PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA

INFRASTRUKTUR JALAN LINGKUNGAN
DUSUN SANAN
DESA BAWURAN
KECAMATAN PLERET
KABUPATEN BANTUL

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya
P x L x T m'/m2/ Desa Swadaya
1 Pembangunan Gedung Pungkuran 110 X 2 X 0.1 m3
m #REF! #REF!
2 190 X 1 X 0.1 m
3
4
JUMLAH Rp #REF!
 USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten : Bantul
Kecamatan : KECAMATAN PLERET
Kelurahan/Desa : DESA PLERET
Nama Dusun : KARET

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia

Nama KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
KSM
0
Kegiatan : Lingkungan

Volume Pekerjaan
Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan
pxlxt m'/m2/m3
1 Pembangunan Gedung KARET 483 m3
2
3

Alasan Pembangunan Prasarana

1 Memperlancar kegiatan Pendidikan khususnyausia TK

* * Semi *
Gotong Kerjasama Pihak
Metode Konstruksi : v Gotong
royong Ketiga
Royong

Status Tanah Lokasi : milik umum

Kegiatan
Form Hasil Penetapan Harga
BERITA ACARA
PENETAPAN HARGA SATUAN BAHAN,UPAH & ALAT
UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN LINGKUNGAN
KSM/Panitia : _______________
DESA BAWURAN
KECAMATAN PLERET
KABUPATEN BANTUL

Pada hari ini, ................ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........, bertempat di Desa Bawuran, Kecamatan
Bantul, telah mengadakan pertemuan yang .dihadiri oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk men
musyawarah.dan menyepakati penetapan Harga Satuan Bahan, Upah & Alat sebagai berikut :

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR
KABUPATEN Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2

Nama: ……….. Nama: ………..

Almt : ………. Almt : ……….
Telp : - Telp : -
I. TENAGA KERJA :
pekerja 55,000 50,000
tukang 70,000 65,000
Mandor 70,000 65,000

No. Uraian Satuan HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

SATUAN
SESUAI
STANDAR Toko/Pemasok Toko/Pemasok
KABUPATEN ……………. …………….
Nama: ………… Nama: …………
Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp :
____________ ____________
BAHAN/MATERIAL :
batu pecah 140,000 150,000
split 210,000 250,000
pasir 200,000 210,000
pasir urug 160,000 170,000
semen 47,000 55,000
bambu 8,500 9,000
paku 15,000 15,000
besi Ø 10mm 62,000 60,000
besi Ø 8mm 42,000 40,000
bendrat 15,000 16,000
batako 2,300 2,500
papan semen GRC 70,000 65,000
II.
 buis beton 55,000 55,000
II.
tutup buis beton 55,000 55,000
pipa pvc Ø 3" 67,000 69,000
pipa pvc Ø 2" 30,000 32,000
pipa pvc Ø 1 1/4" 24,000 24,500
knee Ø 3" 7,500 8,000
kaso 5/7 glugu @ 2m 22,000 20,000
seng 65,000 64,000
keramik 20x20 47,000 45,000
semen naad 2,000 2,100
kloset jongkok 110,000 105,000
pintu alumunium 190,000 186,000
sekop 45,000 40,000
ember 17,500 15,000

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta masing-masing untuk dipergun
mestinya.

DIPERIKSA OLEH :
FASKEL UPL

( Ir.Doddy Anwar ) ( )

MENGETAHUI :
LURAH/KEPALA DESA KOORDINATOR BKM

( ) ( )
 ,UPAH & ALAT
LINGKUNGAN
__________

at di Desa Bawuran, Kecamatan Pleret, Kabupaten

ftar hadir terlampir) untuk mengadakan
& Alat sebagai berikut :

N HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Kelp.Masy.-3 HARGA KETERANGA
SATUAN*) N
Nama: ………..
Almt : ……….
Telp : -

75,000 75,000 lokal PEKERJA 75000

85,000 85,000 lokal TUKANG 85000
85,000 85,000 lokal MANDOR 85000

N HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA

TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Toko/Pemasok HARGA Nama
……………. SATUAN*) Toko/Pemas
Nama: ………… ok
Almt : ………….
Telp :
____________
145,000 150,000 150,000- BATU PUTIH 169,500
275,000 230,000 230,000- SPLIT 259,900
220,000 220,000 220,000- PASIR 248,600
135,000 135,000 135,000-
53,000 48,000 48,000- SEMEN 54,240
10,000 8,500 8,500-
15,000 15,000 15,000-
63,000 60,000 60,000-
45,000 40,000 40,000-
15,000 15,000 15,000-
2,400 2,300 2,300-
63,000 63,000
 52,000 52,000 52,000-
52,000 52,000 52,000-
68,000 67,000 67,000-
35,000 30,000 30,000-
25,000 24,000 24,000-
8,500 7,500 7,500-
18,000 18,000 18,000- 0.018 55.5555556 3,500,000
63,000 63,000 63,000-
46,000 45,000 45,000-
2,000 2,000 2,000-
100,000 100,000 100,000-
187,500 186,000 186,000-
42,500 40,000 40,000-
16,500 15,000 15,000-

