Uraian Lampiran

Kata Pengantar
Daftar Isi
Data Pokok Penerima Bantuan 1
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik (SMK Negeri) 2.1
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik (SMK Swasta) 2.2
BAB I PENDAHULUAN 3
1 Latar Belakang
2 Maksud dan Tujuan
3 Profil Sekolah
4 Ruang Lingkup Kegiatan
5 Manfaat Dana Alokasi Khusus
6 Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
7 Daftar Personalia Pelaksanaan
8 Penutup
BAB II LAPORAN KEUANGAN
1 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan 4
2 Buku Bank 5
3 Buku Kas Umum 6
4 Buku Kas Tunai 7
5 Buku Pembantu Pajak 8
6 Rekapitulasi Penggunaan Dana 9
7 Fotocopy Bukti Belanja (Kwitansi & Faktur)
8 Fotocopy Bukti Setor Pajak
BAB III LAPORAN PROGRES/PERKEMBANGAN FISIK
1 Berita Acara Perubahan (bila ada) 10.1
2 Lampiran Berita Acara Perubahan Pekerjaan 10.2
3 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 11
4 Laporan Akhir Pelaksanaan Pekerjaan
a. Laporan Mingguan 12
b. Laporan Bulanan 13
c. Curva S Rencana Pekerjaan dan Curva S Pelaksanaan Pekerjaan 14
d. Grafik Cuaca 15
e. Grafik Pekerja 16
f. Foto Dokumentasi (Printout Berwarna) 17
g. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 18.1
h. Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan 18.2
i. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 19
j. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan 20
k. Berita Acara Serah Terima Aset (SMK Negeri) 21.1
l. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset (SMK Negeri) 21.2
m. Berita Acara Serah Terima Aset (SMK Swasta) 22.1
n. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset (SMK Swasta) 22.2
BAB IV LAMPIRAN-LAMPIRAN
1 Salinan Rekening Koran / Tabungan (Uang Masuk Dana Per Tahap)
2 Berita Acara Pembentukan (P2S) (SMK Negeri) 23.1
3 Berita Acara Pembentukan (P2S) (SMK Swasta) 23.2
4 SK Penetapan Tim Pelaksana Rehabilitsi/Pembangunan Ruang........*) 24
5 Photo copy KTP Kepala Sekolah
 6 Photo copy NPWP (sesuai NPWP yang digunakan)
7 Photo copy Surat Kepemilikan Tanah
8 Photo copy SK Pendirian Sekolah/Ijin Operasional
7 Photo copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah
8 Photo copy Sertifikat Akreditasi
9 Surat Keterangan Domisili Sekolah dari Desa/Kelurahan setempat
10 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai) 25
11 Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai) 26
12 Fakta Integitas (Bermaterai) 27

13 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggunaan DAK (Bermaterai) 28

14 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan (Bermaterai) 29

15 Dokumen Teknis (yang sudah disahkan oleh tim teknis)
a. Gambar kerja
b. Rencana Anggaran Biaya
c. Rencana Kerja dan Syarat-syarat
16 Dokumentasi Kegiatan (Fisik dan Soft File dalam bentuk CD)
1. Data Pokok Penerima Bantuan DAK
2.1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Negeri)

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Website: http://disdik.jabarprov.go.id/
e-mail: disdik@jabarprov.go.id / sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG - 40171

