Dokumen AAI02-01

REQUIRED DOCUMENTS

No Documents Checklist Remark

1 Company Profile
2 NIB RBA
3 NPWP
4 SPPKP
5 Application for General Vendor Form
6 Registration/Change of Supplier’s Account Form
7 Surat Pernyataan Etika Bertransaksi
8 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
9 Surat Pernyataan Patuh Pajak
10 Surat Pernyataan Rekening Bank
 Kop Surat Vendor

REGISTRATION/ CHANGE OF SUPPLIER’S ACCOUNT FORM

COMPANY INFORMATION
Company Name
Address

Business Registration Number

Contact Person**
Telephone
Email
**Contact Person means the person who enrolled finance positions

BANK INFORMATION
Beneficiary Name
Bank Name
Account Number
Swift code
COMMERCIAL INFORMATION (copy to attach with this form)
1. Business Registration (Bizfile)
2. Bank Letter/ Bank statement

I hereby confirm that all information supplied is true and accurate to the best of my knowledge
and belief. Notice must be given for any change in status impacting the information provided
within ten (10) days of said change.

Signature and company stamp

Name
Position
Date

AAI Remark:
 Kop Surat Vendor

Dokumen AAI02-02

SURAT PERNYATAAN
ETIKA BERTRANSAKSI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………….……………
Jabatan : …………………….…………………………

Adalah Direktur berdasarkan Akta No ……………………. tanggal……………………. ,oleh karenanya sah

bertindak untuk dan atas PT/CV. …………….............., dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa guna meningkatkan kerjasama yang lebih baik lagi serta penegakan etika bisnis dan tata-
kelola perusahaan (Good Corporate Governance) di lingkungan PT. AVER ASIA INDONESIA saya
baik sebagai pribadi maupun PT/CV. …………………….. :
(a) Tidak memiliki konflik kepentingan dengan PT. AVER ASIA INDONESIA
(b) Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa uang, hiburan,
Pribadi; dalam rangka untuk mendapatkan, mempertahankan atau mengarahkan bisnis
atau mengamankan keuntungan lainnya dalam menjalankan bisnis (gratifikasi).
1. Mendukung secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela.
2. Bahwa sekiranya ada karyawan PT. AVER ASIA INDONESIA yang melakukan pungutan /permintaan
diluar ketentuan perusahaan, kami bersedia untuk segera menginformasikan atau melaporkan kepada
PT. AVER ASIA INDONESIA.
3. Apabila dikemudian hari kami terbukti melakukan hal-hal yang terkait dengan point 1, maka kami
bersedia dikenakan sanksi hingga pemutusan hubungan kerjasama.
4. Menyetujui untuk menghormati dan melindungi hak-hak kekayaan intelektual dan data-data dari PT.
AVER ASIA INDONESIA Perkasa dalam menjalankan usahanya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat di …………. pada tanggal ………..., 2023 dengan sesungguhnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

[Place. Date, Month, Year]

PT/CV. ………………………………….
Meterai 10000 + Stamp
........................................
Direktur
 Kop Surat Vendor

Dokumen AAI02-03

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………….……………
Jabatan : …………………….…………………………

Adalah Direktur ………………, oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas PT/CV. …………….., dengan ini
menyatakan bahwa segala bentuk informasi dan dokumen yang kami berikan adalah BENAR.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta menjadi bukti hukum utama dan tidak dapat disimpangi oleh bukti hukum lainnya, berlaku sejak
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani.

[Place. Date, Month, Year]

PT/CV. ………………………………….
Meterai 10000 + Stamp
........................................
Direktur
 Kop Surat Vendor

Dokumen AAI02-04

SURAT PERNYATAAN
PATUH PAJAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..……..…………
Alamat : ………………………………………..………….
…………………………………………………….

Adalah Direktur PT/CV. …………………., oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT/CV.
………………………,dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami akan menyetorkan dan melaporkan PPN atas faktur pajak yang kami terbitkan kepada PT. AVER
ASIA INDONESIA sesuai masanya, dan kemudian memberikan salinan bukti lapor tersebut kepada PT.
AVER ASIA INDONESIA.

2. Kami dengan ini bersedia untuk dilakukan pemotongan PPH 23 terhadap Jasa.

3. Apabila di kemudian hari ternyata kami tidak menyetorkan dan melaporkan PPN atas faktur pajak yang kami
terbitkan, dan mengakibatkan PT. AVER ASIA INDONESIA dikenakan sanksi oleh kantor pajak, maka kami
bersedia membayar sanksi sebesar kerugian yang ditanggung oleh PT. AVER ASIA INDONESIA dan
bersedia untuk di blacklist dari vendor PT. AVER ASIA INDONESIA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat di …………. pada tanggal ………..., 2023 dengan sebenarnya dan
sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta menjadi bukti hukum utama dan tidak dapat
disimpangi oleh bukti hukum lainnya, berlaku sejak Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani.

[Place. Date, Month, Year]

PT/CV. ………………………………….
Meterai 10000 + Stamp
........................................
Direktur
 Kop Surat Vendor

Dokumen AAI02-05

SURAT PERNYATAAN
REKENING BANK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………..………….
…………………………………………………….

Adalah Direktur PT/CV. …………………….. , oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas PT/CV.
………………….., dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. bahwa Rekening yang tertera dalam (Form registrasi/Surat/Perjanjian/Invoice) atas nama [......] No
Rek [........] bank [........] Cabang [.....] adalah rekening yang ditunjuk oleh PT/CV. …………………
2. bahwa rekening tersebut adalah sah dan dengan ini membebaskan PT. AVER
ASIA INDONESIA dari segala tuntutan hukum dari pihak manapun sehubungan dengan penunjukkan
rekening ini serta akan mengganti segala kerugian yang timbul bila dikemudian hari ada tuntutan hukum
dari pihak manapun tanpa terkecuali;
3. bahwa berdasarkan [Akte pendirian untuk badan hukum atau AD untuk PT/CV. ……………. saya
adalah pejabat yang berwenang dan tidak ada satu pihak manapun yang berhak untuk dan atas nama
PT/CV. …………………. tersebut, dan setiap perubahan kepemilikan, jabatan atas PT/CV. …………….
hanya berlaku mengikat setelah ditandatanganinya Surat Pernyataan yang baru berdasarkan
perubahan Akte [badan hukum] /Anggaran Dasar PT/CV. ……………..sebagai pengganti dari Surat
Pernyataan ini;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat di …………. pada tanggal ………..., 2023 dengan sebenarnya dan
sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta menjadi bukti hukum utama dan tidak dapat
disimpangi oleh bukti hukum lainnya, berlaku sejak Surat Pernyataan ini dibuat dan atau pada saat transfer ke
rekening yang ditunjuk oleh PT/CV. ………………..telah diterima/dilakukan.

Place. Date, Month, Year]

PT/CV. ………………………………….
Stamp
........................................
Direktur