SURAT KUASA

Nomor : 001/RS/IV/2015

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suryati
Alamat Perusahaan : Jl. Darussalam Gg. Kuburan Lhokseumawe
Jabatan : Direktris

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris
Pendirian No. 37 tanggal 15 September 1995 Tengku Indra Bungsu, SH dan Akte
Perubahan Terakhir No. 14 Tanggal 19 Agustus 2013 Notaris Hj. Rina Nizardi, SH, M. Kn
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Memberi kuasa kepada

Nama : Saifuddin
Alamat : Jl. Merdeka No. 55 Lhokseumawe
Jabatan : Wakil Direktur

yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk:

1. ............. [Menandatangani Surat Penawaran,]
2. ............. [Menandatangani Pakta Integritas,]
3. ............. [Menandatangani Surat Perjanjian,]
4. ............. [Menandatangani Surat Sanggahan,]
5. ............. [Menandatangani Surat Sanggahan Banding.]
6. ............. [Dst. sesuai keperluan]

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Lhokseumawe, 21 April 2015

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Saifuddin Suryati
Wakil Direktur Direktris

*) Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima

kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.