SURAT PERNYATAAN DAN KUASA SAHAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Tuan [--], lahir di [--] pada tanggal [--] bulan [--]

tahun seribu sembilanratus [--](--/--/--), Swasta,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di [--],
Jalan [--], Rukun Tetangga [--], Rukun Warga [--],
Kelurahan [--], Kecamatan [--], Jakarta [--], pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor: [--];

- selaku Pemberi Kuasa, untuk selanjutnya disebut:

---------------------- PIHAK PERTAMA. ---------------------

- PIHAK PERTAMA dengan ini menerangkan memberikan kuasa
dengan hak subtitusi kepada:
II.Tuan [--], lahir di [--] pada tanggal [--]Desember
tahun seribu sembilanratus [--](15-12-1966), Swasta,
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di [--],
Jalan [--], Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 002,
Kelurahan [--], Kecamatan [--], Jakarta [--], pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor: [--];

- selaku Penerima Kuasa, untuk selanjutnya disebut:

---------------------- PIHAK KEDUA. -----------------------

- Untuk dan atas nama PIHAK PERTAMA, bertindak sepenuhnya,

dimana dan terhadap siapapun juga sebagai orang yang berhak
dan berwenang atas [--] (--) lembar saham yang tertulis
atas nama PIHAK PERTAMA dalam perseroan terbatas PT. [--],
berkedudukan di Jakarta [--].

- baik berupa tindakan pemilikan maupun tindakan

pengurusan, tidak ada yang dikecualikan, untuk:

a. melakukan atau melangsungkan penyesuaian dengan para

pemegang saham lainnya, untuk mengadakan perubahan
dan/atau penambahan pada anggaran dasar perseroan;

b. menghadiri rapat-rapat perseroan, baik Rapat Umum

Pemegang Saham Luar Biasa maupun Rapat Umum Pemegang
Saham Tahunan, mengajukan, menerima atau menolak usul-
usul dan mengeluarkan suara dalam rapat-rapat tersebut;
c. menjual, menghibahkan, mengalihkan, menjaminkan atau
dengan cara lain membebani saham-saham tersebut kepada
dan untuk kepentingan siapapun, dengan memakai syarat-
syarat dan harga yang dipandang perlu dan baik oleh
PIHAK KEDUA, serta menerima hasil penjualan, penjaminan
atau pembebasan atas saham-saham tersebut, dengan
memberikan tanda penerimaannya;
d. menerima deviden atas saham-saham tersebut dan
memberikan tanda penerimaannya;
e. melakukan balik nama saham-saham tersebut ke atas nama
pembeli. Untuk keperluan tersebut di atas PIHAK KEDUA
berhak dan berwenang menghadap dimana perlu, memberikan
keterangan-keterangan, membuat atau minta dibuatkan
akta-akta/surat-surat dan menandatanganinya, umumnya
menjalankan semua tindakan yang dianggap perlu dan
berguna untuk mencapai maksud di atas, tidak ada yang
dikecualikan.
- Jika untuk suatu tindakan diperlukan kuasa khusus
dan/atau surat kuasa tersendiri maka kuasa yang sedemikian
itu dianggap kata demi kata telah tercantum dalam surat
kuasa ini sehingga untuk satu dan lainnya tidak diperlukan
surat kuasa lagi.
- Demikian kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Pihak Pertama Pihak Kedua

[--] [--]