Lampiran Dokumen Pengadaan

DAFTAR LAMPIRAN – LAMPIRAN PENAWARAN
Penawar :
Nama Paket Pekerjaan :
Kode Paket Pekerjaan :
TA N DA
No . URA IA N PERIKSA
1. Surat Kuasa (Jika Diperlukan);
2. Surat Penawaran;
3. Rekaman Surat Perjanjian Kemitraan (jika diperlukan);
4. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga;
5. Daftar K uantitas dan Harga;
6. Daftar Pekerjaan Utama (DPU);
7. Daftar Mata Pembayaran Pekerjaan Utama (MPPU);
8. Analisa Harga Satuan;
9. Uraian Analisa Teknis Harga Satuan;

10. Daftar Harga Upah, Daftar Harga Bahan, dan Daftar Harga Sewa Peralatan;
Metode pelaksanaan pekerjaan [mencantumkan semua item pekerjaan yang
11. dipersyaratkan dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan];
12. Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak (RK3K);
Jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan (PHO) [tidak melampaui
13.
batas waktu sebagaimana tercantum dalam LDP];
Daftar Usulan Personil inti Proyek yang akan ditempatkan secara penuh [sesuai dengan
14. persyaratan sebagaimana tercantum dalam LDP, serta posisinya dalam manajemen
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan];
15. Rencana Usulan Struktur Organisasi Lapangan/Proyek;
Daftar Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal [sebagaimana
16.
tercantum dalam LDP];
17. Analisa Material On Site;
18. Konfirmasi Kapasitas Plant P emecah Batu;
19. Konfirmasi Kapasitas Plant Pencampur Aspal;
20. Konfirmasi Kapasitas Plant Pencampur Beton;
21. Analisa Harga Lumpsum untuk mobilisasi
22. Daftar Mobilisasi Peralatan
23. Analisa Lumpsum untuk Pemeliharaan Rutin [jika diperlukan];
24. Daftar Usulan Pekerjaan yang diSubkontrakkan [apabila ada];
Sertifikat Keahlian (SKA) Ahli Muda bagi Personil Inti General Superintendent (GS)
25. dan Sertifikat Ketrampilan Tenaga Kerja (SKTK) untuk personil lainnya (sesuai
dengan persyaratan yang tercantum dalam BAB V LDK huruf B, poin 4);
26. Spesifikasi Teknis;
Surat Pernyataan Kepemilikan/Dukungan Peralatan AMP dan Peralatan
27.
Pendukung lainnya;
Surat Pernyataan Kepemilikan/Dukungan Peralatan Pendukung
28.
Pekerjaan Non Aspal B eton;
TA N DA
No . URA IA N PERIKSA
Scan Sertifikat kelayakan operasi AMP (Asphalt Mixing Plant) yang dikeluarkan
29.
oleh Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
30. Surat Keterangan Dukungan Bank;
31. Surat Pernyataan Tunduk Kepada Spesifikasi Teknis (dipersyaratkan);
32. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen;
33. Surat Penyataan Sanggup Menyelesaikan Pekerjaan Tepat Waktu;
34. Surat Pernyataan Tidak Pernah Masuk Dalam Daftar Hitam (Blacklist);
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Gugatan dan Tuntutan Ganti Rugi Apabila
35.
Paket Pekerjaan Yang dilelang Ternyata Batal karena Tidak Tersedianya Alokasi Dana;
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Gugatan dan Tuntutan Ganti Rugi Apabila
36. Paket Pekerjaan Yang dilelang tidak Dapat Dilaksanakan Akibat Belum Bebasnya
Lahan;
37. Formulir Isian Kualifikasi.
DAFTAR PEKERJAAN UTAMA
Penawar :
No. MATA
No. ITEM PEKERJAAN
PEMBAYARAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
.................,............................,2017
PT. / CV. .......................
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan
( ................................ )
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
MATA PEMBAYARAN PEKERJAAN UTAMA
Penawar :
No. Uraian Jenis Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Total