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(….......MENU BANTUAN..........)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2022
ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA
BARAT DENGAN
KEPALA (………..NAMA SEKOLAH..........)
Nomor : (………..Nomor Surat Keluar Disdik..........)
Tanggal : (………..Tanggal Surat….......)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (hari keluar surat) bulan (hari keluar surat) tahun
dua ribu dua puluh (dd/mm/yyyy), yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE., MM.
NIP 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran
2022 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor 8610/KU.12.01.03/Sekre Tanggal 2 Februari 2022, bertindak untuk dan
atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Jabatan : Kepala (Nama Sekolah)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala
(Nama Sekolah) berdasarkan Surat Keputusan (SK Gubernur/Kepala Dinas)
Nomor (Nomor Surat Keluar) tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas
nama (Nama Sekolah) (Kab./Kota), untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya kedua-duanya secara bersama
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan dan menyadari sepenuhnya hal-hal
sebagai berikut:
1. Pasal 45 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan nonformal
 menydiakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan pendidikan sesuai
dengan pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik, kecerdasan intelektual, sosial,
emosional, dan kewajiban peserta didik”;
2. Perpres Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik Tahun 2022;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa: “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan kriteria
minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan Pendidikan dalam
penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan perlengkapan dalam
mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
merupakan fasilitas dasar yang di butuhkan untuk menjalankan fungsi Satuan
Pendidikan”;
4. Peratuan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 3 Tahun 2022
tentang Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan;
5. Kegiatan peningkatan prasarana Pendidikan merupakan salah satu prioritas
pembangunan nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah
Provinsi melakukan tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi
masyarakat terhadap Pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan Dana
Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan;
6. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan Pendidikan, telah
disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan
Pengadaan Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022 Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah pelaksanaan

dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian
Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2022 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini:

Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2022.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta biaya
keseluruhan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB).
 Pasal 2
Pelaksanaan
Pekerjaan
(1) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan
melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis administrasi pelaksanaan
pekerjaan dan pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) dilampiri dengan foto dan file foto
digital hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian bahan, bukti
pembayaran upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(4) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus
mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar dan
rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan dapat dikerjakan
setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah
selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya anggaran
sesuai tahapan pencarian DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 di
rekening PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan memulai melaksanakan pekerjaan sebagimana dimaksud dalam
Pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 tahap I sebesar 40% di rekening PIHAK
KEDUA.
(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat pada bulan
Desember 2022.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(1) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan)
(Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan)
sebanyak (Volume) (Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah) (Kab./Kota).
(2) Penyaluran bantuan Dak Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan cara
transfer melalui rekening Bank:
Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)
(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku yakni:
a. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp. (Nominal
Termin I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah Perjanjian Pemberian
Bantuan ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelenhgkapan dokumen
lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagimana dimaksud pada Pasal 3;
b. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin II)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal 30%;
 c. Tahap Ketiga sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin III)
(Terbilang Nominal Termin III) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal mencapai 60%.
(4) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan
dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
(5) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan oleh PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 5
Sisa Dana
(1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana tersebut dapat
digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang diadakan dengan persetujuan
PIHAK PERTAMA.
(2) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk
penambahan volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus disetorkan
kembali ke Kas Daerah.

Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(1) PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan,
sosialisasi, seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya, sesuai
dengan kebutuhan;
b. Menyalurkan dana ke satuan Pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan
melalui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3;
c. Bertanggung jawab terhadap terhadap pelasanaan program DAK Bidang
Pendidikan di tingkat Provinsi;
d. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan kegiatan
DAK Fisik Bidang Pendidikan.
(2) PIHAK KEDUA
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang Pendidikan
di tingkat Satuan Pendidikan;
b. Membentuk Panitia Pembangunan Sekolah (P2S), untuk melaksanakan
pembangunan dan atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana penunjang;
c. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada
PIHAK PERTAMA; dan
d. Mencatat dan melaporkan asset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang Pendidikan
kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 7
Pemeriksaan Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim untuk melakukan pemeriksaan dan berhak menerima
atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian
dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Tahun 2022 (Perpres Nomor 7 Tahun 2022),
Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun 2022 (Permendikbudristek Nomor
3 Tahun 2022), dan Petunjuk Pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun Anggaran
2022.

Pasal 8
Pertanggungjawaba
n
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2022 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya pelaksanaan pekerjaan,
dilampiri antara lain: (1) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis Pekerjaan.

Pasal 9
Keadaan Memaksa
(1) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang didukung
dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak berwenang.
(2) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat
terlaksanakan sebagaimana mestinya.
(3) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan, revolusi,
bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang harus dinyatakan
oleh pejabat/instansi yang berwenang.

Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan
 Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan
instrumen serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK kepada
PARA PIHAK yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum yang sah dan
mengikat PARA PIHAK untuk melaksanakannya

Pasal 12
Penutup
(1) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermaterai cukup mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)

Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)

*) Coret yang tidak perlu

2.2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Swasta)

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Website: http://disdik.jabarprov.go.id/
e-mail: disdik@jabarprov.go.id / sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG - 40171

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(….......MENU BANTUAN..........)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2022
ANTARA
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA
BARAT DENGAN
KEPALA (………..NAMA SEKOLAH..........)
Nomor : (………..Nomor Surat Keluar Disdik..........)
Tanggal : (………..Tanggal Surat….......)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (hari keluar surat) bulan (hari keluar surat) tahun
dua ribu dua puluh (dd/mm/yyyy), yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE.,
MM. NIP 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran
2022 berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Nomor 8610/KU.12.01.03/Sekre Tanggal 2 Februari 2022, bertindak untuk dan
atas nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Jabatan : Kepala (Nama Sekolah)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala
(Nama Sekolah) berdasarkan Surat Keputusan (Nama Yayasan) Nomor (Nomor
Surat Keluar) tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas nama kelompok
masyarakat (Nama Sekolah) (Kab./Kota), untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya kedua-duanya secara bersama
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan dan menyadari sepenuhnya hal-hal
sebagai berikut:
 1. Pasal 45 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan nonformal
menydiakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan pendidikan sesuai
dengan pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik, kecerdasan intelektual,
sosial, emosional, dan kewajiban peserta didik”;
2. Perpres Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik Tahun 2022;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa: “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan
kriteria minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan Pendidikan
dalam penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan perlengkapan dalam
mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
merupakan fasilitas dasar yang di butuhkan untuk menjalankan fungsi Satuan
Pendidikan”;
4. Peratuan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor 3 Tahun
2022 tentang Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan;
5. Kegiatan peningkatan prasarana Pendidikan merupakan salah satu prioritas
pembangunan nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah
Provinsi melakukan tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi
masyarakat terhadap Pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan;
6. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan Pendidikan,
telah disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan
Pengadaan Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2022 Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah pelaksanaan

dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian
Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2022 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini:

Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang bersumber
dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta biaya
keseluruhan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran dan Biaya (RAB).
 Pasal 2
Pelaksanaan
Pekerjaan
(1) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan
melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis administrasi pelaksanaan
pekerjaan dan pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada Ayat (3) dilampiri dengan foto dan file foto digital
hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian bahan, bukti pembayaran
upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(4) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus
mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar dan
rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan dapat dikerjakan
setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah
selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya anggaran
sesuai tahapan pencarian DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 di
rekening PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan memulai melaksanakan pekerjaan sebagimana dimaksud dalam
Pasal 2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2022 tahap I sebesar 40% di rekening PIHAK
KEDUA.
(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat pada bulan
Desember 2022.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(1) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan)
(Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) sebanyak
(Volume) (Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah) (Kab./Kota).
(2) Penyaluran bantuan Dak Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan cara
transfer melalui rekening Bank:
Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)
(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku yakni:
a. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp. (Nominal Termin
I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah Perjanjian Pemberian Bantuan ini
ditandatangani kedua belah pihak beserta kelenhgkapan dokumen lainnya diterima
dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan sebagimana dimaksud pada Pasal 3;
b. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin II)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal 30%;
 c. Tahap Ketiga sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin III)
(Terbilang Nominal Termin III) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal mencapai 60%.
(4) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan
dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
(5) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan oleh PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 5
Sisa Dana
(1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana tersebut dapat
digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang diadakan dengan persetujuan
PIHAK PERTAMA.
(2) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk penambahan
volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus disetorkan kembali ke Kas
Daerah.

Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(1) PIHAK
PERTAMA
a. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan, sosialisasi,
seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya, sesuai dengan
kebutuhan;
b. Menyalurkan dana ke satuan Pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan melalui
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3;
c. Bertanggung jawab terhadap terhadap pelasanaan program DAK Bidang Pendidikan
di tingkat Provinsi;
d. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan kegiatan DAK
Fisik Bidang Pendidikan.
(2) PIHAK KEDUA
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang Pendidikan di
tingkat Satuan Pendidikan;
b. Membentuk Panitia Pembangunan Sekolah (P2S), untuk melaksanakan
pembangunan dan atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana penunjang;
c. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada PIHAK
PERTAMA; dan
d. Mencatat dan melaporkan asset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang Pendidikan
kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 7
Pemeriksaan Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim untuk melakukan pemeriksaan dan berhak menerima
atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian
dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Tahun 2022 (Perpres Nomor 7 Tahun 2022),
Petunjuk Operasional DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun 2022 (Permendikbudristek Nomor
3 Tahun 2022), dan Petunjuk Pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun Anggaran
2022.

Pasal 8
Pertanggungjawaba
n
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2022 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya pelaksanaan pekerjaan,
dilampiri antara lain: (1) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis Pekerjaan.

Pasal 9
Keadaan Memaksa
(1) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang didukung
dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak berwenang.
(2) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat
terlaksanakan sebagaimana mestinya.
(3) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan, revolusi,
bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang harus
dinyatakan oleh pejabat/instansi yang berwenang.

Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan

Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan
instrumen serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK kepada
PARA PIHAK yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum yang sah dan
mengikat PARA PIHAK untuk melaksanakannya
 Pasal 12
Penutup
(1) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermaterai cukup mempunyai kekuatan hukum yang
sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)

Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)

*) Coret yang tidak perlu

 3. Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan

I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
Diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya.
2. Maksud dan Tujuan
Diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya.
3. Profil Sekolah
Meliputi keadaan siswa, keadaan tenaga Pendidikan, keadaan tanah bangunan.
4. Ruang Lingkup
Diuraikan ruang lingkup sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya.
5. Manfaat Dana Alokasi Khusus (DAK)
Diuraikan sesuai Bidang Keahlian.Kompetensi Keahlian.
6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
Diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas perihal
waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil
yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan
pokok dengan semestinya.
7. Daftar Personalia Pelaksana
Uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan, dalam
organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan.
8. Penutup
Uraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris.
 4. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

II. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan DAK Tahun Anggaran 2022 adalah sebesar Rp..........................Dana
Bantuan tersebut diterima sesuai tahapan melalui Rekening............................Nomor
…………………….. pada Bank.........................(sebutkan nama, nomor rekening dan banknya)
pada tanggal.........................(sebutkan tanggal, bulan, tahun).
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana
Realisasi penerimaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp
…………………….. dan penggunaan dananya sebesar Rp …………………….. sehingga terdapat
Saldo Dana sebesar Rp ……………………..

Rincian penerimaan dan penggunaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2022 dapat
dilihat pada tabel sebagai berikut:

Bobot Realisasi
No Uraian Penggunaan Anggaran Sesuai DPA Realisasi
(%)
1 2 3 4 5= 4/3x100

1) …. (sesuai rincian jenis biaya)

2) …. (sesuai rincian jenis biaya)

3) …. (sesuai rincian jenis biaya)

Jumlah:

Kepala SMK ………………. Bendahara P2S

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 5. Buku Bank

BUKU BANK
PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ………………………..

Nama Sekolah : ……………………………. Kab./Kota : …………………………….

Alamat : ……………………………. Provinsi : Jawa Barat

Debet Kredit Saldo

No. Tanggal Uraian No. Bukti
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

Jumlah

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Bendahara

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

Pencatatan Buku Bank (BB) :

a. Kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk (debet), uang keluar (kredit) serta sisa
(saldo);
b. Kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/ tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit) atau
perhitungan saldo;
c. Kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor
bukti kwitansi penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
d. Kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/bulan/tahun
penerimaan dan bukti nomor bukti penerimaan;
e. Kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai
dengan uraian/nomor bukti pengeluaran; dan
f. Kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi kredit dalam satu baris.
 6. Buku Kas Umum Bulanan

BUKU KAS
UMUM
PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : …………………………

Nama Sekolah : ……………………………. Kab./Kota : …………………………….

