9000 1281 dengan format:
Rujukan Gawat-darurat Ibu Hamil:
r#kode rumahsakit#nama ibu#umur#nama suami# asuransi #golongan
darah#transportasi#diagnosa#tindakan prarujukan
Rujukan Gawat-darurat Bayi:
rb#kode rumahsakit#nama ibu#umur#nama suami# asuransi #golongan
darah#transportasi#diagnosa#tindakan prarujukan
atau dengan menginput informasi rujukan melalui website sistem rujukan di
alamat http://langkat.rujukan.net
2. Penatalaksanaan dalam perjalanan
Rujukan dilakukan dengan pendampingan bidan/petugas kesehatan.
Pengawasan terhadap sistem jalan nafas tetap dilanjutkan, kalau perlu O 2
diberikan.
Cairan infus dilanjutkan
Pemantauan tanda-tanda vital
Komunikasi dengan dokter/bidan/perawat rumah sakit selama perjalanan
Mencatat kondisi ibu dan neonatus selama perjalanan
3. Dokumentasi
Surat rujukan dengan diagnosa dan terapi
Partograf
Buku KIA (buku pink)
Kelengkapan jaminan kesehatan (KTP, Kartu Keluarga, Kartu BPJS dll.)
C. Prosedur Pelayanan Rujukan
A. Ketentuan Khusus
1. Bagi Bidan Poskesdes/Pustu yang karena keterbatasan waktu tempuh (bukan
karena
alasan jarak tempuh) untuk merujuk ke Puskesmas di wilayahnya, maka dapat
dilakukan
rujukan langsung ke Rumah Sakit Rujukan di masing-masing wilayah rujukan
(Lampiran I).
2. Dalam keadaan darurat (emergency) dan untuk menyelamatkan jiwa pasien
dengan
pertimbangan waktu tempuh, maka Bidan Desa, Bidan Praktek Swasta (BPS)
dapat merujuk
langsung ke Rumah Sakit Rujukan di masing-masing wilayah rujukan (Lampiran I)
dan
segara melapor ke dokter/Kepala Puskesmas setempat melalui media komunikasi
tentang
identitas, gejala, tindakan yang telah diberikan serta informasi lain yang
diperlukan.
B. Persyaratan
1. Bentuk surat rujukan dan tata cara pengisian surat rujukan sesuai format atau
dapat diisi
langsung pada Buku KIA dengan melampirkan Partograf (khusus kasus
persalinan).
2. Dokter penerima rujukan di Rumah Sakit berkewajiban memberikan jawaban
berupa
surat rujukan kembali kepada dokter/bidan yang merujuk setelah pasien selesai
dirawat/pulang sesuai format atau dapat diisi langsung pada buku KIA.
3. Setiap sarana pelayanan kesehatan harus mempunyai buku register
pelayanan rujukan
sesuai format.
4. Setiap sarana pelayanan kesehatan harus mempunyai standar prosedur
operasional
pelayanan rujukan (pengiriman dan penerimaan rujukan) sesuai format.
5. Pelayanan rujukan diberikan sesuai fungsi dan kemampuan sarana, prasarana
dan tenaga
kesehatan yang ada di setiap tingkat sarana pelayanan kesehatan.
6. Masyarakat harus mematuhi Alur Sistem rujukan tersebut untuk mendapatkan
Pembiayaan dari Jaminan Pelayanan Kesehatan.
7. Setiap dokter harus mendapat persetujuan atau penolakan pasien atau
keluarga pasien
sebelum tindakan medis akan dilakukan.
8. Persetujuan dapat diberikan baik secara tertulis .
9. Setiap tindakan yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan
persetujuan
tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
10. Persetujuan tersebut diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara
lengkap yang
sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
11. Ketentuan lebih lanjut tentang prosedur persetujuan tindakan kedokteran
didasarkan
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
C. Gawat Darurat
1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai standar pelayanan dan
penanganan gawat darurat (emergency);
2. Pada keadaan gawat darurat (emergency) penanganan kasus gawat darurat

