SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

N.I.K. :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

KTP. No. :

------------------------------------------------ K H U S U S -----------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kotamadya Jakarta
Barat, guna mengurus Balik Nama/Peralihan Hak atas Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor
489/Mangga Besar dan untuk melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan
tersebut serta menerima asli Sertifikatnya dari Kantor Pertanahan Kotamadya Jakarta Barat
atas bidang tanah yang terletak di :

Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kotamadya :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

( ..) ( .................................................... )