Ukuran Satuan Harga
Total
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
(… … … … … … … … … … .)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.1
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar :
Metoda pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan substantif yang meliputi tahapan/urutan pekerjaan dari awal
sampai akhir yang dapat dipertanggung jawabkan secara teknis dan diyakini menggambarkan penguasaan dalam
penyelesaian pekerjaan, sehingga menentukan keberhasilan dalam pelaksanaan pekerjaan. Metode pelaksanaan juga
harus menjelaskan pengendalian terhadap Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak (RK3K) untuk item – item
pekerjaan yang berpotensi menimbulkan kecelakaan kerja
A. RUANG LINGKUP PEKERJAAN
B. METODE PELAKSANAAN
……………, ………………… 2017

PT/CV …………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.2
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar :
Harga Jumlah Bobot Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

No. Uraian Item Pekerjaan Volume Satuan Satuan Harga Pekerjaan Bulan I Bulan II Bulan III dst ……….
(Rp.) (Rp.) (%) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JUMLAH HARGA (Rp)

JUMLAH BOBOT PEKERJAAN (%)
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN (%)
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN KOMULATIF (%)
Catatan Dalam Bentuk Kurva S

……………, ………………………… 2017
PT/CV ………………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.3
DAFTAR USULAN PERALATAN UTAMA (JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI DAN JUMLAH PERALATAN MINIMAL)
Penawar :
Merek Tahun Ukuran Milik Sendiri Kondisi

No. Jenis Peralatan Jumlah dan Pembu- Kapasitas Akan dibeli atau Lokasi saat ini
Model atan atau Daya Akan disewa (Baik/Rusak)
Catatan :
- ASPHALT MIXING PLANT & STONE CRUSHER wajib diisi apabila ada item Pekerjaan pada DIVISI VI, untuk paket yang menggunakan produk Aspal Hotmix
- STONE CRUSHER wajib diisi apabila ada item Pekerjaan pada DIVISI IV & DIVISI V
- Nama Peralatan diisi sesuai dengan Jenis peralatan pada ANALISA HARGA LUMP SUM UNTUK MOBILISASI ……………, ………………………… 2017
- Jumlah Peralatan diisi sesuai dengan Volume peralatan pada ANALISA HARGA LUMP SUM UNTUK MOBILISASI PT/CV ………………………….
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM. D.4
SPESIFIKASI TEKNIS
Spesifikasi Teknis harus disampaikan dengan ketentuan:
1. Mengacu/tunduk kepada spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan, atau
2. Mengajukan Spesifikasi Teknis yang berbeda dari yang telah ditetapkan.
FORM D.5
DAFTAR USULAN STAF INTI PROYEK
Penawar :
Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Profesi Pengalaman Pada Pelaksanaan

Nama Jabatan/Posisi Alamat Umur Terakhir, (Keahlian/Keterampilan) No. Pekerjaan (Sesuai subbidang paket
No. (Tahun) Nomor dan Tahun Sertifikat yang diikuti) (Tahun)
dan Tgl
Ijazah
1. General Superintendent S1 **) - SKA **) 5 *)
SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