dapat
diberikan langsung di semua sarana pelayanan kesehatan terdekat baik
Puskesmas,
RSUD dan RS Swasta yang terkait, meskipun tanpa surat rujukan.
3. Jika diperlukan proses rujukan maka sarana pelayanan penerima kasus gawat
darurat
dapat melakukan prosedur rujukan ke sarana pelayanan kesehatan setingkat
lebih tinggi
disertai dengan surat rujukan dari dokter.
4. Kriteria dan penanganan kasus gawat darurat/emergency harus berpedoman
pada
standar gawat darurat / emergency yang telah ditetapkan oleh masing-masing
RS.
5. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau
mencegah
kecacatan, izin tindakan dapat diberikan secara lisan mununggu izin tertulis.
6. Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud
pada butir (5)
diputuskan oleh dokter dan dicatat di dalam rekam medik.
7. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada
butir (5),
dokter wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah
pasien
sadar atau kepada keluarga terdekat.
8. Ketentuan lebih lanjut tentang prosedur persetujuan tindakan kedokteran
didasarkan
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Dalam hal pasien gawat darurat tersebut tidak didampingi oleh
suami/keluarga terdekat,
izin tindakan dapat diberikan oleh pasien yang bersangkutan.
D. Tenaga
1. Rujukan dari dokter, bidan dan tenaga kesehatan yang berkompeten diberikan
atas
indikasi medis dalam bentuk surat rujukan.
2. Agar proses rujukan berjalan secara cepat, tepat dan aman maka seluruh
Puskesmas
perawatan Non PONED/PONED dan RS, harus tersedia minimal dokter umum
selama 24
jam;
E. Waktu Pelayanan Rujukan
1) Pelayan Gawat Darurat dilakukan selama 24 jam;

Lampiran 3-Tugas Pokok Para Pihak Hal. 1 dari 3
LAMPIRAN 3
TUGAS POKOK DAN FUNGSI
PARA PIHAK DI SETIAP TINGKAT RUJUKAN
a. Poskesdes/Pustu/Bidan di Desa
1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam pelayanan
kegawat
daruratan Maternal dan Neonatal.
2) Menyiapkan pasien untuk melengkapi administrasi rujukan (KK, KTP,
SKTM,
Kartu BPJS, Kartu JAMKESDA, Kartu Asuransi Mandiri, dll.)
3) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien sesuai dengan level
rujukannya.
4) Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan
(persetujuan, transportasi maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)
5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas dalam wilayahnya/puskesmas
PONED atau rumah sakit tujuan rujukan melalui Si Jari Emas
6) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ke tempat rujukan
7) Menindak lanjuti rekomendasi dokter Puskesmas sebelum pasien
diberangkatkan ke Puskesmas tujuan rujukan atau Rumah Sakit tujuan
rujukan
b. Puskesmas non Perawatan
kegawat
rujukan
3) Penanganan pasien sesuai dengan SOP
(persetujuan, transportasi, maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)
5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas PONED/Rumah Sakit meIalui
SIJARI
EMAS
6) Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukan
7) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan
c. Puskesmas Perawatan Non Poned
kegawat
rujukan.
5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas PONED/RS meIalui SIJARI
EMAS
6) Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukan
7) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan
8) Menerima pasien rujukan dari Poskesdes/Pustu, Puskesmas non

Perawatan
d. Puskesmas PONED
kegawat
2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnosa pasien.
4) Menerima pasien rujukan dari poskesdes/Pustu/Bidan di Desa,
Puskesmas non
Perawatan, puskesmas non PONED, Bidan Praktek Swasta.
5) Melakukan perawatan pasien dan jika memerlukan penanganan lebih
lanjut
maka segara dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut:
oMelakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan
oMenghubungi tempat rujukan Rumah sakit melalui SIJARI EMAS
oMenyiapkan kelengkapan administrasi rujukan
oMengantar dan mendampingi pasien sampai ke Rumah Sakit rujukan.
e. BPS (Bidan Praktek Swasta), DPS (Dokter Praktek Swasta)
1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam kegawat
daruratan
Maternal dan Neonatal
2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose sementara pasien.
4) Melakukan perawatan pasien dan jika memerlukan penanganan lebih
lanjut
maka segara dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut :
oMengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan dan
memberikan pelayanan sesuai protap rujukan BPS/DPS ke RS rujukan
f. Rumah Sakit FKTL Rujukan Ponek
1) Rumah Sakit Rujukan menerima pasien rujukan dari Poskesdes/ Pustu/
Bidan
di Desa, Puskesmas non Perawatan, Puskesmas Perawatan non PONED,
Puskesmas PONED, Bidan Praktek Swasta, Dokter Praktek Swasta dan RS
FKTL
rujukan PONEK lainnya
2) Melakukan persiapan menerima pasien Rujukan.
3) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien dengan level
rujukan
4) Melakukan Penanganan dan perawatan pasien sesuai dengan SOP
5) Melakukan pembinaan terhadap Puskesmas PONED dan Rumah Sakit
dibawahnya dalam rangka menjaga standar pelayanan dan system
rujukan
Emergensi Maternal dan Neonatal di Kabupaten Langkat