Alamat : ……………………………. Provinsi : Jawa Barat

PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Jumlah No. Jumlah
No Tgl Uraian No Tgl Uraian
Bukti (Rp.) Bukti (Rp.)

Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Jumlah Bulan Lalu Jumlah Bulan Lalu
Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini
Saldo Kas

Pada hari ini ……………… Tanggal …………………… Bulan...............................Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan kas sebesar Rp. ................................................
(................................................Rupiah)

Terdiri dari :

- Saldo Bank : Rp. ………………………..

- Saldo Kas Tunai : Rp. ………………………..

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Bendahara

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 7. Buku Kas Tunai

BUKU KAS TUNAI

PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..

Nama Sekolah : ……………………………. Kab./Kota : …………………………….

Alamat : ……………………………. Provinsi : Jawa Barat

No. Tanggal Uraian No. Bukti Debet (Rp.) Kredit (Rp.) Saldo (Rp.)

Jumlah

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Bendahara

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..

Pencatatan buku kas tunai (BKT)

a. Kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk secara tunai (debet), uang
keluar secara tunai (kredit) serta sisa (saldo);
b. Kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit)
atau perhitungan saldo;
c. Kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor bukti
kuitansi penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
d. Kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/
bulan/tahun penerimaan dan nomor bukti penerimaan;
e. Kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai dengan
uraian/nomor bukti pengeluaran; dan
f. Kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi dengan kredit
dalam satu baris.
8. Buku Pembantu Pajak

BUKU PEMBANTU PAJAK

PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK TAHUN ANGGARAN 2022
Bulan : ……………………..

Nama Sekolah : ……………………………. Kab./Kota : …………………………….

Alamat : ……………………………. Provinsi : Jawa Barat

Penerimaan Penyetoran
Jumlah Jumlah
No. Tanggal Uraian No. Bukti
PPh. PPh. Penerimaan PPh. PPh. Penyetoran
PPN PPN
21 22 21 22

Jumlah

Jumlah Bulan Lalu

Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini

Saldo

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Bendahara

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 9. Rekapitulasi Penggunaan Dana

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Jumlah Dana Jumlah Dana Sisa Dana
Yang Diterima (Rp) Yang Digunakan (Rp) (Rp)

1 2 4 (1-2)

LAPORAN PAJAK

Pajak yang disetor

Jenis Pajak
(Rp)

1 2

PPN

PPh pasal 21

PPh pasal 22

JUMLAH

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Bendahara

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
 10.1. Berita Acara Perubahan Pekerjaan

BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN ………………….. ( )
SMK ...........................................
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : …………………..
Pada hari ini ………………… bulan ………………. tahun , kami yang bertandatangan
dibawah ini,
Nama :
………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ..................…………… Kab/Kota Provinsi Jawa Barat
Berdasarkan MoU atau surat perjanjian antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
dengan SMK
..................... dengan Nomor ………. Tanggal …….. bulan......Tahun ............ tentang
Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Pembangunan Tahun
Anggaran 2022, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
………………………………………………………………………………………
Jabatan : Tim Perencana dan Pengawasan
Alamat :
………………………………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat tentang
pengangkatan Tim Perencana dan Pengawasan Praktik Tahun Anggaran 2022
dengan Nomor 17438/KPG.03.01.01-PSMK tanggal 20 Bulan April Tahun 2022.
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hasil evaluasi dan penyesuaian dengan kondisi lapangan selama

dalam pelaksanaan pekerjaan pembangunan Pembangunan Ruang Praktik Siswa
(RPS) SMK............................................................................................., dengan ini
PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk melakukan perubahan pelaksanaan
pekerjaan Pembangunan Pembangunan Ruang Praktik Siswa (RPS) SMK.
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita
acara ini. Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan
sebagimana mestinya.
……………… ,
………………………….. 2022
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………… …………………………………
……………….. ……………..
Mengetahui
A.N. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI
JAWA BARAT PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN

