PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA

INFRASTRUKTUR JALAN LINGKUNGAN
DUSUN SANAN
DESA BAWURAN
KECAMATAN PLERET
KABUPATEN BANTUL

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya
P x L x T m'/m2/ Desa Swadaya
1 Pembangunan Gedung Wonokromo 110 X 2 X 0.1 m3
m #REF! #REF!
2 190 X 1 X 0.1 m
3
4
JUMLAH Rp #REF!
 USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : Bantul
Kecamatan : KECAMATAN PLERET
Kelurahan/Desa : DESA PLERET
Nama Dusun : KARET

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia

Nama KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
KSM
0
Kegiatan : Lingkungan

Volume Pekerjaan
Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan
pxlxt m'/m2/m3
1 Pembangunan Gedung KARET 483 m3
2
3

Alasan Pembangunan Prasarana

1 Memperlancar kegiatan Pendidikan khususnyausia TK

* * Semi *
Gotong Kerjasama Pihak
Metode Konstruksi : v Gotong
royong Ketiga
Royong

Status Tanah Lokasi : milik umum

Kegiatan
Form Hasil Penetapan Harga
BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN
KSM/Panitia : _______________
DESA BAWURAN
KECAMATAN PLERET
KABUPATEN BANTUL

Pada hari ini, ................ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat di Desa Bawuran, Kecamatan
Bantul, telah mengadakan pertemuan yang .dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk men
musyawarah.dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR
KABUPATEN Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2

Nama: ……….. Nama: ………..

Almt : ………. Almt : ……….
Telp : - Telp : -
I. TENAGA KERJA :
pekerja 55,000 50,000
tukang 70,000 65,000
Mandor 70,000 65,000

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR Toko/Pemasok Toko/Pemasok
KABUPATEN ……………. …………….
Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp :
____________ ____________
BAHAN/MATERIAL :
batu pecah 140,000 150,000
split 210,000 250,000
pasir 200,000 210,000
pasir urug 160,000 170,000
semen 47,000 55,000
bambu 8,500 9,000
paku 15,000 15,000
besi Ø 10mm 62,000 60,000
besi Ø 8mm 42,000 40,000
bendrat 15,000 16,000
batako 2,300 2,500
papan semen GRC 70,000 65,000
II.
 buis beton 55,000 55,000
II.
tutup buis beton 55,000 55,000
pipa pvc Ø 3" 67,000 69,000
pipa pvc Ø 2" 30,000 32,000
pipa pvc Ø 1 1/4" 24,000 24,500
knee Ø 3" 7,500 8,000
kaso 5/7 glugu @ 2m 22,000 20,000
seng 65,000 64,000
keramik 20x20 47,000 45,000
semen naad 2,000 2,100
kloset jongkok 110,000 105,000
pintu alumunium 190,000 186,000
sekop 45,000 40,000
ember 17,500 15,000

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergun
mestinya.

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL UPL

( Ir.Doddy Anwar ) ( )

MENGETAHUI :
LURAH/KEPALA DESA KOORDINATOR BKM

( ) ( )
 ,UPAH & ALAT
LINGKUNGAN
__________

at di Desa Bawuran, Kecamatan Pleret, Kabupaten

ftar hadir terlampir) untuk mengadakan
& Alat sebagai berikut :

N HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Kelp.Masy.-3 HARGA KETERANGA
SATUAN*) N
Nama: ………..
Almt : ……….
Telp : -

75,000 75,000 lokal PEKERJA 75000

85,000 85,000 lokal TUKANG 85000
85,000 85,000 lokal MANDOR 85000

N HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Toko/Pemasok HARGA Nama
……………. SATUAN*) Toko/Pemas
Nama: ………… ok
Almt : ………….
Telp :
____________
145,000 150,000 150,000- BATU PUTIH 169,500
275,000 230,000 230,000- SPLIT 259,900
220,000 220,000 220,000- PASIR 248,600
135,000 135,000 135,000-
53,000 48,000 48,000- SEMEN 54,240
10,000 8,500 8,500-
15,000 15,000 15,000-
63,000 60,000 60,000-
45,000 40,000 40,000-
15,000 15,000 15,000-
2,400 2,300 2,300-
63,000 63,000
 52,000 52,000 52,000-
52,000 52,000 52,000-
68,000 67,000 67,000-
35,000 30,000 30,000-
25,000 24,000 24,000-
8,500 7,500 7,500-
18,000 18,000 18,000- 0.018 55.5555556 3,500,000
63,000 63,000 63,000-
46,000 45,000 45,000-
2,000 2,000 2,000-
100,000 100,000 100,000-
187,500 186,000 186,000-
42,500 40,000 40,000-
16,500 15,000 15,000-

rta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana

..……………………, ……………201...
DIBUAT OLEH :
KETUA KSM

( )