6) Jika memerlukan penanganan lebih lanjut dapat segera melakukan
rujukan ke
Rumah sakit regional yaitu RSU Haji Adam Malik Medan dengan tahapan
sebagai berikut:

oMengantar dan mendampingi pasien sampai ke Rumah Sakit rujukan.
g. Rumah Sakit Rujukan Wilayah Ponek
kegawat
2) Mengidentifikasi, menegakkan diagnose dan melakukan penanganan
pasien
sesuai dengan SOP dan level rujukan
3) Menerima pasien rujukan dari Puskesmas non Perawatan, Puskesmas
non
PONED, Puskesmas PONED, RS rujukan PONEK dan RS rujukan wilayah
PONEK lainnya.
4) Melakukan pembinaan terhadap Puskesmas PONED dan Rumah Sakit
dibawahnya dalam rangka menjaga standar pelayanan dan system
rujukan
Emergensi Maternal dan Neonatal di Kabupaten Langkat.
h. Unit Donor Darah (UDD) Palang Merah Indonesia (PMI)
PMI berupaya memberikan pelayanan ketersediaan darah pada seluruh
masyarakat yang membutuhkan transfusi darah untuk kasus-kasus gawat
darurat di kabupaten Langkat dan jejaring vanguard khususnya, untuk
mendukung percepatan penurunan jumlah kematian Ibu Hamil, Ibu
Melahirkan, Ibu Nifas dan Bayi baru Lahir.
PMI berupaya memberikan pelayanan ambulance untuk kasus-kasus
gawat
darurat di kabupaten Langkat dan jejaring vanguard khususnya, untuk
mendukung percepatan penurunan jumlah kematian Ibu Hamil, Ibu
Melahirkan, Ibu Nifas dan Bayi baru Lahir.
PMI berupaya menjaling kerjasama dengan rumah sakit - rumah sakit
rujukan
pada jejaring vanguard dalam ketersediaan darah
PMI bersama Puskesmas dan jaringannya, rumah sakit, organisasi non
pemerintah, organisasi kemasyarakat, swasta yang ada di kabupaten
Langkat
untuk bersama-sama mensosialisasikan manfaat donor darah dan
bersamasama
mendorong untuk mengadakan kegiatan donor darah di lingkungannya
masing-masing.
Lampiran 4-Sistem Komunikasi Hal. 1 dari 2
LAMPIRAN 4
SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI RUJUKAN

Pada saat terdapat kasus gawat darurat baik di tingkat masyarakat, bidan di
desa, BPS,
Puskesmas, Puskesmas PONED, dan Rumah Sakit pemerintah maupun swasta
dalam suatu
jejaring pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal
harus saling
berkomunikasi dan berkonsultasi.
Adapun Konsultasi bertujuan untuk mengetahui:
Saran Penanganan kasus
Kesiapan tempat tujuan PONED/NON PONED
Kesiapan tempat tujuan rujukan
Kesiapan ketersediaan darah
Kesiapan administrasi pembiayaan
Kesiapan transportasi
Komunikasi dapat dilakukan mulai dari tingkat masyarakat sampai ke Rumah
Sakit tujuan
rujukan
No. Tingkatan Jenis Komunikasi
1. Pasien/ Keluarga
Pasien/ Keluarga setelah mengetahui tanda bahaya akan
dapat langsung menghubungi tenaga kesehatan terdekat.
2. Bidan di desa
Bidan di desa/BPS setelah dalam batas kewenangannya
tidak mampu memberikan pelayanan gawat darurat dapat
melakukan konsultasi terlebih dahulu ke Puskesmas,
Rumah Sakit tujuan Rujukan (IGD, Bidan Kamar Bersalin,
Perawat Neonatus, Sp.OG/Sp.A dalam jejaring pelayanan)
sebelum merujuk kasus.
3. Bidan di
desa/Bidan/Perawat
selama perjalanan
Selama dalam perjalanan merujuk kasus, petugas
kesehatan dapat melakukan konsultasi ke Puskesmas atau
ke Rumah Sakit tujuan Rujukan.
4. FKTP/Puskesmas
Pemberi layanan di Puskesmas PONED dapat
berkonsultasi ke Rumah Sakit tujuan Rujukan atau
memberikan konsultasi ke pelayanan dibawahnya.
5. FKTL Rujukan PONEK Pemberi layanan di FKTL Rujukan PONEK dapat
berkonsultasi dan merujuk pasien ke PPK IIa.
6. FKTL Rujukan Wilayah
PONEK
Pemberi layanan di FKTL Rujukan Wilayah PONEK dapat
berkonsultasi dan merujuk pasien ke FKTL Rujukan
Provinsi.
Untuk ini semua pemberi layanan gawat darurat dalam suatu jejaring pelayanan
akan tercantum
identitas dalam suatu elektronik direktori pelayanan yang harus di jaga secara
berkesinambungan keabsahannya oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat.
Semua pemberi layanan dalam suatu jejaring akan dapat saling berhubungan
satu sama lain
sesuai kebutuhan baik lewat SMS maupun telepon langsung (statis maupun
mobile) atau
melalui call center/Hotline ke rumah sakit rujukan sebagai berikut:
Lampiran 4-Sistem Komunikasi Hal. 2 dari 2
RSUD Tanjung Pura : 061-8960093 / 0813 9678 5065

