SURAT KUASA

Ref. No....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PT [NAMA PT], suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia, beralamat di Jalan Budi Kemuliaan No. 3 C, Seraya, Batam,
Indonesia (selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”), dalam hal ini diwakili
oleh [nama] dalam kapasitasnya selaku [Dirut/Direktur] dan karenanya berwenang
bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dan
kewenangan penuh kepada:

[NAMA], [jabatan dalam Perseroan], Pemegang Nomor Induk Kependudukan [......];

Beralamat sama dengan Pemberi Kuasa, yang dalam hal ini dapat bertindak untuk
dan atas nama Pemberi Kuasa (untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima
Kuasa”).

------------------------------------ KHUSUS --------------------------------------

untuk mewakili dan karenanya bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam
hal menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Perseroan PT [nama PT]
(“RUPST”) yang akan diadakan di [nama kota], pada tanggal [... 2017] atau tanggal
lainnya, dengan agenda sebagai berikut:

1. Persetujuan Pemberian Dispensasi atas keterlambatan Direktur Melaksanakan

RUPS (waktu pelaksanaan RUPS setelah tanggal 30 Juni)

2. Laporan Pertanggungjawaban Perseroan Tahun Buku [tahun]:

- Laporan Tahunan[tahun];
- Laporan Keuangan Audited Tahun Buku [tahun];
- Rencana Kerja Anggaran Perusahaan Tahun [tahun setelah tahun buku].

3. Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Perseroan Tahun Buku [tahun]:

– Laporan Tahunan [tahun];
– Laporan Keuangan Audited Perseroan Tahun Buku [tahun];
– Rencana Kerja Anggaran Perusahaan Tahun [tahun setelah tahun buku].

4. Memberikan pelunasan dan pembebasan kepada Direksi dan Komisaris

Perseroan untuk jasa dan tanggung jawab mereka selama Tahun Buku [tahun].

5. Persetujuan Penunjukan Auditor Independen untuk pemeriksaan Tahun Buku

[tahun setelah tahun buku].

atau agenda perubahan lainnya.

Untuk maksud tersebut di atas, Penerima Kuasa berhak menghadiri RUPST tersebut,
memperbincangkan dan mengeluarkan suara serta mengambil keputusan-keputusan
yang diperlukan, memberikan keterangan, melakukan laporan, selanjutnya
menandatangani setiap akta dan dokumen yang diperlukan, singkatnya melakukan
dan mengerjakan segala tindakan apapun juga yang diperlukan dan dianggap baik
oleh Penerima Kuasa, tidak ada satu tindakanpun yang dikecualikan.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, baik untuk sebagian maupun
seluruhnya, menurut hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemberi Kuasa dengan ini menerima dan mengakui segala tindakan yang dilakukan
oleh Penerima Kuasa, sepanjang dalam melaksanakan kuasanya berdasarkan Surat
Kuasa ini, Penerima Kuasa tunduk pada hukum yang berlaku.

Batam, ......l 2017

Pemberi Kuasa
PT ......

[meterai 6.000]

____________________________
Nama : ....
Jabatan :....

Penerima Kuasa

____________________________
Nama : .....
Jabatan : ......

Template-kuasa\RUPS\Legal\DataRiza
Catatan :
 Draft Surat Kuasa ini dimaksudkan sebagai bahan rujukan saja untuk
membantu pemegang saham.
 Direksi, Dewan Komisaris, karyawan Perseroan diperbolehkan bertindak
selaku kuasa Pemegang Saham, namun demikian suara yang dikeluarkan
oleh mereka tidak akan diperhitungkan dalam pemungutan suara.
 Surat Kuasa harus dibubuhi meterai Rp 6.000.
 Apabila Pemberi Kuasa adalah PT, maka tanda tangan dilakukan oleh
mereka yang berdasarkan Anggaran Dasar berwenang mewakili Direksi.
 Surat Kuasa boleh (tidak harus) dibuat diatas kop surat Pemberi Kuasa
 Untuk memudahkan, Surat Kuasa contoh ini boleh diisi langsung dan
ditandatangani
 Sertakan copy KTP (atau identitas diri lainnya) Penerima Kuasa yang
masih berlaku
 Kuasa yang dibuat di luar negeri, harus di legalisasi / di-register di
kedutaan besar atau konsulat Indonesia terdekat di tempat
penandatanganan dokumen di negara tersebut