2. Highway Engineer Sederajat ***)
SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

3. Quantity Engineer Sederajat ***)
Quality Engineer SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

4. Sederajat ***)
Pengawas/Surveyor SMU atau

5. Sederajat ****)
Adm & Keuangan SMU atau
6. Sederajat ****)
Draftman SMU atau

7. Sederajat ****)
Keterangan :
*) Pengalaman minimal.
**) Pendidikan dan keahlian General Superintendent (GS) minimal bersertifikat keahlian
(SKA) Ahli Muda Teknik Jalan;
***) Pendidikan dan keahlian Highway Engineer, Quantity Engineer dan Quality Engineer
……………, ………………… 2017
minimal bersertifikat Ketrampilan Tenaga Kerja (SKTK) Pelaksana Lapangan Pekerjaan PT/CV ………………………….
Jalan Tingkat 3. Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
****) Pendidikan Pengawas/Surveyor, Adm & Keuangan dan Draftman minimal SMU atau
Sederajat.
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.6
DAFTAR USULAN PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN
Penawar :
Persentase Persentase
No. Mata Dari Harga Dari Harga Nama Sub Kontraktor
Pembayaran Jenis Item Pekerjaan Total Item Total Harga (Jika diperlukan)
Pekerjaan Penawaran
(%) (%)
T o t a l (%)
……………, …………………… 2017

PT/CV …………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.7
DAFTAR
HARGA DASAR SATUAN UPAH
HARGA
NO. URAIAN UPAH KODE SATUAN SATUAN ( Rp.) KETERANGAN
……………, …………………… 2017

PT/CV ………………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.8
DAFTAR
HARGA DASAR SATUAN BAHAN
HARGA
NO. URAIAN BAHAN KODE SATUAN SATUAN KETERANGAN
( Rp.)
……………, …………………… 2017

PT/CV ………………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.9
DAFTAR
HARGA DASAR SATUAN SEWA ALAT
HARGA
NO. URAIAN ALAT KODE HP KAP SATUAN SEWA ALAT/ JAM ( Rp.) KETERANGAN
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.10
USULAN STRUKTUR ORGANISASI

LAPANGAN/PROYEK
General Superintendent
Highway Engineer Quantity Engineer Quality Engineer
Surveyor Pengawas Adm & Keuangan
Draftman
……………, ………………… 2017

PT/CV …………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.11
ANALISA HARGA MATERIAL ON SITE
Nama Penawar :
Bahan : Semen
Satuan Pengukuran : Kg
Elemen Biaya Rp./Satuan Jumlah Harga
1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / kg
2. Penanganan/Perawatan / kg
3. Angkutan ke Lapangan / kg
4. Bongkar muatan, penyimpanan, dll / kg
TOTAL ( RP )
……………, ………………… 2017

PT/CV …………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.12

Nama Penawar :
Bahan : Aspal
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.13

Nama Penawar :
Bahan : Pasir
Satuan Pengukuran : M³
1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / m3
TOTAL ( RP )
……………, ………………… 2017

PT/CV …………………….
(…………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.14

Nama Penawar :
Bahan : Baja Tulangan
TOTAL ( RP )
……………, ………………… 2017

PT/CV …………………….
(……………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.15
KONFIRMASI KAPASITAS
PLANT PEMECAH BATU
Penawar :
1. Waktu Bekerja Yang Tersedia
(a) Jangka Waktu Pelaksanaan = hari

(b) Mobilisasi dan Jangka Waktu Pemasangan Peralatan = hari
(c) Demobilisasi pada akhir masa Kontrak = hari
(d) Hari-hari Libur, Kerusakan-kerusakan/gangguan-gangguan dsb = hari
(e) Jumlah Hari Kerja yang sesungguhnya (a)-(b)-(c)-(d) = hari
(A) Jumlah Jam Kerja Plant yang sesungguhnya 7 Jam/hari = Jam
2. Kebutuhan Bahan Bantu Pecah
(1) Lapisan Pondasi Angregat M3 x 2,2000 X 0,65 x 1,05 = ton