rta masing-masing untuk dipergunakan sebagaimana

..……………………, ……………201...
DIBUAT OLEH :
KETUA KSM

( )

KOORDINATOR BKM

( )
63,000
 PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN

Propinsi : D.I.Yogyakarta Jenis Kegiatan Pembangunan Gedung

Kabupaten : Bantul Volume m3
Kecamatan : Pleret Lokasi Pungkuran
Kelurahan/Desa : Pleret

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Qty Kuantitas
SKETSA
(m) (m) (m)
I Penggalian tanah biasa sedalam 1 m
1.1 penggalian tanah m 34.00 1.00 35.00

II Pekerjaan pondasi
2.1 Pondasi Batu Kali m3 34.00 LA 0.30 0.800 12.24
LB 0.60
III Pekerjaan Dinding
3.1 - Pasangan batu bata m2 Dinding belakang 12.00 3.00 36.00
dinding sekat 4.00 3.00 12.00
48.00
IVa Pekerjaan Plesteran
4.1 - 1 PC : 6 PP, tebal 15 mm m2 96.00 96.00

IVb Pekerjaan acian

4.1 acian m2 96.00 96.00

V Pekerjaan Pembesian
5.1 - sloof beton bertulang m3 34.00 0.15 0.20 1.02

5.2 - kolom beton bertulang m3 3.00 0.15 0.20 20.00 1.80

5.3 - ring balok bertulang m3 34.00 0.12 0.15 0.61

VI Pekerjaan Lantai
6.1 - pemasangan keramik m2 Warung 4.00 3.00 12.00

12.00

VII Pekerjaan Kayu

7.1 - Pasang gording m3 10.40 0.06 0.12 2.00 0.15

7.2 - Pasang usuk 5/7 , reng 3/4 m2 - -

usuk 5/7 0.011 m3 0.0140 38
reng 3/4 0.014 m3 0.0048 143

VIII Pekerjaan Atap

8.1 - pasangan atap genteng m2 10.40 4.70 48.88
overstek 0,7 m

IX Pekerjaan Conblock
9.1 Conblock m2 10.00 6.00 60.00

DIPERIKSA OLEH :
Pleret, 31 Agustus 2018
Mengetahui Disetujui oleh Diperiksa Oleh
Lurah Desa PK TPK DIBUAT OLEH :
PERENCANA

( NURMAN AFANDI ) ( IRFANI ANDHI H ) ( WAZIR NURI ) ( SYAHRUL NUR R.)

 ANALISA KEBUTUHAN DAN BIAYA
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun : Karet

Kabupaten : Bantul Lokasi Kegiatan : Karet
Kecamatan : Pleret Jenis Kegiatan : Pembangunan Warung
Kelurahan/Desa : Pleret Volume :

No Koefisien Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1 Penggalian tanah biasa sedalam 1 m volume = 35.00 m
0.750 Pekerja 27.00 26.25 hok 75,000 2,025,000
0.025 Tukang 1.00 0.88 hok 85,000 85,000

Sub Total (1) 2,110,000

2 pondasi batu belah, campuran 1 PC : 5 PP volume = 12.24 m3

1.200 Batu belah 15 cm/20 cm 15.00 14.69 m3 170,000 2,550,000
136.000 Semen 42.00 41.62 zak 47,000 1,974,000
0.544 Pasir 7.00 6.66 m3 240,000 1,680,000
1.500 Pekerja 19.00 18.36 hok 75,000 1,425,000
0.750 Tukang 10.00 9.18 hok 85,000 850,000

Sub Total (2) 8,479,000

2 Pekerjaan Dinding - Pasangan batu bata volume = 48.00 m2

70.000 Bata merah besar 3,360.00 3,360.00 bh 750 2,520,000
9.680 Semen portland 12.00 11.62 zak 45,000 540,000
0.045 Pasir pasang 2.00 2.16 m3 240,000 480,000
0.300 Pekerja 14.00 14.40 hok 75,000 1,050,000
0.100 tukang batu 5.00 4.80 hok 85,000 425,000