KOORDINATOR BKM

( )
63,000
 PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Propinsi : D.I.Yogyakarta Jenis Kegiatan Pembangunan Gedung

Kabupaten : Bantul Volume m3
Kecamatan : Pleret Lokasi Wonokromo
Kelurahan/Desa : Pleret

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Qty Kuantitas
SKETSA
(m) (m) (m)
I Penggalian tanah biasa sedalam 1 m
1.1 penggalian tanah m 6.00 4.00 1.00 24.00

II Pekerjaan pondasi
2.1 Pondasi Batu Kali m3 24.00 LA 0.30 0.600 6.48
LB 0.60
V Pekerjaan Pembesian
5.1 - sloof beton bertulang m3 24.00 0.15 0.20 1.00 0.72

5.2 - kolom beton bertulang m3 2.55 0.15 0.15 6.00 0.34

5.3 - ring balok bertulang m3 46.98 24.00 0.10 0.15 0.70

VII Pekerjaan Kayu

7.1 - Pasang gording 6/12 m3 6.50 5.00 32.5000
0.12 0.06 0.0072
0.2340
7.2 - Pasang usuk 5/7 m2 0.011 6.50 3.50 22.7500
m3 0.05 0.07 3.00 0.0105

23.8333
0.007
- Pasang reng 3/4 m2 6.50 3.50 22.7500
0.03 0.04 3.00 0.0036
44.2361

VIII Pekerjaan Atap

8.1 - pasangan atap genteng m2 6.50 4.00 45.3600
overstek 0,8 m 52.3788
 ANALISA KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun : Wonokromo

Kabupaten : Bantul Lokasi Kegiatan : Wonokromo
Kecamatan : Pleret Jenis Kegiatan : Pembangunan Cungkup
Kelurahan/Desa : Pleret Volume :

No Koefisien Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Penggalian tanah biasa sedalam 1 m volume = 24.00 m
0.750 Pekerja 18.00 18.00 hok 70,000 1,260,000
0.025 Tukang batu 1.00 0.60 hok 80,000 80,000

Sub Total (1) 1,340,000

2 Pondasi batu belah, campuran 1 PC : 5 PP volume = 6.48 m3

1.200 Batu belah 15 cm/20 cm 8.00 7.78 m3 190,000 1,520,000
136.000 Portland Cement 23.00 22.03 zak 50,000 1,150,000
0.544 Pasir Pasang 4.00 3.53 m3 250,000 1,000,000
1.500 Pekerja 10.00 9.72 hok 70,000 700,000
0.750 Tukang batu 5.00 4.86 hok 80,000 400,000

Sub Total (2) 4,770,000

3 Pembesian dengan besi polos

sloof beton bertulang 15x20cm (200 kg besi + bekisting) volume = 0.72 m3

Papan Cor 30.00 30.00 btg 20,000 600,000

2.000 Paku 5 cm-12cm 3.00 3.00 kg 17,000 51,000
210.000 Besi beton polos 151.00 151.20 kg
besi ϕ10 8.00 8.00 batang 85,000 680,000
besi ϕ 6 8.00 8.00 batang 41,000 328,000
3.000 bendrat 3.00 3.00 kg 22,000 66,000
336.000 Portland Cement 6.00 6.05 zak 50,000 300,000

0.540 Pasir Pasang - 0.39 m3 250,000 -

0.810 split 1.00 1.00 m3 270,000 270,000
 5.650 Pekerja 30.00 4.07 hok 70,000 2,100,000
1.560 Tukang kayu 5.00 1.12 hok 80,000 400,000
1.400 Tukang besi 5.00 1.01 hok 80,000 400,000

Sub Total (5) 5,195,000

kolom beton bertulang 15x15 cm (150 kg besi + bekisting) volume = 0.34 m3

Papan Cor 40.00 40.00 btg 20,000 800,000
3.200 Paku 5 cm-12cm 2.00 1.10 kg 17,000 34,000
157.500 Besi beton polos 55.00 54.22 kg
besi ϕ10 6.00 6.00 batang 85,000 510,000
besi ϕ 6 4.00 4.00 batang 41,000 164,000
2.250 bendrat 1.00 0.77 kg 22,000 22,000
336.000 Portland Cement 3.00 2.89 zak 50,000 150,000
0.540 Pasir Pasang 1.00 1.00 m3 250,000 250,000
0.810 split 1.00 0.28 m3 270,000 270,000
5.300 Pekerja 30.00 1.82 hok 70,000 2,100,000
1.300 Tukang kayu 4.00 0.45 hok 80,000 320,000
1.050 Tukang besi 4.00 0.36 hok 80,000 320,000

