LAPORAN KEUANGAN

TAHUN 2018 DAN TAHUN 2019

Neraca Keuangan Tahun 2018 dan Tahun 2019

Tahun 2017 Tahun 2018

No. Uraian
Rp. Rp.
1 Jumlah Kas dan Bank
2 Total Hutang
3 Total Ekuitas
4 Total Aktiva Lancar
5 Total Hutang Lancar
6 Laba Usaha
7 EBITDA (Laba Usaha + Beban Penyusutan)
8 Opini dari Auditor

Keterangan :
1. Data Neraca Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan Tahun 2018
dan Tahun 2019 (Audited).
2. Penyedia Jasa bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran Laporan Keuangan tersebut.
3. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel).
4. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.
5. Wajib disertai Foto Kopi Laporan Keuangan 2 (dua) tahun terakhir (tahun 2017 dan tahun 2018)
lengkap dengan catatan atas laporan keuangan tersebut yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan
Publik yang terdaftar di Surat Keputusan Menteri Keuangan. Jika Foto Kopi Bukti Laporan
Keuangan yang dimaksud tidak dilampirkan, maka Peserta akan dinyatakan GUGUR.
6. Disertai Foto Kopi bukti yang menyatakan bahwa Kantor Akuntan Publik tersebut terdaftar di
Surat Keputusan Menteri Keuangan.

1/3
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
TERMASUK PENGALAMAN PEKERJAAN SUB KONTRAK
Dalam Kurun Waktu 5 (lima) tahun terakhir
Tahun 2015 – 2019

KONTRAK WAKTU PELAKSANAAN

Nilai Sharing
Nama Pemberi Nilai Kontrak
No. Nomor dan Badan Usaha Mulai Selesai Referensi
Pekerjaan Kerja/Tugas Terakhir
Tanggal bersangkutan (tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)
(Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
dst

1. Keterangan :
 Kolom (2) : diisi Nama Pekerjaan
 Kolom (3) : diisi yang bertindak sebagai Pemberi Kerja/Tugas
 Kolom (4) : diisi Nomor dan Tanggal Kontrak
 Kolom (5) : diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada) Tanggal Akhir Kontrak
 Kolom (6) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutanjika melakukan kerja Sama Operasi/Kemitraan
 Kolom (7) : diisi Tanggal Mulai Pekerjaan
 Kolom (8) : diisi Tanggal Selesai Pekerjaan
 Kolom (9) : diisi dengan kata (Ada/Tidak) dengan menyertakan foto copy lembar Kontrak/ referensi yang
mencantumkan Nama, Nilai Kontrak dan Jangka Waktu Kontrak saja
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel)
3. Soft Copy agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi
4. Foto Kopi Kontrak HARUS dilampirkan (halaman kontrak yang berisi nama pekerjaan,nilai kontrak, dan jangka waktu serta tanda
tangan).

2/3
 DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
(ON GOING PROJECT)

KONTRAK PRESTASI KERJA

Nilai Nilai Sharing Jangka Waktu

Nama Pemberi Nomor
No. Kontrak Badan Usaha Progres Dalam Pelaksanaan
Pekerjaan Kerja/Tugas dan
Terakhir bersangkutan (%) Rupiah
Tanggal
(Rp) (Rp)
Mulai Selesai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
dst

1. Keterangan :
 Kolom (2) : diisi Nama Pekerjaan
 Kolom (3) : diisi yang bertindak sebagai Pemberi Kerja/Tugas
 Kolom (4) : diisi Nomor dan Tanggal Awal Kontrak
 Kolom (5) : diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada)
 Kolom (6) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan Kerja Sama
Operasi/Kemitraan
 Kolom (7) : Diisi Nilai Progres Pekerjaan sampai dengan pemasukan Dokumen Kualifikasi (dalam
prosentase)
 Kolom (8) :Diisi Nilai Progres Pekerjaan sampai dengan pemasukan Dokumen Kualifikasi (dalam rupiah)
 Kolom (9) : Diisi Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel)

3. Soft Copy agar diserahkan kepada Panitia Pengadaan pada saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi
4. Foto Kopi Bukti Kontrak dilampirkan di dalam Dokumen Kualifikasi

3/3