FORMAT SPTJM - AIR MINUM

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) ……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/E-mail :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Air
Minum TA. 2022 telah melalui proses pembahasan teknis di instansi terkait sesuai dengan NSPK dan
spesifikasi teknis yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:

KETERSEDIAAN
DOKUMEN DOKUMEN
(ada/tidak)
a. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM) dan/atau
Rencana Aksi Daerah Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (RAD-AMPL)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
d. Surat Pernyataan Kesiapan Lahan
e. Kesiapan Lembaga Pengelola
f. RKM (untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat/ desa pasca pamsimas)
g. Izin Penggunaan Air Baku (untuk menu pembangunan dan peningkatan)

2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukkan paling lambat 30
Desember 2021 melalui aplikasi e-Monitoring DAK, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak
ditunjukkan, maka usulan kegiatan dinyatakan tidak siap;
3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA. 2022, maka alokasi belanja
penunjang dimaksud akan dialokasikan pada APBD Provinsi/Kabupaten/Kota *)…..... TA. 2022; dan
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan
akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.
…............,............................, 2021

KEPALA DINAS …………………..

KAB/KOTA *)…..................

Materai
10.000
(Nama Pejabat)
(NIP)
Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Nama Provinsi/Kabupaten/Kota