Palang Merah Indonesia Langkat (Ambulance) : 061 8912667 /
085215087365
Palang Merah Indonesia Langkat (UDD) : 085360405005
Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan : 0620-20120
Rumah Sakit Umum Insani Langkat : 061-8911699 / 085296389444
Rumah Sakit Umum Sapta Husada Langkat : 085297557710
Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat : 061-77209963 / 085261679869
Rumah Sakit Umum Bersama : 061-77203418
Rumah Sakit Umum Delia : 061-8824224
Rumah Sakit Umum Latersia Binjai : 061-8829788 / 061-8829588/
082276509996 / 0822 7240 0408
Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai : 061-8830003 / 085260987773
Tata cara konsultasi.
Konsultasi sebaiknya dilakukan berjenjang dari pasien/keluarga ke bidan di desa,
BPS atau
Puskesmas, ke Puskesmas PONED (PKTP) dan ke Rumah Sakit tujuan rujukan
(FKTL).
Urutan konsultasi dapat meloncat alur apabila telah mendapat saran dari tingkat
diatasnya
sesuai alur rujukan yang ada. Contoh: Bidan di desa dapat menghubungi
spesialis setelah
menghubungi bidan/dokter Puskesmas.
A. Telepon
Bidan/dokter Puskesmas melakukan telepon ke IGD rumah sakit dengan
memberikan
data:
Nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan, cara persalinan, APGAR score.
Penyakit/gejala-gajala ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
Tanda-tanda vital ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk
Kapan gejala-gejala tersebut timbul dan bagaimana keadaannya
Tindakan dan obat-obat yg telah diberikan
Jenis dan jumlah cairan yg diberikan
Hasil pemeriksaan penunjang medis (USG, CTG dll.)
Dirujuk mempergunakan Jenis Asuransi kesehatan, kendaraan apa dan
perkiraan
waktu tiba sampai di Puskesmas/Rumah Sakit
Data yang telah diberikan diatas akan diinput ke dalam sistem rujukan di
alamat
http://langkat.rujukan.net
B. SMS SIJARI EMAS
Bidan/dokter Puskesmas atau tenaga kesehatan yang sudah terdaftar di sistem
rujukan
Kabupaten Langkat melakukan SMS ke 0812 9000 1281 dengan format:
Rujukan Gawat-darurat Ibu Hamil:
r#kode rumah sakit#nama pasien#umur#nama suami#asuransi#gol
darah#transportasi#diagnosa#tindakan pra rujukan
Rujukan Gawat-darurat Bayi:

rb#kode rumah sakit#nama pasien#umur#nama ayah#asuransi#gol
darah#transportasi#diagnosa#tindakan pra rujukan
atau dengan menginput informasi rujukan melalui website sistem rujukan di
alamat http://langkat.rujukan.net
Lampiran 5-Jenis Kasus & Tanda Bahaya Hal. 1 dari 5
LAMPIRAN 5
JENIS KASUS DAN GEJALA TANDA BAHAYA
MATERNAL DAN NEONATAL UNTUK DIRUJUK
NO JENIS KASUS GEJALA
MATERNAL
A. ANTEPARTUM
1. Perdarahan
Antepartum :
a. Abortus Imminens - Perdarahan pervaginam / bercak, tes kehamilan (+)
- Serviks tertutup, uterus lunak
b. Abortus insipiens - Perdarahan sedang hingga banyak
- Nyeri perut bawah
- Seviks terbuka, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi
c. Abortus inkomplit - Perdarahan sedang hingga banyak
- Nyeri perut bawah
- Seviks terbuka, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi
d. Abortus Propokatus - Perdarahan pervaginam
- Demam, menggigil
e. Kehamilan Ektopik
Terganggu ( KET)
- Perdarahan bercak hingga sedang, tes kehamilan (+)
- Limbung/pingsan
- Nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio
- Massa adneksa
- Cairan bebas intra abdomen
- Nyeri abdomen yang tak jelas
- anemis
f. Molahidatidosa - Tes kehamilan (+)
- Tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur dan darah
- Mual / muntah >>
- Kram perut bawah
- Sindroma mirip pre-eklamsia
- TFU lebih tinggi dari usia kehamilan
g. Plasentaprevia - Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan> 27 minggu
- Darah segar/bekuan darah
- Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, aktivitas, kontraksi
Braxton hick/koitus
h. SolusioPlasenta - Perdarahan dengan nyeri intermiten / menetap
- Warna darah kehitaman dan cair
- Jika ostium terbuka terjadi perdarahan berwarna merah
kehitaman
- Jumlah darah yang keluar tidak sesuai dengan KU pasien
(skera mata)
i. Rupture Uteri - Perdarahan intra abdomen/ vagina
- Nyerihebatsebelumperdarahandansyok
j. Rupture Uteri iminem - Riwayat SC
- Induksi/stimulasi/augmentasi persalinan
- Urine berwarna merah