(2) Pondasi Jalan Tanpa Penutup M3 x 2,2000 X 0,65 x 0,05 = ton
(3) Agregat Penutup Burtu M2 x 0,0165 X 2,00 x 1,00 = ton
(4) Agregat Penutup Burda M2 x 0,0250 X 2,00 x 1,00 x 1 = ton
(5) Latasir (SS) Kelas A M2 x 0,0150 X 2,30 x 0,50 x 1 = ton
(6) Latasir (SS) Kelas B M2 x 0,0200 X 2,30 x 0,50 x 1 = ton
(7) Lataston (HRS) M2 x 0,0300 X 2,30 x 0,75 x 1 = ton
(8) Asphalt Treated Base M3 x 2,3000 X 0,75 x 1,05 = ton
(9) Laston Lapisan Aus (AC-WC) M2 x 0,0400 X 2,30 x 0,75 x 1 = ton
(10) Laston Lapisan Pengikat (AC-BC) M3 x 2,3000 X 0,75 x 1,05 = ton
(11) Lain-lain (Agregat Beton, Drainase Porous dll) ton
(B) Jumlah Kebutuhan batu Pecah = ton
3. Kapasitas Plant Pemecah Batu

Kapasitas yang diperlukan = (B) / (A) = ton/jam
Kapasitas yang sesungguhnya : Plat 1 = ton/jam
Plat 2 = ton/jam
Lain-lain = ton/jam
Jumlah Kapasitas yang sesungguhnya = ton/jam
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.16
PLANT PENCAMPUR ASPAL
Penawar :
(a) Jangka Waktu Pelaksanaan = hari

(b) Mobilisasi dan Jangka Waktu Pemasangan Peralatan = hari
(c) Demobilisasi pada akhir masa Kontrak = hari
(d) Hari-hari Libur, Kerusakan-kerusakan/gangguan-gangguan dsb = hari
(C) Jumlah Jam Kerja Plant yang sesungguhnya 7 Jam/hari = Jam
2. Kebutuhan Bahan Aspal Campuran Panas
(1) Latasir (SS) Kelas A m2 x 0,0150 X 2,3 x 1,05 = ton

(2) Latasir (SS) Kelas B m2 x 0,0200 X 2,3 1,05 = ton
(3) Lataston Lapisan aus (HRS-WC) m2 x 0,0300 X 2,3 1,05 = ton
(4) Lataston Lapisan Pondasi (HRS-Base) m2 x 2,3000 X 1,05 = ton
(5) Laston Lapisan Aus (AC-WC) m2 x 0,0400 X 2,3 1,05 = ton
(6) Laston Lapisan Pondasi (AC-BC) m3 x 2,3000 x 1,05 = Ton
(7) Lain-lain = Ton
(D) Jumlah Kebutuhan Aspal Campuran Panas = Ton
3. Kapasitas Peralatan Pencampuran Aspal = ton/jam

Kapasitas yang diperlukan = Jumlah Kebutuhan Campuran Aspal /Jumlah Jam Kerja = (D)/(C)
Kapasitas yang diperlukan = Jum : Plat 1 = ton/jam
Plat 2 = ton/jam
Lain-lain = ton/jam
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.17
PLANT PENCAMPUR BETON
Penawar :
(a) Jangka Waktu Pelaksanaan = Hari

(b) Mobilisasi dan Jangka Waktu Pemasangan Peralatan (min = 120 hari ) = Hari
(c) Demobilisasi pada akhir masa Kontrak ( min = 30 hari ) = Hari
(d) Hari-hari Libur, Kerusakan-kerusakan/gangguan-gangguan dsb = Hari
(C) Jumlah Jam Kerja Plant yang sesungguhnya 7 Jam/hari = Jam
2. Kebutuhan Beton Struktur
(01) Beton K – 500 *m2 x 2,4 x 2,25 x *** W = Ton

(02) Beton K – 400 *m2 x 2,4 x 2,25 x *** W = Ton
(03) Beton K – 350 *m2 x 2,4 x 2,30 x *** W = Ton
(04) Beton K – 300 *m2 x 2,4 x 2,30 x *** W = Ton
(05) Beton K – 250 *m2 x 2,4 x 2,30 x *** W = Ton
(06) Beton K – 175 *m2 x 2,4 x 2,30 x *** W = Ton
(07) Beton Siklop
(08) Lain-lain = Ton
(D) Jumlah Kebutuhan Beton Struktur = Ton
3. Kapasitas Peralatan Pencampur Beton = ton/jam