DEDE RUDIAWAN, S.E.,

M.M. NIP 19661110
198903 1 010
 10.2. Lampiran Berita Acara Perubahan Pekerjaan

Lampiran : BA. Perubahan Pekerjaan Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang.............*)

Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………

Semula Menjadi
No Jenis Pekerjaan Keterangan
Biaya Biaya
Volume Volume
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

JUMLAH

……………… , ………………………….. 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………………………….. ………………………………………………..

Mengetahui,

A.N. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DEDE RUDIAWAN, S.E., M.M.

NIP 19661110 198903 1 010
 11. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN

RUANG PRAKTIK

Nama Sekolah : SMK ………………………………....................................

Alamat Sekolah : …………………………………..................................................
Desa : …………………………………..................................................
Kecamatan : …………………………………..................................................
Kabupaten/Kota : …………………………………..................................................
Provinsi : Jawa Barat

BULAN
I II III
No URAIAN PEKERJAAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

I Pekerjaan Persiapan
II Pekerjaan galian dan urugan
III Pekerjaan Pondasi
IV Pekerjaan Dinding
V Pekerjaan Beton
VI Pek. Kusen Daun Pintu/Jendela
VII Pek. Penggantungan/Pengunci/Kaca
VIII Pekerjaan Pengecetan
IX Pekerjaan Penutup Lantai
X Pekerjaan Instalasi Listrik
XI Pekerjaan Atap/Kap dan Plafond
XII Pekerjaan Sanitasi
XIII Pekerjaan finising & Perapihan

……………… , ………………………….. 2022

Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik Tim Fasilitator ………………………

………………………….nama jelas…………………………. ………………………….nama jelas………………………….

NIP. ……………………………………………………………….

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala SMK ……………………………….

td.tangan
& stempel

………………………….nama jelas………………………….
 12. Laporan Mingguan Kemajuan Fisik

LAPORAN MINGGUAN
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Praktik Minggu ke :
…………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………….. Tanggal : ……………… s/d
………………
Lokasi : Jl. ……………………………………. Bulan : …………………………………….
Desa ……………Kec. …………… Dana diterima tanggal :
…………………………………….
Kab./Kota...............Prov. Jawa Besar Dana : Rp. ………………………………
Barat

Bobot Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek.

Uraian Minggu Lalu (%) Minggu Ini (%) Kumulatif (%)
No Volume Satuan Pekerjaan
Pekerjaan *)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan s.d. minggu ini (minggu ke ..…) Rp............................. ........................... %

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui: Menyetujui: Dibuat oleh:

Kepala SMK........................., Ketua P2S, Tim Fasilitator,

………………nama jelas……………… ………………nama jelas……………… ………………nama jelas………………

NIP. ………………………………… NIP. …………………………………
 13. Laporan Bulanan Kemajuan Fisik

LAPORAN BULANAN
Pekerjaan : Pembangunan Ruang Praktik Minggu ke :
…………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………….. Tanggal : ……………… s/d
………………
Lokasi : Jl. ……………………………………. Bulan : …………………………………….
Desa ……………Kec. …………… Dana diterima tanggal : ……………………………………..
Kab./Kota...............Prov. Jawa Besar Dana : Rp. ……………………………….
Barat

Bobot Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek.

Uraian Bulan Lalu (%) Bulan Ini (%) Kumulatif (%)
No Volume Satuan Pekerjaan
Pekerjaan *)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)

Jumlah

Jumlah dana yang digunakan s.d. bulan ini (bulan ke ..…) Rp............................. ........................... %

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui: Menyetujui: Dibuat oleh:

Kepala SMK........................., Ketua P2S, Tim Fasilitator,

………………nama jelas……………… ………………nama jelas……………… ………………nama jelas………………

NIP. ………………………………… NIP. …………………………………
14. Curva “S”

CURVE “S”
15. Kurva Cuaca
16. Kurva Pekerja
17. Foto Progress
FOTO PROGRESS

PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK

Nama Sekolah : ………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………

Alamat : ………………………………… Provinsi : Jawa Barat
…………………………………
Kecamatan : …………………………………

0% 30%

75 100
% %

……………… , ………………………….. 2022

Mengetahui:
Kepala SMK …………………………… Ketua Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik

………………………….nama jelas…………………………. ………………………….nama jelas………………………….