2. Hyperemesis
Garvidarum tingkat II
- Muntah terus menerus KU ibu lebih parah
- Nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, TD menurun,
- BB lebih turun, mata lebih cekung, dehidrasi sedang
- Hemo konsentrasi, ologuria, konstipasi, nafas bau aseton
3. Hyperemesis
gravidarum tingkat III
- KU sudah jelek, kesadaran menurun (samnolen/koma)
- Nadi lebih kecil halus dan cepat, suhu meningkat
- Dehidrasi berat dan icterus
4. Anemia Berat - Sesak nafas

- Hemoglobin < 7 gr/%, hematokrie< 20%
- Pucat pada konjungtiva, kuku/telapak tangan, lidah
5. Partus Prematurus
Imminenms
- Teraba adanya his
- Pengeluaran lender bercampur darah sebelum umur
kehamilan 37 minggu
- Pembukaan dan pelunakan serviks @ 2cm
6. Post term/post date - Umur kehamilan> 42 minggu berdasarkan LMP/HPHT
- Belum adat anda-tanda persalinan
7. Hipertensi dalam
kehamilan
- Protein (-)
- Sebelumnya tidak ada riwayat hipertensi
- Usia kehamilan lebih dari 20 mgg
- Systole > 140 distole > 90
8. Hipertensikronik - Tekanan Systole > 140 dan diastole D 90 mmHg pada
umur kehamilan< 20 mgg dengan riwayat hipertensi diluar
kehamilan
9. Hipertensikronik dgn
suspek pre-eklamsia
ringan
- Tekanan diastole 90-110 mmHg pada umur
kehamilan>20 minggu, riwayat hipertensi diluar kehamilan
- Proteinuria D 2+
10. Pre-eklamsia ringan - 2x pengukuran berjarak 4 jam pada umur kehamilan>
20
mgg
- Proteinuria ++
11. Pre-eklamsi berat - 2x pengukuran berjarak 4 jam pada umur kehamilan> 20
mgg
- Proteinuria D+++
12. Impending Eklamsia - Nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri epigastrium
13. Eklamsia - Kejang
- Tekanan diastole diatas 110 mmHg ( 2x pengukuran
berjarak 4 jam) pada umur kehamilan> 20 mgg
- Proteinuria D++
- Koma, sama seperti pre-eklamsia berat.
No Jenis Kasus Gejala
B. INTRAPARTUM
1. Perdarahan Post Partum
a. Atonia uteri - Uterus tidak berkontraksi dan lembek setelah
persalinan
- Perdarahan segera setelah plasenta lahir > 350 cc
- Syok
b. Robekan jalan lahir
Grade III dan IV
- Perdarahan segera setelah anak lahir
- Darah segar yang mengalir setelah anak lahir
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta lahir lengkap
- Keadaan ibu pucat, lemah dan menggigil
- Tampak adanya robekan pada jalan lahir
c. Retensioplasenta - Plasenta belum lahir setelah 30 menit
- Perdarahan segera
- Kontraksi uterus kurang baik
- Perdarahan lanjutan
d. Inversio uteri - Akibat tarikan berlebihan pada saat uterus tidak
berkontraksi
- Placenta sudah lahir, tidak teraba cervix uteri
- Nyeri abdomen sampai dengan syok
- Perdarahan > 350 cc
2. Partus lama /macet - Sesuaikan dengan partograf
a. Fase laten memanjang - Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8
jam inpartu
b. Fese aktif memanjang - Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada
partograf
c. Distosia bahu - Kala pengeluaran bayi sulit, kepala lahir, bahu tidak
lahir
- Pembukaan serviks lengkap, tetapi tidak ada
kemajuan penurunan.
d. Mal presentasi dan mal
posisi
- Presentasi bukan letak belakang kepala seperti letak
dahi, letak muka
- Letak sungsang
- Letak lintang
e. Gawat janin dalam
persalinan
- DJJ kurang 110 x /mnt atau>160 x/menit
- Bisa diatas 120-160 namun tidak teratur
- Air ketuban hijau kental
d. KPD - Keluarnya cairan ketuban sebelum inpartu
TABEL PENAPISAN IBU BERSALIN

APABILA DIDAPATI SALAH SATU ATAU LEBIH PENYULIT SEPERTI
BERIKUT DIBAWAH INI PASIEN HARUS DIRUJUK :
NO PENYULIT YA TIDAK
1. Riwayat bedah sesar.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental.
5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam).