Kapasitas yang diperlukan = Jumlah Kebutuhan Beton Struktur /Jumlah Jam Kerja =
(D)/(C) =
Kapasitas yang sesungguhnya : Plant 1 = ton/jam
Plant 2 = ton/jam
Lain-lain = ton/jam
* Kuantitas yang diperoleh dari Daftar Kuantitas dan Harga, dan kalikan Kuantitas tersebut dengan faktor-faktor yang ditujukan.
*** Faktor " W " adalah untuk memperhitungkan material yang terbuang, tumpah dan lain-lain dan untuk kuantitas tambahan yang diperlukan
sebagai koreksi bentuk bila di tetapkan adanya Lapis Perata. Untuk kalkulasi Kapasitas Plant Pencampur Beton ini, " W " 1,05.
……………, ………………………… 2017

PT/CV ………………………….
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
FORM D.18
[KOP PERUSAHAAN PEMILIK ALAT]
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN PERALATAN PENDUKUNG

DAN BAHAN UNTUK PEKERJAAN HOTMIX
(ASPAL BETON)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Pemilik Peralatan)
Jabatan :
Perusahaan : PT / CV
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya benar memiliki Peralatan Asphalt Mixing Plant (AMP) dan
Peralatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) beserta Bahan untuk mendukung pelaksanaan
paket pekerjaan ................................................................ (diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) pada
Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017, dengan harga 1 ton AC-
BC/AC-WC sebesar Rp.................... (...................).
Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017. Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item
pekerjaan, apabila perusahaan saya tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan
peralatan dan bahan sesuai dengan Harga Satuan Penawaran yang saya tawarkan. Selanjutnya perusahaan saya
bersedia diberikan sanksi untuk tidak diikutsertakan sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di
Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya
yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan
saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, 2017
Pemilik Alat
PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama :
Jabatan :
Mengetahui Notaris :
(...........................................)
FORM D.19
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERALATAN PENDUKUNG DAN

BAHAN UNTUK PEKERJAAN HOTMIX
(ASPAL BETON)

Jabatan :
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa atau Dukungan Peralatan Asphalt
Mixing Plant (AMP) dan Peralatan Pendukung lainnya sesuai dengan kebutuhan (terlampir) beserta Bahan untuk
mendukung pelaksanaan paket pekerjaan ................................................................ (diisi sesuai paket pekerjaan
yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017,
dengan harga 1 ton AC-BC/AC-WC sebesar Rp.................... (...................).
Peralatan dan bahan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017, Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item
pekerjaan, apabila perusahaan yang saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang
terkait dengan peralatan dan bahan sesuai dengan Harga Satuan Penawaran yang ditawarkan oleh perusahaan
yang saya dukung. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak diikutsertakan sebagai
peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut
atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu
atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
…………………, 2017
Pengguna Alat Pemilik Alat
PT/CV………….. PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
(...........................................)
FORM D.20
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN PERALATAN

PENDUKUNG UNTUK PEKERJAAN PERKERASAN
(NON ASPAL BETON)

Jabatan :
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya benar memiliki Peralatan beserta Peralatan Pendukung lainnya
untuk Item Pekerjaan dengan Produk Akhir Perkerasan (Non Aspal Beton) sesuai dengan kebutuhan (terlampir)
untuk mendukung pelaksanaan paket pekerjaan ................................................................ (diisi sesuai paket
pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran
2017.
Apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh
pekerjaan. Apabila perusahaan saya tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan
peralatan, Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak di ikut sertakan sebagai peserta
lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau
sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau
tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
…………………, 2017
Pemilik Alat
PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,
Nama :
Jabatan :
(...........................................)
FORM D.21
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PERALATAN PENDUKUNG