Sub Total (6) 4,940,000

ring balok bertulang 10x15cm volume = 0.70 m3

Papan Cor 15.00 15.00 btg 20,000 300,000

2.000 Paku 5 cm-12cm 1.00 1.41 kg 17,000 17,000
210.000 Besi beton polos 148.00 147.99 kg
besi ϕ10 8.00 8.00 batang 85,000 680,000
besi ϕ 6 6.00 6.00 batang 41,000 246,000
3.000 bendrat 2.00 2.00 kg 22,000 44,000
336.000 Portland Cement 6.00 5.92 zak 50,000 300,000

0.540 Pasir Pasang - 0.38 m3 250,000 -

0.810 split 1.00 0.57 m3 270,000 270,000
5.650 Pekerja 4.00 3.98 hok 70,000 280,000
1.560 Tukang kayu 1.00 1.10 hok 80,000 80,000
1.400 Tukang besi 1.00 0.99 hok 80,000 80,000
32.000 bambu 10.00 10.00 Batang 19,000 190,000

Sub Total (7) 2,487,000

4 Pekerjaan Kayu
Pasang Gording 6/12 volume = 0.23 m3
1.1000 kayu glugu 6x12 - 0.26 m3
12.00 11.92 btg 270,000 3,240,000
15.0000 Besi strip tebal 5 mm 4.00 3.51 kg 15,000 60,000
3.0000 Paku 5 cm-12cm 1.00 0.70 kg 17,000 17,000
6.700 Pekerja 2.00 1.57 hok 70,000 140,000
2.010 Tukang kayu - 0.47 hok 80,000 -
Sub Total (8) 3,457,000
5 Pasang usuk 5/7 , reng 3/4 volume = 23.83 m2
0.014 Usuk 5/7 - 0.33 m3
32.00 31.78 btg 42,000 1,344,000
0.007 Reng 3/4 - 0.17 m3
46.00 46.34 btg 15,000 690,000
0.250 Paku 5 cm-12cm 6.00 5.96 kg 17,000 102,000
0.100 Pekerja 2.00 2.38 hok 70,000 140,000
0.100 Tukang kayu 2.00 2.38 hok 80,000 160,000

Sub Total (9) 2,436,000

6 pasangan atap genteng volume = 52.38 m2

25.000 genteng 1,309.00 1,309.47 bh 2,000 2,618,000
0.150 Pekerja 8.00 7.86 hok 70,000 560,000
0.075 Tukang kayu 4.00 3.93 hok 80,000 320,000

Sub Total (10) 3,498,000

Jumlah Biaya Kontruksi 28,123,000

Jumlah Total 28,123,000
TOTAL 28,123,000
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pengembangan atap pintu masuk makam

Lokasi : Makam Wonokromo,kompleks Masjid Taqwa Wonokromo

Rencana Anggaran Belanja

NO Komponen Satuan Harga
Volume Jumlah Harga
Satuan
I TENAGA KERJA :
1 pekerja hok 104.00 70,000 7,280,000
2 Tukang hok 32.00 80,000 2,560,000
9,840,000
II BAHAN BANGUNAN dan ALAT
1 Semen zak 38.00 50,000 1,900,000
2 Pasir Pasang m3 5.00 250,000 1,250,000
3 Split m3 3.00 270,000 810,000
4 Kayu 6/12 (glugu) batang 12.00 270,000 3,240,000
5 Paku 5 cm-12cm kg 6.00 17,000 102,000
6 Batu belah 15 cm/20 cm m3 8.00 190,000 1,520,000
7 Papan Cor batang 85.00 20,000 1,700,000
8 besi ϕ10 batang 22.00 85,000 1,870,000
9 besi ϕ6 batang 18.00 41,000 738,000
10 bendrat kg 5.00 22,000 110,000
11 Bambu batang 10.00 19,000 190,000
12 Besi strip tebal 5 mm kg 4.00 15,000 60,000
13 Usuk 5/7 batang 32.00 42,000 1,344,000
14 Reng 2/3 batang 46.00 15,000 690,000
15 genteng buah 1,310.00 2,000 2,620,000
18,144,000

JUMLAH (I & II) 27,984,000

 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN DAN DANA DESA)

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun 0

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan 0
Kecamatan : Pleret Volume 0
Kelurahan/Desa 0 Lokasi 0

Kegiatan : …………………………………………. Kegiatan : ……………………………..