6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37
minggu usia kehamilan).
7. Ikterus.
8. Anemia Berat.
9. Tanda / gejala infeksi.
10. Preeklamsia / Hipertensi dalam kehamilan.
11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih.
12. Gawat janin.
13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5
14. Presentari bukan belakang kepala.
15. Presentasi majemuk.
16. Kehamilan gemeli.
17. Tali pusat menumbung.
18. Syok
NO JENIS KASUS GEJALA

NEONATAL
1. Aspiksia sedang, berat - Tidak bisa bernapas normal
- Warna kulit kebiruan, nafas megap-megap
2. BBLR - BBL < 2000 gr
3. Hipotermia - Tubuh Bayi teraba dingin
- Bibir dan kuku kebiruan
4. Hipertermia - Suhu bayi lebih dari 37,5 C
- Terjadi tanda-tanda dehidrasi
- Denyut jantung bayi meningkat
5. Infeksi/Sepsis - Suhu tubuh panas/hipertermia, sesak nafas, merintih,
menangis lemah, mengantuk, susah minum,
fontanela cembung, tali pusat memerah, kadang ada
kejang
6. Tetanus Neonaturum - Kejang otot rahang dan tenggorok
- Mulut bayi mencucu seperti mulut ikan
- Kejang,kadang-kadang disertai sesak nafas
- Wajah bayi membiru
7. Kelainanan Kongenital - Labio palato Schizies
- Atresia Ani
- Omfalocel
- Gastroschizies
- Hidrocephalus
- Anencephali
- Hisprung disease
8. Trauma Jalan Lahir - Fraktur Klavikula
- Shepal haematom
Lampiran 6-Alur data & Pelaporan Kematian Hal. 1 dari 3
Kematian di
Rumah Sakit
Kematian di fasilitas kesehatan
selain rumah sakit
Daftar Kematian
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kematian di
masyarakat
Pemberitahuan
Kematian
Pemberitahuan
Kematian
Pemberitahuan
Kematian
Puskesmas
RMM&RMP/
RMMP&RMPP
Daftar Kematian
OVM dan OVP
seluruh kematian
Anonim dan Kode
Unik
RMM&RMP/
RMMP&RMPP
Pertemuan Tim
Pengkaji AMP
RMM&RMP/
RMMP&RMPP
LAMPIRAN 6
ALUR DATA, KEWAJIBAN LAPORAN KEMATIAN
A. Alur Pelaporan Kematian
Merupakan alur pengumpulan data menggunakan
formulir RMM&RMP, RMMP&RMPP dan OVM&OVP
Merupakan alur laporan kematian dan
rekapitulasinya
Merupakan alur penyampaian data yang sudah
lengkap untuk dikaji
KET:
Pemberitahuan kematian dilaporkan selambat-lambatnya 3 hari setelah

kejadian kematian
Pemanfaatan SijariEMAS dalam pelaporan kematian Mengirim SMS ke
nomor Sistem Rujukan
Kab. Langkat 0812 9000 1281 dengan format:
m#namaibu/bayi#umur#alamat#fasilitas#tgl kematian
(ddmmyy)#penyebab kematian# lokasi
kematian
B. MEKANISME KERJA AUDIT MATERNAL NEONATAL

C. Format Laporan AMP
No Format Pengisi Penerima Waktu

1 PKmM/PKmP Kader, Bidan di desa,
BPS, Bidan RB, RS
Puskesmas dan
Dinkes untuk RS
3x24 jam
2 Rekap tiap
fasilitas
DKM/DKP
Puskesmas
Rumah Sakit
Dinas Kesehatan Setiap Bulan

3 Rekap tiap
kab/kota
RKM/RKP
Dinas Kesehatan - Setiap Bulan
4 OVM/OVP Bidan Koordinator/
petugas yang ditunjuk
untuk semua kasus
kematian
Dinas Kesehatan
secara rahasia
2x1minggu
setelah
laporan kematian
5 RMM/RMP Pemberi layanan di RS
atau Bidan
Koordinator untuk
kematian di tingkat
puskesmas kebawah
Dinas Kesehatan
secara rahasia oleh
kepala fasilitas
(Direktur/kepala
puskesmas/Kepala
2x1 minggu
setelah
laporan kematian
dan
audit medis
- Form RMM dan RMP disediakan oleh masing-masing fasilitas
- Bimbingan tekhnis pengisian formulir akan dilakukan oleh Tim AMP Kabupaten
Deli
Serdang
- Rumah sakit akan mengeluarkan surat keterangan kematian kepada keluarga
dan
perujuk
- Adanya surat dan pemberitahuan dari Dinas Kesehatan apabila ada kematian di
rumah
sakit swasta serta melaporkan ke puskesmas wilayah setempat
BP) fasilitas
6 RMMP/RMPP Pemberi layanan di RS
antara atau Bidan
Koordinator untuk
kematian di tingkat
puskesmas kebawah
Dinas Kesehatan
secara rahasia oleh
kepala fasilitas
antara (Direktur/
kepala puskesmas/
Kepala BP)
2x1 minggu
setelah
laporan kematian
dan
audit medis
fasilitas
7 Review
Kelengkapan
Format
Sekretariat Kembali minta
kelengkapan data
Sebelum
Dianonimkan
Lampiran 7-Pembiayaan Hal. 1 dari 1
LAMPIRAN 7
PEMBIAYAAN PELAYANAN RUJUKAN
Pembiayaan Pelayanan Rujukan diatur sebagai berikut:
1. Proses rujukan yang menggunakan BPJS dilaksanakan sesuai dengan petunjuk
teknis dan
peraturan yang berlaku
2. Besaran pembayaran pelayanan rujukan kepada fasilitas kesehatan ditentukan

berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas kesehatan di wilayah
tersebut dengan
mengacu kepada standar tarif yang di tetapkan berdasarkan Perpres No. 12
Tahun 2013
Pasal 37
3. Sistim Pembayaran pelayanan kesehatan di berikan secara paket, di mana
pembayaran/biaya
telah di tentukan sebelum pelayanan diberikan dengan tujuan meningkatkan
mutu dan
efektifitas pelayanan.
4. Sistim ini mengelompokkan beberapa diagnose penyakit yang mempunyai
gejala/ciri yang
sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/
tindakan
pelayanan di suatu rumah sakit kedalam group-group.
5. Mekanisme Penyediaan Dana dalam hal pembiayaan pelayanan rujukan
meliputi: Dana
Pembiayaan Pelayanan rujukan BPJS disalurkan langsung dari BPJS ke rekening
penampung
rumah sakit sesuai dengan mekanisme pengklaiman pelayanan kesehatan
berbasis paket,
Indoensia Case Base Groups (INA-CBGs).
6. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tanjung Pura Kabupaten Langkat
menerima pasien
BPJS, PNS & Pensiunan, JPK (JAMSOSTEK), TNI POLRI dan Pensiunan, ASKES
SOSIAL,
MANDIRI , PBI (JAMKESMAS) dan pasien umum. Tarif pelayanan pasien umum
berdasarkan
pada tarif Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2004, Tentang Retribusi dan Pendapatan
Asli
Daerah (PAD), sebagaimana diatur dengan peraturan Menteri dalam negeri
Nomor 13 Tahun
2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011,
sedangkan
tarif BPJS kesehatan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs)
dan
peraturan jaminan kesehatan yang berlaku.
7. Rumah Sakit Swasta menerima pasien BPJS dan pasien umum. Tarif pelayanan
sesuai dengan
keputusan manajemen RS, INA-CBGs serta peraturan jaminan kesehatan yang
berlaku.
8. Pembiayaan dalam pemanfaatan sistem menerima rujukan dengan
menggunakan
SijariEMAS dibebankan kepada masing-masing rumah sakit sebagai penerima
rujukan,
dengan penyediaan perangkat komputer lengkap dan perangkat internet.
Lampiran 8-Pembinaan Jejaring Rujukan Hal. 1 dari 2
LAMPIRAN 8
PEMBINAAN JARINGAN
Guna mengoptimalkan tugas pokok dan fungsi para pihak pada pelayanan
kegawatdarutaran ibu dan bayi baru lahir, dilakukanlah pembinaan dan
penguatan jaringan
sebagai berikut:
1. Masing-masing Wilayah Rujukan melakukan pertemuan berkala tiap 3 bulan
sekali untuk
berkoordinasi dan mengevaluasi pelaksanan rujukan antar pihak Puskesmas dan

Rumah
Sakit
2. Puskesmas melakukan pertemuan berkala tiap 1 bulan sekali untuk
berkoordinasi dan
mengevaluasi pelaksanan rujukan antar pihak Puskesmas, Poskesdes, Pustu dan
BPS
3. Puskesmas melakukan pertemuan berkala 3 bulan sekali untuk penguatan
kader dari
masyarakat
4. Puskesmas melakukan review kasus-kasus kegawatdaruratan ibu dan bayi
baru lahir
serta merumuskan rekomendasi perbaikan setiap ada kasus
5. Melalui dokter obgyn dan anak, Dinas Kesehatan melakukan review kasus
rujukan oleh
dokter spesialis obgyn dan anak di Puskesmas
6. Menguatkan koordinasi dan kemampuan Tim AMP kabupaten secara periodik
apabila
ada kasus
7. Mengevaluasi dan memperbaiki alur komunikasi para pihak secara periodik
guna
meningkatkan efektifitas komunikasi
8. Menindaklanjuti hasil pertemuan berkala antar pihak dan rekomendasi review
kasus
untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan
9. Melakukan peningkatan skill tenaga kesehatan dari para pihak dalam bentuk
magang,
pelatihan dan pendampingan dalam melakukan stabilisasi
10. Puskesmas melaksanakan pertemuan dan pembinaan Dukun Bayi secara
berkala di
Polindes dan Puskesmas
11. Puskesmas menindak lanjuti pertemuan antara Dukun Bayi dan Puskesmas di
tingkat
yang lebih tinggi
12. Puskesmas meningkatkan fungsi Dokter umum di Puskesmas secara
maksimal untuk
melayani kasus emergensi
13. Masing-masing fasilitas kesehatan mensosialisasikan maklumat pelayanaan
kepada
masyarakat secara berkala
14. Meningkatkan sosialisasi di tingkat desa untuk memeriksakan kehamilan dan
melahirkan
di fasilitas kesehatan
15. Melakukan pembinaan Puskesmas oleh Rumah sakit terdekat sesuai dengan
skema
berikut:
Lampiran 8-Pembinaan Jejaring Rujukan Hal. 2 dari 2
RSU Latersia
RSU Bidadari
RSU Delia
Pusk.
Tanjung Langkat
Pusk. Bukit Lawang
Pusk. Bahorok
Pusk. Marike
Pusk. Serapit
Pusk. Selesai
Pusk.
Namu Ukur
Pusk. Namu Terasi
Pusk. Kuala
RSU Insani
RSU Sapta Husada
RSU Bersama
Pusk.
Stabat
Pusk. Karang Rejo
Pusk. Sambi Rejo
Pusk. Stabat Lama
Pusk.
Desa Teluk
Pusk. Secanggang
Pusk. Hinai Kiri
RSUD Tanjung Pura
RS PTPN II Tanjung
Selamat
Pusk.
Tanjung Beringin
Pusk. Sei Bamban
Pusk. Tanjung Selamat
Pusk. Sawit Sebrang
Pusk. Pantai Cermin
RS Pertamina
Pangkalan Brandan
Pusk.
Pangkalan Brandan
Pusk. Gebang
Pusk. Securai
Pusk. Desa Lama
Pusk. Pangkalan Susu
Pusk. Beras Basah
Pusk.
Besitang
Pusk. Pematang Jaya