Sub Total (2) 5,015,000

5 Sloof beton bertulang (200 kg besi + bekisting) volume = 1.02 m3
0.270 Papan Cor 35.00 35.00 btg 20,000 700,000
2.000 Paku 5 - 10 cm 1.00 0.05 kg 17,000 17,000
210.000 Besi beton polos 214.00 214.20 kg 11,000
besi diameter 10 mm 33.00 22.00 btg 87,000 2,871,000
besi diameter 6 mm 24.00 20.00 btg 45,000 1,080,000
3.000 bendrat 4.00 3.06 kg 21,000 84,000
336.000 Semen 9.00 8.57 zak 50,000 450,000
0.540 Pasir pasang 1.00 0.55 m3 240,000 240,000
0.810 split 1.00 0.02 m3 260,000 260,000
5.650 pekerja 6.00 5.76 hok 75,000 450,000
0.275 tukang batu 1.00 0.28 hok 85,000 85,000
Sub Total (5) 6,237,000

3 kolom beton bertulang 15x15 cm (150 kg besi + bekisting) volume = 1.80 m3

Papan Cor 40.00 40.00 btg 20,000 800,000
3.200 Paku 5 cm-12cm 6.00 5.76 kg 17,000 102,000
157.500 Besi beton polos 284.00 283.50 kg
besi ϕ10 45.00 45.00 batang 85,000 3,825,000
besi ϕ 6 25.00 25.00 batang 41,000 1,025,000
2.250 bendrat 5.00 4.05 kg 22,000 110,000
336.000 Semen 16.00 15.12 zak 50,000 800,000
0.540 Pasir 1.00 1.00 m3 250,000 250,000
0.810 split 2.00 1.46 m3 270,000 540,000
5.300 Pekerja 30.00 9.54 hok 75,000 2,250,000
1.300 Tukang kayu 4.00 2.34 hok 85,000 340,000
1.050 Tukang besi 4.00 1.89 hok 85,000 340,000

Sub Total (3) 10,382,000

ring balok bertulang 12x15cm volume = 0.61 m3

Papan Cor 15.00 15.00 btg 20,000 300,000

 2.000 Paku 5 cm-12cm 2.00 1.22 kg 17,000 34,000
210.000 Besi beton polos 129.00 128.52 kg
besi ϕ10 31.00 31.00 batang 85,000 2,635,000
besi ϕ 6 18.00 18.00 batang 41,000 738,000
3.000 bendrat 2.00 2.00 kg 22,000 44,000
336.000 Semen 6.00 5.14 zak 50,000 300,000

0.540 Pasir 1.00 0.33 m3 250,000 250,000

0.810 split 1.00 0.50 m3 270,000 270,000
5.650 Pekerja 4.00 3.46 hok 75,000 300,000
1.560 Tukang kayu 1.00 0.95 hok 85,000 85,000
1.400 Tukang besi 1.00 0.86 hok 85,000 85,000
32.000 bambu 10.00 10.00 Batang 19,000 190,000

Sub Total (4) 5,231,000

4 Pekerjaan Kayu
Pasang Gording 6/12 volume = 0.15 m3
1.1000 Kayu glugu 6/12 - 0.16 m3
6.00 5.20 batang 135,000 810,000
15.0000 Besi strip tebal 5 mm 12.00 12.00 kg 15,000 180,000
3.0000 Paku 5 cm-12cm 2.00 0.45 kg 17,000 34,000
2.400 Pekerja 30.00 0.36 hok 75,000 2,250,000
7.200 Tukang 15.00 1.08 hok 85,000 1,275,000

Sub Total (5) 4,549,000

Pasang usuk 5/7, reng 3/4 volume = 48.88 m2

0.011 Usuk 5/7 1.00 0.54 m3
39.00 38.41 batang 42,500 1,657,500
0.014 Reng 3/4 1.00 0.68 m3
286.00 285.13 batang 35,000 10,010,000
0.250 Paku 5 cm-12cm 10.00 10.00 kg 20,000 200,000
0.100 Pekerja 5.00 4.89 hok 75,000 375,000
0.100 Tukang 5.00 4.89 hok 85,000 425,000
 Sub Total (6) 12,667,500

5 pasangan atap genteng volume = 48.88 m2

25.000 genteng 1,222.00 1,222.00 bh 3,500 4,277,000
0.150 Pekerja 8.00 7.33 hok 75,000 600,000
0.075 Tukang 4.00 3.67 hok 85,000 340,000