Volume : ………………………………………… Bobot Volume : …………………………….. Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : ………………………………………… Jumlah : …………………………….. Total
NO URAIAN No.RAB : ………………………………………… (%) No.RAB : …………………………….. %
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA ADD SWADAYA ADD SWADAYA ADD
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA 19,680,000 19,680,000 #REF! 19,680,000 - 19,680,000 #REF!

B B A H A N dan A LA T #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

C JUMLAH (A s/d C) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

I KONTRIBUSI MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah x x x x

2 Pohon/Tanaman x x x x

3 Dll. x x x x

J JUMLAH (1 s/d 3) - -

K JUMLAH (D & J) #REF! #REF!

DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Disetujui oleh
Diperiksa Oleh
Lurah Desa PK DIBUAT OLEH :
TPK
PERENCANA

( HARMAWAN ) ( HENDRI SANTOSA ) ( KRISDIYANTA)

( ABDUL KADIR )
 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun 0

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan 0
Kecamatan : Pleret Volume 0
Kelurahan/Desa 0 Lokasi 0

No. Uraian Pekerjaan Jumlah biaya Durasi Pelaksanaan Keterangan

Bobot
( Rp ) (Minggu) (Minggu)
(%) I II III IV V VI VII VIII IX X XI Dst

1 Upah Rp 19,680,000 #REF!

2 bahan / material #REF! #REF!

3 Administrasi+Dokumentasi #REF! #REF!

4 Monitoring dan Evaluasi

5 Operasional dan Pemeliharaan

Jumlah #REF! #REF!

DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Disetujui oleh Diperiksa Oleh
Lurah Desa PK TPK DIBUAT OLEH :
PERENCANA

( HARMAWAN ) ( HENDRI SANTOSA ) ( ABDUL KADIR ) ( KRISDIYANTA)

 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun 0

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan 0
Kecamatan : Pleret Volume 0
Kelurahan/Desa 0 Lokasi 0

No. Uraian Pekerjaan Durasi Pelaksanaan Keterangan

Bobot (Minggu)
sat Volume (Minggu)
(%) I II III IV V VI VII VIII IX X XI Dst
1 #REF! m2 #REF! #VALUE!
2 #REF! m3 #REF! #VALUE!
3 #REF! m3 #REF! #VALUE!
4 #REF! m2 #REF! #VALUE!

Jumlah #VALUE!
DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Diperiksa Oleh
Disetujui oleh DIBUAT OLEH :
Lurah Desa TPK
PK PERENCANA
s

( HENDRI SANTOSA ) ( KRISDIYANTA)

( HARMAWAN ) ( ABDUL KADIR )
 Form RAB-10

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
DESA : ………………….
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
ESA : …………………..
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
ESA : …………………..
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
 PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1
 Dusun: Tegalrejo

Dusun : Bawuran
Desa : Bawuran.
Kec. : Pleret
pot A Kab. : Bantul
2.0 m
GAMBAR RENCANA

0.1 m 1. Gbr. Peta Situasi

Tampak depan

potongan memanjang 2. Gbr. Tampak/Denah

/Trase
115,0 m

0.1 m 3. Gbr. Potongan

Memanjang & Melintang

DIGAMBAR
OLEH
PERENCANA
TEGALREJO RT 03
(………………………)
U

DIPERIKSA
OLEH
TPK
PAUD

(………………...……)
115.0 m
P1 P0 DISETUJUI OLEH
PK

P4
P2
P3
(………………...……)

jalan propinsi

DISETUJUI OLEH
LURAH

(………………...……)
DISETUJUI OLEH
LURAH

(………………...……)
r.
 BERITA ACARA Form - RAB 12
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan : Saluran Drainase

Pada hari ini …………… tanggal ….. bulan …........................……. tahun 2012 bertempat di Dusun Sentulrejo
Kelurahan/Desa Bawuran Kecamatan Pleret Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta, berdasarkan hasil
rembug/musyawarah Dusun , kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga
masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM …..............……….. disetujui
oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya
masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal ( Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 )
usulan kegiatan sarana prasarana KSM

Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat
sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Mengetahui : …………..,…….201.

Lurah/Ka.Desa Koordinator BKM/LKM Dibuat
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) ( )
 Form - RAB 12

Dusun Sentulrejo
berdasarkan hasil
ma warga
......……….. disetujui
usi swadaya
Form RAB 6 )

ealisasikan setelah
aan Masyarakat

menyadari dan

bug warga dan agar

…………..,…….201.
Dibuat
KETUA KSM/PANITIA

( )
0.4 14.8 0.4 35
37 14