Lampiran Ponek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Ponek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KEDUA.

disebut PIHAK KESEMBILAN.

UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

9) Angka Kematian Bayi adalah angka yang menunjukkan rasio kematian

yang bertanggung jawab secara konsep wilayah pada pembinaan Rumah

rujukan di tiga wilayah rujukan di Kabupaten Langkat meliputi RSUD

b) Wilayah Rujukan II (Langkat Hilir) wilayah rujukan dengan pusat rujukan

31) JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah jaminan berupa

b) Pelayanan kesehatan tingkat kedua di FKTL Rujukan PONEK atau FKTL

c) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di FKTL Rujukan Provinsi hanya

1) Puskesmas dan jejaringnya atau FKTP berkewajiban memberikan

5) Para Pihak yang telah memberikan pelayanan kepada pasien rujukan

kegawatdaruratan maternal dan neonatal wajib menyusun dan

6) Pembiayaan yang muncul dari Kesepakatan Bersama ini akan

d) Merujuk pasien gawat darurat didamping oleh petugas dengan

f) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,

neonatal di masing-masing fasilitasnya dan mengisi form AMP (Form

Kabupaten Langkat dan Provinsi Sumatera Utara.

rekomendasi ahli dilaksanakan dibawah koordinasi TIM AMP kabupaten

1) Kesepakatan Bersama ini berlaku sejak ditandatangani oleh para pihak

PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT:

A. ALUR LAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

RUMAH SAKIT RUJUKAN

RUMAH SAKIT RUJUKAN

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 2 dari 14

B. WILAYAH LAYANAN RUJUKAN

1. Wilayah Rujukan I (Langkat Hulu)

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 5 dari 14

TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 6 dari 14

13 Jumlah Unit Hotline Emergency

883003 EXT 116 1 No:

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 7 dari 14

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 8 dari 14

2. Wilayah Rujukan II (Langkat Hilir)

2. Stabat (Mampu PONED)

TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN

KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 11 dari 14

3. Wilayah Rujukan III (Teluk Haru)

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 13 dari 14

TABULASI KEMAMPUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN IBU DAN BAYI

Lampiran 1 Alur dan Wilayah Rujukan Hal. 14 dari 14

Tidak Stabil Puskesmas Merujuk

B. Mekanisme Rujukan Gawat Darurat Bayi Baru Lahir

Tingkat rujukan yang

C. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Ibu Di Rumah Sakit

Lampiran 2-Mekanisme Rujukan Hal. 4 dari 7

D. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Neonatal Rumah

Lampiran 2-Mekanisme Rujukan Hal. 5 dari 7

E. Tata Cara Merujuk Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

C. Prosedur Pelayanan Rujukan

2. Pada keadaan gawat darurat (emergency) penanganan kasus gawat darurat

1) Pelayan Gawat Darurat dilakukan selama 24 jam;

8) Menerima pasien rujukan dari Poskesdes/Pustu, Puskesmas non

Emergensi Maternal dan Neonatal di Kabupaten Langkat

oMelakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan

SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI RUJUKAN

RSUD Tanjung Pura : 061-8960093 / 0813 9678 5065

Rujukan Gawat-darurat Bayi:

- Urine berwarna merah

4. Anemia Berat - Sesak nafas