Sub Total (7) 5,217,000

7 Pekerjaan Pengecatan volume = 96.00 m2

0.100 Cat dasar 10.00 9.60 kg 50,000 500,000
0.260 Cat penutup 25.00 24.96 kg 50,000 1,250,000

Sub Total (9) 1,750,000

8 Pekerjaan Conblock volume = 60.00 m2

1.000 Conblock 60.00 60.00 m2 90,000 5,400,000
0.050 Pasir urug 3.00 3.00 m3 250,000 750,000
1.000 Paku 1.00 1.00 kg 20,000 20,000
1.000 Benang 5.00 5.00 roll 4,000 20,000
Sub Total (10) 6,190,000

9 Pekerjaan Keramik volume = 36.00 m2

11.870 427.00 427.32 buah - -
Keramik 40x40 39.00 38.85 dus 100,000 3,900,000
10.000 Semen 9.00 9.00 zak 50,000 450,000
0.045 Pasir 2.00 1.62 m3 250,000 500,000
1.000 Benang 4.00 4.00 roll 4,000 16,000
Sub Total (11) 4,866,000

72,693,500
 Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya
Masyarakat

RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun Karet

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan Pembangunan Los Warung Banyu Kencono
Kecamatan : Pleret Volume -
Kelurahan/Desa : Pleret Lokasi Karet

SWADAYA MASYARAKAT STIMULAN DESA

Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya
NO Satuan Harga
Masyarakat Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Jumlah Harga
Satuan
A. TENAGA KERJA :
1 pekerja HOK 352.00 75,000 26,400,000
2 Tukang HOK 160.00 85,000 13,600,000

B. BAHAN BANGUNAN dan ALAT

Semen zak - - - 150.00 50,000 7,500,000
Pasir m3 - - - 15.00 250,000 3,750,000
Split m3 - - - 8.00 270,000 2,160,000
Paku kg - - - 22.00 20,000 440,000
Papan cor m3 - - - 50.00 20,000 1,000,000
Batu belah m3 - - - 15.00 190,000 2,850,000
Bata merah bh - - - 5,000.00 700 3,500,000
besi ϕ10 batang - - - 60.00 87000 5,220,000
besi ϕ6 batang - - - 45.00 52000 2,340,000
bendrat kg - - - 5.00 22,000 110,000
Plywood 9 mm lembar - - - 10.00 100,000 1,000,000
Keramik dus - - - 56.00 100,000 5,600,000
Cat kg - - - 30.00 50,000 1,500,000
Conblock m2 - - - 60.00 90,000 5,400,000
Daun Pintu bh - - - 4.00 500,000 2,000,000
Pintu bh - - - 4.00 1,000,000 4,000,000
Bambu bh - - - 10.00 20,000 200,000
Genteng bh - - - 1,300.00 3,000 3,900,000
glugu 6/12 btg 10 135,000 1,350,000
Usuk 5/7 btg 36 30,000 1,080,000
reng 2/3 btg 130 15,000 1,950,000
PVC 1/2" btg 5 30,000 150,000

Operasional Tim Pelaksana Kegiatan 3,000,000

3% dari Anggaran Total

I JUMLAH (A s/d C) - 100,000,000

PEMBULATAN = - PEMBULATAN = 100,000,000
JUMLAH TOTAL BIAYA STIMULAN DESA DAN SWADYA MASYARAKAT ( PEMBULATAN ) = 100,000,000
E KONTRIBUSI MASYARAKAT LAINNYA

II JUMLAH (E)
JUMLAH (I & II)

Menerima dan Menyetujui,

Lurah Desa Pleret Ketua Pelaksana Kegiatan Ketua Pelaksana

Nurman Afandi Irfani Andhi H. Sholeh

 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN DAN DANA DESA)

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun #REF!

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan #REF!
Kecamatan : Pleret Volume #REF!
Kelurahan/Desa #REF! Lokasi #REF!

Kegiatan : …………………………………………. Kegiatan : ……………………………..

Volume : ………………………………………… Bobot Volume : …………………………….. Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : ………………………………………… Jumlah : …………………………….. Total
NO URAIAN No.RAB : ………………………………………… (%) No.RAB : …………………………….. %
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA ADD SWADAYA ADD SWADAYA ADD
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA #REF! #REF! #REF! #REF! - #REF! #REF!

B B A H A N dan A LA T #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

C JUMLAH (A s/d C) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

I KONTRIBUSI MASYARAKAT LAINNYA

1 Tanah x x x x

2 Pohon/Tanaman x x x x

3 Dll. x x x x

J JUMLAH (1 s/d 3) - -

K JUMLAH (D & J) #REF! #REF!

DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Disetujui oleh
Diperiksa Oleh
Lurah Desa PK DIBUAT OLEH :
TPK
PERENCANA

( HARMAWAN ) ( HENDRI SANTOSA ) ( KRISDIYANTA)

( ABDUL KADIR )
 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun ###

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan ###
Kecamatan : Pleret Volume ###
Kelurahan/Desa #REF! Lokasi ###

No. Uraian Pekerjaan Jumlah biaya Durasi Pelaksanaan Keterangan

Bobot
( Rp ) (Minggu) (Minggu)
(%) I II III IV V VI VII VIII IX X XI Dst

1 Upah #REF! #REF!

2 bahan / material #REF! #REF!

3 Administrasi+Dokumentasi #REF! #REF!

4 Monitoring dan Evaluasi

5 Operasional dan Pemeliharaan

Jumlah #REF! #REF!

DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Disetujui oleh Diperiksa Oleh
Lurah Desa PK TPK DIBUAT OLEH :
PERENCANA

( HARMAWAN ) ( HENDRI SANTOSA ) ( ABDUL KADIR ) ( KRISDIYANTA)

 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA

Propinsi : D.I.Yogyakarta Dusun #REF!

Kabupaten : Bantul Jenis Kegiatan #REF!
Kecamatan : Pleret Volume #REF!
Kelurahan/Desa #REF! Lokasi #REF!

No. Uraian Pekerjaan Durasi Pelaksanaan Keterangan

Bobot (Minggu)
sat Volume (Minggu)
(%) I II III IV V VI VII VIII IX X XI Dst
1 #REF! m2 #REF! #VALUE!
2 #REF! m3 #REF! #VALUE!
3 #REF! m3 #REF! #VALUE!
4 #REF! m2 #REF! #VALUE!

Jumlah #VALUE!
DIPERIKSA OLEH :
Bawuran, Oktober 2014
Mengetahui Diperiksa Oleh
Disetujui oleh DIBUAT OLEH :
Lurah Desa TPK
PK PERENCANA
s

( HENDRI SANTOSA ) ( KRISDIYANTA)

( HARMAWAN ) ( ABDUL KADIR )
 Form RAB-10

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
DESA : ………………….
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
ESA : …………………..
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1

PNPM-MP

KSM :………................
BKM : …………............
ESA : …………………..
KEC. :…………………..
KAB. : …………………..

PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
 PEKERJAAN
……………………….
…………………………….
KONDISI
0%
POSISI/STA
1
 Dusun: Tegalrejo

Dusun : Bawuran
Desa : Bawuran.
Kec. : Pleret
pot A Kab. : Bantul
2.0 m
GAMBAR RENCANA

0.1 m 1. Gbr. Peta Situasi

Tampak depan

potongan memanjang 2. Gbr. Tampak/Denah

/Trase
115,0 m

0.1 m 3. Gbr. Potongan

Memanjang & Melintang

DIGAMBAR
OLEH
PERENCANA
TEGALREJO RT 03
(………………………)
U

DIPERIKSA
OLEH
TPK
PAUD

(………………...……)
115.0 m
P1 P0 DISETUJUI OLEH
PK

P4
P2
P3
(………………...……)

jalan propinsi

DISETUJUI OLEH
LURAH

(………………...……)
DISETUJUI OLEH
LURAH

(………………...……)
r.
 BERITA ACARA Form - RAB 12
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan : Saluran Drainase

Pada hari ini …………… tanggal ….. bulan …........................……. tahun 2012 bertempat di Dusun Sentulrejo
Kelurahan/Desa Bawuran Kecamatan Pleret Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta, berdasarkan hasil
rembug/musyawarah Dusun , kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili dan atas nama warga
masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan kegiatan dari KSM …..............……….. disetujui
oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan kontribusi swadaya
masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal ( Volume Kontibusi Swadaya Masyarakat - Form RAB 6 )
usulan kegiatan sarana prasarana KSM

Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan Masyarakat
sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Mengetahui : …………..,…….201.

Lurah/Ka.Desa Koordinator BKM/LKM Dibuat
KETUA KSM/PANITIA

( ) ( ) ( )
 Form - RAB 12

Dusun Sentulrejo
berdasarkan hasil
ma warga
......……….. disetujui
usi swadaya
Form RAB 6 )

ealisasikan setelah
aan Masyarakat

menyadari dan

bug warga dan agar

…………..,…….201.
Dibuat
KETUA KSM/PANITIA

( )
0.4 14.8 0.4 35
37 14