PENDAFTARAN PESERTA LELANG

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Paket Pengadaan :

Penanggungjawab Alamat dan Nomor

No Nama Badan Usaha Tandatangan
Badan Usaha Telp

Mengetahui,
Ketua TPK Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan

(..............................) (..............................)
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :
Tempat :
Acara :

No Nama Alamat L/P Tandatangan

1
2
3
4
5

Mengetahui,
Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan

(..............................)
 DAFTAR SURVEY TOKO
DENGAN HARGA TERKINI

Desa :
Kecamatan :
Tanggal Penetapan :

No JENIS MATERIAL SATUAN HARGA SATUAN (Rp)

NAMA TOKO :
NAMA PEMILIK :
NPWP :
TTD :

CAP :
 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT DAN UPAH

Desa :
Kecamatan :

TOTAL HARGA (Rp)

HARGA SATUAN
No JENIS MATERIAL SATUAN
TOKO A TOKO B TOKO C TOKO D DITETAPKAN

*minimal 2 toko

Yang menetapkan :
NO NAMA TANDATANGAN
 DAFTAR PERBANDINGAN HARGA BAHAN/ALAT DAN UPAH RAB DENGAN
HARGA TERKINI

Desa :
Kecamatan :
TANGGAL PENETAPAN :

HARGA
SATUAN ONGKOS HARGA SATUAN AKHIR
No JENIS MATERIAL SATUAN PPn
DITETAPK ANGKUT DITETAPKAN (Rp)
AN
TERBARU RAB

Yang menetapkan :
NO NAMA TANDATANGAN
 BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, ALAT DAN UPAH

Pada hari ini, ................. tanggal .......... bulan ........... tahun .........., kami
yang bertandatangan di bawah ini Tim Pengadaan Barang dan Jasa Desa
.......... Kecamatan ............... Kabupaten .......... Provinsi .............. telah
melakukan survey harga bahan, alat, dan upah pada.....
Harga bahan, alat dan upah hasil survey ini akan digunakan untuk
pembangunan di Desa............ Kecamatan.............. Kabupaten..........
Provinsi...........

Hasil Survey harga bahan, alat, dan upah terlampir

Demikian Berita Acara Harga Bahan, Alat dan Upah ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey :

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

 DAFTAR PEMAKETAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA
DESA ............... KECAMATAN .........................
KABUPATEN BREBES
TAHUN ANGGARAN 2020

PENANGGUNGJ
JENIS SUMBER
NO VOLUME TOTAL VOLUME AWAB
MATERIAL ANGGARAN
(KASI/KAUR)

MATERIAL
ALAM

MATERIAL
FABRIKASI

ASPAL
 RENCANA PENGADAAN

DESA :
KECAMATAN :

USULAN PAKET METODE TANGGAL

NO LOKASI KEGIATAN JENIS MATERIAL VOLUME SATUAN HARGA SATUAN BIAYA LOKASI LELANG
KEGIATAN PENGADAAN PENGADAAN PELAKSANAAN

TIM PENGADAAN
NO NAMA JABATAN TANDATANGAN
 PENGUMUMAN PENGADAAN
No. ............................

Tim Pengadaan Barang dan Jasa di Desa ...................... Kecamatan

.................. Kabupaten ................. akan melaksanakan pengadaan dengan
kualifikasi sebagai berikut :

Kegiatan :
Pekerjaan :
Volume :
Pagu Dana :
Kualifikasi :

Untuk itu kepada perusahaan/pemasok/penyedia/penyedia barang/penyedia

jasa yang berminat dan memenuhi persyaratan dapat mengikuti pengadaan
tersebut, dengan jadwal sebagai berikut :

No Kegiatan Tanggal Jam Tempat

Pengambilan undangan dan
1
dokumen pengadaan
2 Penjelasan pekerjaan
Pemasukan dan pembukaan
3
dokumen penawaran
4 Penetapan pemenang
5 Masa sanggah
6 Penandatanganan SPK

Demikian pengumuman ini sekaligus undangan bagi

perusahaan/pemasok/penyedia/penyedia barang/penyedia jasa yang
berminat atau berpartisipasi dalam pengadaan di Desa.............
Kecamatan............ Kabupaten......................

Brebes, ................................2020
Ketua Tim Pengadaan Barang dan
Jasa di Desa .........................

Informasi lebih lanjut, dapat

menghubungi :
Bapak ……………. (...........................................)
Jabatan …………….
Alamat …………….
 KOP DESA

PERMINTAAN PENAWARAN BARANG/JASA

............................., .....................2020

No. Surat : Kepada Yth. Penyedia Barang/Jasa

Sifat : Di
Lampiran : Tempat
Perihal :

Sesuai dengan judul surat diatas, maka Saudara diminta untuk memasukkan
penawaran harga untuk pengadaan Barang/Jasa di bawah ini :

Nama Pekerjaan :
Usulan Kegiatan :
Paket Pengadaan :
Jenis Material :

