SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H' SYamsul. AS
Pekerjaan : Wiraswasta/ Ketua
Alamat : Desa Busui RT.002 Kec. Batu Sopang
: 503/305|BPMPPT-3.t.7fvUzals
Sehubungan dengan dikeluarkannya Surat Izin Tempat Usaha Nomor
dengan ini menYatakan :
1. Kami selaku pemegang Sfru berkewajiban :
a. Menjaga dan memelihara kebersihan, ketertiban dan keamanan sekitar tempat usaha, termasuk
pencemaran lingkungan.
b. Menyediakan alat pemadam kebakaran
atau petugas'
Menempatkan SITU/Stiker SITU di tempat yang aman dan mudah dilihat umum
c.
d. Memenuhi ketentuan * ketentuan lainnya yang syah menurut peraturan yang berlaku dan harus
yang dikelola'
menyelesaikan izin dari instansi lain sehubungan dengan bidang usaha
2. Kami selaku pemegang Sfru akan mentaati larangan :
Menggunakan fusilitas umum dan sejenisnya sepeftt trotoar,
pelataran parkir, jalanan dan
a.
sebagainya bagi keperluan kegiatan usaha'
b. Memindahkan SITU atau bangunan tempat usaha kepada pihak lain'
Menggartti dan mengembangkan jenis usaha lainnya diluar
jenis usaha yang di izinkan'
c.
d. Menambah atau merubah bangunan /ruang usaha'
e. Pindah alamat temPat usaha.
pemberi izin satu bulan
Tcr.hadap poind 2d diatas di waJibkan melaporkan kepada pejabat
sebelumnya dan mengajukan permohonan ataS perubahan tercebut.
Setiap pengusaha 1 perusahaan diwajibkan untuk mendaftar ulang seUap 5
3. (lima) tahun sekali,
terhitung sejak diterbitkan surat lzin Tempat usaha, disamping pemeriksaan lainnya yang dipandang
perlu.
4. Jika terjadi kerugian yang diakibatkan oleh kelalaian kami dari selaku pemegang SffU, maka kami
bersedia menanggung segala kerugian tersebut.
5. Segala kerugian yang diakibatkan oleh kelalaian dari pihak perusahaan atau pemegang SITU
dibebankan kepada yang bersangkutan.
6. Jika kami tidak melaksanakan atau mematuhi sebagian atau seluruh ketentuan yang ditetapkan,
kami berseclia SITU kami dicabu! kegiatan usaha dihentikan dan bersedia menerima sanksi lainnya
berdasarkan ketentuan yang berlaku, ,"

Dernikian pernyataan ini saya buat dalam rangkap 5 ( lirna ) dan saya tandatangani dengan
penuh rasa kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun
untuk dapat dipgrgunakan sebagaimana mestinya.

, 13 Juli 2015
pemyataan,

i H. Syamsul. AS )