UNTUK PEKERJAAN PERKERASAN
(NON ASPAL BETON)

Jabatan :
Alamat :
Lokasi Alat :
Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan Saya bersedia memberikan Sewa/Dukungan Peralatan beserta Peralatan
Pendukung lainnya untuk Item Pekerjaan dengan Produk Akhir Perkerasan (Non Aspal Beton) sesuai dengan
kebutuhan (terlampir) untuk mendukung pelaksanaan paket pekerjaan ................................................................
(diisi sesuai paket pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA
Tahun Anggaran 2017.
Sewa Atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :
Nama Perusahaan :
Penanggung Jawab Perusahaan :
Alamat :
Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh
pekerjaan, apabila perusahaan yang saya dukung tersebut tidak mampu menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang
terkait dengan peralatan yang di dukung oleh perusahaan saya. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan
sanksi untuk tidak diikutsertakan sebagai peserta lelang (Black List) pada Kegiatan Di Lingkungan Pemerintahan
Aceh selama 2 (dua) tahun berturut – turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila
seluruh pernyataan tersebut diatas tidak mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.
…………………, 2017
Pengguna Alat Pemilik Alat
PT/CV………….. PT/CV…………..
Materai
Rp.6.000,-
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
(...........................................)
Lampiran : Daftar Kepemilikan Peralatan Untuk Pekerjaan Perkerasan (Non Aspal Beton)
Merek Tahun Kapasitas

Kondisi
No. Jenis Peralatan dan Pembu- Alat atau Kuantitas Lokasi saat ini Ket
Model atan Daya (Baik/Rusak)
……………. , ……………………… 2017

Perusahaan Pemilik Peralatan
PT/CV …………………..
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
Lampiran : Daftar Sewa/Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan Perkerasan (Non Aspal Beton)

Kondisi
……………. , ……………………… 2017

Perusahaan Pendukung Peralatan
PT/CV …………………..
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
Lampiran : Daftar Kepemilikan Peralatan Untuk Pekerjaan Asphalt Beton (Hot Mix)

Kondisi
……………. , ……………………… 2017

Perusahaan Pemilik Peralatan
PT/CV …………………..
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
Lampiran : Daftar Sewa/Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan Asphalt Beton (Hot Mix)

Kondisi
……………. , ……………………… 2017

Perusahaan Pendukung Peralatan
PT/CV …………………..
(………………………….)
DIRUT/DIR/DIREKTRIS
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN TUNDUK

KEPADA SPESIFIKASI TEKNIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan di Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan Nomor: .................................., Tanggal:

........................., Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket
Pekerjaan ................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan di
lingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017. Perusahaan Saya
bertanggung jawab terhadap Harga Satuan Penawaran dan tunduk kepada Spesifikasi Teknis
dalam Dokumen Pengadaan untuk menyelesaikan pelaksanaan pekerjaan pada paket tersebut
diatas.
Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
apabila tidak mengikuti Spesifikasi Teknis tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............................, .............................. 2017

PT / CV............................................
Nama Jelas
Jabatan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MASUK

DAFTAR HITAM (BLACK LIST)
Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan Nomor: ....................., Tanggal : ................

Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekerjaan
................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan
dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017. Untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
tidak pernah masuk dalam Daftar Hitam (Black List) selama melaksanakan kegiatan
Jasa Konstruksi atau kegiatan lainnya pada Instansi atau Lembaga yang pernah saya ikuti.
Perusahaan Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
apabila pernyataan saya tersebut diatas ternyata tidak benar/palsu.
............................, .............................. 2017

PT / CV............................................
Nama Jelas
Jabatan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN
DOKUMEN PENAWARAN
Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Dengan ini kami menyampaikan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan dalam
penawaran ini baik yang Asli maupun Salinannya adalah benar. Saya bersedia penawaran saya
digugurkan dan perusahaan kami dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, jika
penawaran yang saya sampaikan baik yang asli maupun salinannya tidak benar /palsu.
............................, .............................. 2017

PT / CV............................................
MATERAI
6000,
Tanggal, Nama Jelas
Tanda Tangan
dan Cap Jabatan
Perusahaan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN SANGGUP

MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan Nomor: ..............., Tanggal: ....................