1 Daftar Barang/Jasa yang akan diadakan terlampir.

2 Terlampir: spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, gambar, form penawaran dan draft kontrak
3 Kemampuan dan pengalaman sebagai penyedia barang/jasa untuk
pekerjaan yang ditawarkan ini, dalam tiga tahun terakhir dan
mempunyai bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini
4 Keberadaan tenaga ahli dan peralatan untuk menunjang penyelesaian
pekerjaan ini
5 Setiap penyedia barang/jasa dapat memasukan penawaran, dalam
bentuk individual atau partner. Untuk joint venture, semuanya harus
bertanggungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak
6 Evaluasi penawaran: dilakukan dengan cara memeriksa dan
membandingkan dokumen penawaran terhadap pemenuhan persyaratan
yang telah ditetapkan dengan urutan proses evaluasi dimulai dari
penilaian persyaratan administrasi, persyaratan teknis dan kewajaran
harga
7 Harga penawaran juga harus memasukkan ongkos diluar harga barang,
misal ongkos pengangkutan
8 Tim pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap substansi
penawaran yang kurang jelas dan meragukan, tetapi tidak mengubah
harga maupun substansi penawaran. Tim pengadaan dapat melakukan
koreksi terhadap kesalahan aritmatik (perkalian, penambahan,
pengurangan)
9 Masa berlaku penawaran: penawaran harga yang diajukan harus belaku
selama .... (....) hari kalender dari masa batas waktu penerimaan
penawaran.
10 Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap
dokumen lelang, memberikan harga terendah dan wajar, untuk
selanjutnya menandatangani kontrak
11 Penyedia barang/jasa yang mengundurkan diri dan menolak kontrak,
akan dikeluarkan dari daftar penyedia dari pekerjaan ini
12 Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
13 Penawaran harus dimasukkan paling lambat ...............
(jam/hari/tanggal/bulan/tahun).
14 Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari: .............................. Nomor
Telepon : .......................................
15 Agar dikonfirmasi sesegera mungkin setelah menerima undangan ini,
apakah akan memasukkan penawaran atau tidak

Hormat kami,
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
Desa.........................
(Nama)
Daftar barang yang akan diadakan terlampir

No Jenis Barang Volume Harga Satuan Spesifikasi

 KOP TOKO/PEMASOK/PENYEDIA

SURAT PENAWARAN BARANG/JASA

........................., ....................2020
No. Surat :
Lampiran : Kepada Yth. Penyedia Barang/Jasa
Perihal : Di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan

Barang/Jasa dengan surat permintaan penawaran ....................... Nomor
............ Tanggal ............., maka kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Toko/Pemasok/Penyedia
Nomor Ijin Usaha
Nomor NPWP
Alamat toko/pemasok/penyedia

Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen pengadaan pekerjaan

...................., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar
Rp ........................ ,- (....................... rupiah). Penawaran harga ini berlaku
selama ......... (........)* hari kalender terhitung sejak tanggal pembukaan
dokumen penawaran. Apabila toko/pemasok/penyedia kami keluar sebagai
pemenang maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan dan
menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang ada, dan bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi
teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau
karena adanya rincian harga dan surat-surat pernyataan dukungan dan
jaminan kualitas, juga persyaratan lainnya sebagaimana terlampir, dengan
waktu dan yang dilakukan maka kami tidak akan menuntut ganti rugi secara
administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan selaku pemberi
pekerjaan dan bersedia untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan
tidak benar.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap ............ (………… )
dan bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.

Toko/Pemasok/Penyedia

Materai Rp6.000,-

(................................)
Pimpinan

Hormat kami,
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
Desa.........................
(Nama)
 RINCIAN HARGA PENAWARAN

Paket Pekerjaan :
Desa :
Kecamatan :

Nama Jenis Harga Satuan Jumlah Harga

No Volume Satuan Spesifikasi *)
Material (Rp) (Rp)

Total :

Dibulatkan :

Terbilang :

Catatan: *) Spesifikasi teknis yang diajukan mengacu pada

surat permintaan penawaran dan contoh material

.....................,.................. 2020
Toko/Pemasok/Penyedia

(nama jelas, tandatangan)

Pimpinan/Direktur
 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor :............/............../.............

Pada hari ini, ..................... tanggal .... bulan .... tahun dua ribu dua puluh
( .......... 2020), pelaksana kegiatan pengadaan barang dan jasa Desa ..............
Kecamatan ............... Kabupaten Brebes

1. …………………………………… (Ketua)
2. …………………………………… (Sekretaris)
3. …………………………………… (Anggota)

Telah melakukan klarifikasi dan negosiasi dengan:

Nama Perusahaan : …………………………………….

Alamat : …………………………………….
Direktur : …………………………………….

Bahwa pihak penyedia barang dari .................... menyatakan telah menerima

semua keterangan yang berkaitan dengan proses pekerjaan ........................
Bahwa pihak penyedia barang dari ..................... menyambut baik dan
mengucapkan terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini
dan semoga kerjasama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.

Adapun hasil negosiasi harga adalah sebagai berikut :

Negosiasi
No Jenis Barang/Jasa Harga RAB Harga Efisiensi
Volume Jumlah
Satuan
1
2
3

JUMLAH

Harga tersebut sudah termasuk biaya pengiriman, pajak dan pungutan resmi
lainnya. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi
harga adalah bahwa pembayaran dilakukan setelah barang diterima sesuai
pesanan.

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pemilik Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan

Desa.......... Kecamatan
......................
(...................................) (...................................)