FORMAT SPTJM – RUMAH SWADAYA

KOP BUPATI / WALIKOTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ………………………………………. (diisi nama lengkap Kepala Daerah)
Jabatan : Bupati/ Walikota ………………….. (diisi nama Kabupaten/Kota)
Alamat Kantor : ………………………………………. (diisi alamat Kantor Kepala Daerah)
No. Telp : ………………………………………. (diisi nomor telepon Kepala Daerah)
Email : ………………………………………. (diisi email Kepala Daerah)

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan telah melalui proses pembahasan di instansi terkait sesuai
aturan perundangan yang berlaku dan telah diinput ke dalam aplikasi sebagai berikut:
No. Dokumen Teknis Keterangan
a. DPA 2020 dan 2021 dari APBD dan/atau APBDes Ada/Tidak (coret salah satu)
(coret yang tidak perlu) yang mencakup program
Perumahan
b. SK Penetapan Masyarakat Pra Sejahtera yang Ada/Tidak (coret salah satu, khusus
bersumber dari DTKS Nasional Pembangunan Baru Pra Sejahtera)
c. SK Kawasan Kumuh Provinsi/Kabupaten/Kota Ada/Tidak (coret salah satu, khusus lokasi
prioritas penanganan kumuh di
kabupaten/kota)
d. SK Penetapan Lokasi Program Pemerintah Ada/Tidak (coret salah satu, khusus lokasi
Daerah dan SK Penetapan Warga Terdampak prioritas relokasi dari program pemerintah
Program Pemerintah Daerah daerah)
e. SK Penetapan Bencana (dalam kurun waktu 3 Ada/Tidak (coret salah satu, khusus lokasi
tahun terakhir) prioritas penanganan bencana)
f. Dokumen Rencana Rehabilitasi dan Rekonstruksi Ada/Tidak (coret salah satu, khusus lokasi
Bencana yang disusun oleh BPBD prioritas penanganan bencana)
g. Sertifikat/bukti kepemilikan lahan atas nama Ada/ Tidak/ Belum, akan dipenuhi pada ……..
masing-masing masyarakat (coret salah satu, khusus menu DAK
Terintegrasi, atau pembangunan baru
mengelompok)
h. Surat Komitmen Kepala Daerah untuk menyiapkan Ada/Tidak (coret salah satu, khusus menu
PSU dan/atau DPA-SKPD yang mencakup DAK Terintegrasi, atau pembangunan baru
penyediaan PSU mengelompok dan individu)
i. Laporan DAK Bidang Perumahan dan Ada/Tidak Mendapat DAK 2020 (coret salah
Permukiman Tahun 2020 satu)
j. Laporan DAK Bidang Perumahan dan Ada/Tidak Mendapat DAK 2021 (coret salah
Permukiman Tahun 2021 satu)
k. 10 terbaik (best practices) penggunaan dana oleh Ada/Tidak Mendapat DAK 2020 (coret salah
penerima bantuan Tahun 2020 satu)
l. 10 terbaik (best practices) penggunaan dana oleh Ada/Tidak Mendapat DAK 2021 (coret salah
penerima bantuan Tahun 2021 satu)
m. 10 terbaik (best practices) penggunaan dana oleh Ada/ Tidak Mendapat DAK Terintegrasi 2021
penerima bantuan dan penataan lingkungan DAK (coret salah satu)
Terintegrasi Tahun 2021

2. Kegiatan yang diusulkan dalam URK telah melalui pembahasan tingkat daerah dan dituangkan dalam RPJMD
dan RENSTRA 2020-2024 daerah serta sesuai dengan kesepakatan verifikasi usulan DAK Bidang
Perumahan & Permukiman TA. 2022 antara ………………(diisi unsur badan perencanaan pembangunan
daerah) dan ……………….. (diisi unsur dinas pengampu bidang perumahan) sera dinas terkait. Selain itu
BNBA yang diusulkan dalam kegiatan tersebut telah diinput ke dalam aplikasi e-RTLH.
3. Jika tidak mengalokasikan unsur belanja penunjang (pengawasan dan pengendalian khususnya honor
fasilitator) di dalam pagu DAK TA. 2022 maka alokasi belanja penunjang akan dialokasikan pada APBD TA.
2022. Dan apabila diperlukan kegiatan penunjang yang tidak diakomodir dalam anggaran DAK (misalnya
honor petugas e-monitoring dan tim koordinasi), maka biaya kegiatan penunjang tersebut akan dialokasikan
dari APBD TA. 2022.
(paraf Bupati/Walikota)
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan,
akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

……………….., ………………… 2021

BUPATI/WALIKOTA …….. (diisi nama Kabupaten/Kota)

Materai
10.000

………………………… (diisi nama terang)

Catatan:
Tanda tangan tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani diatas materai cap basah.
Seluruh tulisan miring dihapus.