Perusahaan saya berminat mengikuti pelelangan untuk Paket Pekerjaan
................................................... (Diisi sesuai paket yang dipilih) pada Kegiatan Di
Lingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017. Untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku maka dengan ini saya menyatakan bahwa Perusahaan Saya
sanggup menyelesaikan pekerjaan ............................................................................(Diisi
sesuai paket yang dipilih), sesuai dengan waktu pelaksanaan yang telah ditentukan.
............................, .............................. 2017

PT / CV............................................
Nama Jelas
Jabatan
[KOP PERUSAHAAN]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Paket Pekerjaan …............................................ (diisi sesuai

paket pekerjaan yang dipilih) pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun
Anggaran 2017, dan Dokumen Pengadaan Nomor: .................., Tanggal: ........................., dengan ini
menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun terhadap Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh, apabila paket pekerjaan yang
dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak tersedianya dan berkurangnya alokasi dana
atau karena sesuatu dan lain hal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 2017

PT/CV/Firma/Koperasi
..................................
Cap Stempel
Perusahaan
Bertanggal
Materai
Rp.6.000,-
(Nama Jelas)
Jabatan
[KOP SURAT]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelelangan Paket Pekerjaan ….............................................. (diisi sesuai
paket pekerjaan yang dipilih) Pada Kegiatan dilingkungan Pemerintah Aceh Sumber Dana APBA Tahun
Anggaran 2017 dan Dokumen Pengadaan Nomor: .................., Tanggal: ........................., dengan ini
menyatakan bahwa perusahaan saya tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam
bentuk apapun terhadap Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Aceh, apabila paket pekerjaan yang
dilelang ternyata tidak dapat dilaksanakan sebahagian atau seluruhnya akibat belum bebasnya lahan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, ..................... 2017

..................................
Cap Stempel
Perusahaan
Bertanggal
Materai
Rp.6.000,-
(Nama Jelas)
Jabatan
L. DATA ISIAN KUALIFIKASI
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentuk Form Isian
Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEMITRAAN/KSO]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________ [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi
untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan _______________ [akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha :

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat :

:
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cabang :
:
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM :
(untuk yang berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________

2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma )
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. ______ Tanggal _______

terakhir
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]
Kapasitas atau
Jenis output pada saat Merk
Tahun Kondisi Lokasi
Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah ini dan Kepemilikan/Duku
pembuata (%) Sekarang
Perlengkapan tipe ngan Sewa
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun
waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Nama Sub Ringkasan Komitmen Berdasarkan
No. Paket Bidang Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat Tanggal Selesai

Kontrak
Pembuat Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
Ringkasan
Nama Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat/ No / BA Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Kontrak Progres Terakhir
Nama Bidang/Sub Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
__________ [tempat], __ [tanggal] [bulan] 20 [tahun]
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
I. Petunjuk Pengisian untuk peserta bukan kemitraan/KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE ( User Guide ).
II. Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing – masing anggota kemitraan/KSO
wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan
usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang
dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang
dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Landasan Hukum Pendirian Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi serta untuk badan usaha yang berbentuk
Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat
perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian
Kualifikasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti
Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui
Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.
C. Pengurus Badan Usaha
Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
(Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-
undangan, contohnya: Izin Usaha di bidang Konstruksi adalah Izin Usaha Jasa Kontruksi
(IUJK).
Untuk persyaratan perizinan bagi Penyedia Asing disesuaikan dengan praktek

bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyedia)
Tabel izin usaha:

1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero, dan
persentase kepemilikan saham/pesero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
c. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian
SPT Tahunan dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal
penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan dokumen
kualifikasi..
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan untuk
Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Biding)]
G. Data Personalia
Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3),
jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja,
profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan
tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis/terampil yang diperlukan.
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek
dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing
fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.
I. Data Pengalaman Perusahaan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, ringkasan
lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal
selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima
(PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data
ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar (KD) pada paket pekerjaan usaha
non kecil.
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan
kontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima (PHO), untuk perusahaan yang telah
berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak
wajib mengisi tabel ini.
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak,
dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket
(SKP).
L. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan
keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket
(HPS).
Kemitraan/KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO
wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

Lampiran Dokumen Pengadaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Dokumen Pengadaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR LAMPIRAN – LAMPIRAN PENAWARAN

3. Rekaman Surat Perjanjian Kemitraan (jika diperlukan);

4. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga;

5. Daftar K uantitas dan Harga;

6. Daftar Pekerjaan Utama (DPU);

7. Daftar Mata Pembayaran Pekerjaan Utama (MPPU);

8. Analisa Harga Satuan;

9. Uraian Analisa Teknis Harga Satuan;

31. Surat Pernyataan Tunduk Kepada Spesifikasi Teknis (dipersyaratkan);

32. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen;

33. Surat Penyataan Sanggup Menyelesaikan Pekerjaan Tepat Waktu;

No. Uraian Jenis Pekerjaan Satuan Kuantitas Harga Total

……………, ………………………… 2017

A. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

……………, ………………… 2017

Harga Jumlah Bobot Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

JUMLAH HARGA (Rp)

Catatan Dalam Bentuk Kurva S

Merek Tahun Ukuran Milik Sendiri Kondisi

Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan

Spesifikasi Teknis harus disampaikan dengan ketentuan:

Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Profesi Pengalaman Pada Pelaksanaan

1. General Superintendent S1 **) - SKA **) 5 *)

SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

Quality Engineer SMU atau - SKTK Pelaksana Tingkat 3 ***) 3 *)

Pengawas/Surveyor SMU atau

Draftman SMU atau

……………, …………………… 2017

……………, …………………… 2017

……………, …………………… 2017

……………, ………………………… 2017

USULAN STRUKTUR ORGANISASI

Highway Engineer Quantity Engineer Quality Engineer

Surveyor Pengawas Adm & Keuangan

……………, ………………… 2017

Elemen Biaya Rp./Satuan Jumlah Harga

1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / kg

4. Bongkar muatan, penyimpanan, dll / kg

……………, ………………… 2017

ANALISA HARGA MATERIAL ON SITE

Elemen Biaya Rp./Satuan Jumlah Harga

1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / kg

4. Bongkar muatan, penyimpanan, dll / kg

……………, ………………………… 2017

ANALISA HARGA MATERIAL ON SITE

Elemen Biaya Rp./Satuan Jumlah Harga

1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / m3

4. Bongkar muatan, penyimpanan, dll / kg

……………, ………………… 2017

ANALISA HARGA MATERIAL ON SITE

Elemen Biaya Rp./Satuan Jumlah Harga

1. Biaya CIF di Pelabuhan/Penambangan / kg

4. Bongkar muatan, penyimpanan, dll / kg

……………, ………………… 2017

1. Waktu Bekerja Yang Tersedia

(a) Jangka Waktu Pelaksanaan = hari

(e) Jumlah Hari Kerja yang sesungguhnya (a)-(b)-(c)-(d) = hari

(A) Jumlah Jam Kerja Plant yang sesungguhnya 7 Jam/hari = Jam

2. Kebutuhan Bahan Bantu Pecah

(1) Lapisan Pondasi Angregat M3 x 2,2000 X 0,65 x 1,05 = ton

(B) Jumlah Kebutuhan batu Pecah = ton

3. Kapasitas Plant Pemecah Batu

1. General Superintendent S1 ) - SKA ) 5 *)