FORM 1

CATATAN HARIAN MA
LPK : Lokasi Kerja
Desa/Kel/Kec : Masa Kerja
Jenis Kegiatan :
Jenis Material :

Sumber Dana (Rp) Material masuk

Supplier/Toko
No. Tanggal
Material
Dana Bantuan Swadaya Volume Satuan

Diperiksa Oleh: Diketahui Oleh:

TFL Ketua Tim Pelaksana

(….....................) (….....................)
TAN HARIAN MATERIAL
:
:

Material Keluar Stok Material Paraf

Catatan
Pengambil
Volume Satuan Volome Satuan
Material

tahui Oleh: Dibuat Oleh:

im Pelaksana Penanggungjawab
Material

.................) (….....................)
Paraf

Penanggung
jawab
FORM 2
CATATAN HARIAN KEG
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan/Kabupaten/Kota :
Jenis Kegiatan :

Rencana Realisasi Hari Ini

No. Uraian Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan
1 2 3 4 5 6

Diperiksa Oleh:
TFL

(……....................)
N HARIAN KEGIATAN
Tanggal Kerja :
Pelaksana :
Pendamping :
Masa Kerja :

Realisasi Kumulatif Jumlah HOK

Cuaca Catatan
Volume Satuan Pekerja Tukang
7 8 9 10 12 13

Dibuat Oleh:
Tim Pelaksana

(….........................)
FORM 3
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UP
Pembayaran Upah: Periode …................................s/d…................................

RT/RW/Kel./Desa : Upah TK/Hari : Rp. ….............................

Kec/Kab./Kota : Upah PK/Hari : Rp. ….............................
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Kegiatan :

Jenis Kelamin Hari Orang Kerja

No. Nama
TGL TGL TGL TGL TGL TGL TGL
L P TK PK
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

TOTAL

Keterangan:
TK : Tukang Tanggal Pembayaran: ….......................,…......................
PK : Pekerja Mengetahui
L : Laki-laki
P : Perempuan
Tim Pelaksana Perwakilan Tukang

(…...............................) (…...............................)
N PENERIMAAN UPAH
s/d…................................

: Rp. …................................
: Rp. …................................

Jumlah Tanda
Jumlah Upah
HOK Tangan

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

...................,…......................

Perwakilan Tukang

(…...............................)
FORM 4
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN
LPK :
Desa/Kelurahan :
Kec./Kab./Kota :
Jenis Kegiatan :

Jumlah
Harga Bobot
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga
Satuan (Rp.) (%)
(Rp.)

Jumlah

Diperiksa Oleh:
TFL Teknik

(…........................)
AN PELAKSANAAN MINGGUAN
Tim Pelaksana :
Masa Kerja :
Periode Minggu Ke :

Presentase
Hasil Pekerjaan (%) Presentase Kemajuan
Kemajuan Tiap Terhadap
Minggu Lalu Minggu Ini Jumlah Sisa Pekerjaan Seluruh
Pekerjaan

Prestasi Rencana:
Deviasi Presentasi:

……………,…………………………

Dibuat Oleh:
Tim Pelaksana

(…........................)
FORM 5
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN
LPK :
Desa/Kelurahan :
Kec./Kab./Kota :
:

Jumlah
Harga Bobot
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga
Satuan (Rp.) (%)
(Rp.)

Jumlah

Diperiksa Oleh:
TFL Teknik

(…........................)
UAN PELAKSANAAN BULANAN
Jenis Kegiatan
Masa Kerja
Program TA

Presentase
Hasil Pekerjaan (%) Presentase Kemajuan
Kemajuan Tiap Terhadap
Bulan Lalu Bulan Ini Jumlah Sisa Pekerjaan Seluruh
Pekerjaan

Prestasi Rencana:
Deviasi Presentasi:

………….,……………………………..

Dibuat Oleh:
Tim Pelaksana

(…........................)
 CATATAN ALAT-ALAT PEKERJA

NO TANGGAL NAMA ALAT JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Diperiksa Oleh: Diketahui Oleh:

TFL Ketua Tim Pelaksana

(……........................) (…..........................)
EKERJA

KETERANGAN

Dibuat Oleh:
Penanggungjawab Material

(…............................)
 DOKUMENTASI KEGIATAN KONTRUKSI PENYEDIAAN SARPRAS
DI LPK TAHUN ANGGARAN 2021

Nama LPK : Darul Hikmah

Alamat : Dsn. Sukawangi, Ds. Tanjungmekar, Kec. Tanjungkerta, Kab. Sumedang
Tanggal : 11 Agustus 2021

Keterangan Foto Keterangan Foto

Tim Pelaksana : Darul Hikmah Tim Pelaksana : Darul Hikmah
Kondisi % : Kondisi % :
Tampak : Belakang Tampak : Belakang
Tanggal : 11 Agustus 2021 Tanggal : 11 Agustus 2021

Keterangan Foto Keterangan Foto

Tim Pelaksana : Darul Hikmah Tim Pelaksana : Darul Hikmah
Kondisi % : Kondisi % :
Tampak : Depan Tampak : Depan
Tanggal : 11 Agustus 2021 Tanggal : 11 Agustus 2021

Tim Pelaksana Tenaga Fasilitator

(Tatang Kurnia) (Mohammad Zuhdan A)

FORM 6
LAPORAN MASALAH LPK
LPK : Bulan :
Desa/Kelurahan : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :

Upaya yang Dilakukan Untuk

No. Tanggal Kendala dan Masalah
Menyelesaikan Masalah

…...............................,…..............................

Dibuat Oleh:
Tim Pelaksana

(…...................)
PK

Bantuan yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah

...........................,…..............................
FORM 7
FORM HARIAN PENANGANAN COVID TFL PENDAMPINGAN PELAKSANA

RT / RW : :
Desa : :
Kec. / Kab. :

Pelaksanaan Instruksi Menteri No. 02/2020

Menggunakan
No. Nama Pekerja Suhu Badan Gejala gejala lain
APD

(1) (2) DATANG PULANG (4) (6)

Cat : Isian dengan Ceklis Kecuali suhu badan dan gejala lain

Diperiksa Oleh:
KSM

(…........................)
 N PELAKSANAAN SANIMAS PENANGANAN KAWASAN DAS CITARUM

Menteri No. 02/2020

Tindakan (untuk
Penyemprotan pekerja yang
disinfektan ke menunjukan
Cuci Tangan Ket.
Pakaian, gejala sakit dan
sepatu/alas kaki suhu badan diatas
normal)
(7) (8) (9) (10)

…......................................,…...................................
Mengetahui:
TFL Teknik/Pemberdayaan

(….....................................)
ARUM