NIP. ………………………………………………………………. NIP. ……………………………………………………………….
 18.1. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Kop Sekolah

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ………………………………

Pada hari ini ............ Tanggal ............ Bulan ............ Tahun..............Kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : .....................................................................................................................
NIP : .....................................................................................................................
Jabatan : Tim Persiapan/ Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan .............................

2. Nama : .....................................................................................................................
NIP : .....................................................................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan .............................

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : ............ , maka pekerjaan ............
sesuai Kontrak Swakelola/ Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) nomor ............
tanggal ............ , setelah dilakukan pemeriksaan/ penilaian kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/
spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola/ Surat Perjanjian maka disimpulkan bahwa pekerjaan
telah selesai 100% dan sesuai dengan rencana.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/ spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita acara
ini dengan ketentuan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan cacat mutu
yang tidak secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka dapat ditambahkan
catatan kepada Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau
perbaikan dilakukan sebelum penerbitan Berita Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan kontrak Swakelola dan/atau
cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola
harus memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ditandatangani steleh pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
3. Tim Persiapan/ Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana menandatangani Berita Acara Serah
Terima berdasarkan berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya
Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.

Mengetahui, Pemeriksa,
Ketua Tim Pelaksana, Tim Persiapan/ Pengawas,

………………………………………… …………………………………………
NIP.

Menyetujui,
Tim Teknis,

…………………………………………
 18.2. Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan Nomor :
Tanggal :

Pemeriksaan Pekerjaan ……………..

Uraian Sesuai/ Tidak
No Satuan Volume Jumlah Catatan
Pekerjaan Sesuai
1
2
3
4

Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/ Tidak
No Dokumen Pendukung Catatan
Sesuai
1
2
3
4
5

Realisasi Keuangan
No Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Bobot Realisasi (%) Selisih (Rp)
1
2
3
4
5

(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)

Mengetahui, Menyetujui,
Tim Persiapan/ Pengawas, Ketua Tim Pelaksana,

………………………………………… …………………………………………
NIP.

Tim Teknis,

…………………………………………
 19. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Kop Sekolah

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :……………………………….

Pada hari ini ............ Tanggal ............ Bulan ............ Tahun............Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Pihak Kesatu
1. Nama : ......................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah SMK ....................................................................................

Pihak Kedua
2. Nama : Dede Rudiawan, S.E.,
MM. NIP 19661110 198903 1 010
Jabatan : PPK pada Bidang PSMK
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana Swakelola berdasarkaan Surat Perjanjian/ Kontrak (MOU)
Swakelola Nomor ............ Tanggal ............ dan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor
............ , dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang ............*) pada SMK ............ yang diserahkan oleh Pelaksana
Swakelola berdasarkan Kontrak nomor ............ tanggal ............ .

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Tim Pelaksana Swakelola,

DEDE RUDIAWAN, S.E., M.M. …………………………………………

NIP 19661110 198903 1 010 NIP …………………………………..
 20. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Website: http://disdik.jabarprov.go.id/
e-mail: disdik@jabarprov.go.id / sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG - 40171

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ……………………………..

BANTUAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG....................*)

TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini ............ Tanggal ............ Bulan ............ Tahun..............., yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : DEDE RUDIAWAN, S.E., M.M.

NIP 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah
Menengah Kejuruan Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
(PPK)

2. Nama : Drs. EDY PURWANTO,

MM. NIP 19690409 199402 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pembina Sekolah Menengah Kejuruan Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Bahwa sehubungan dengan selesainya pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

menyerahkan kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) hasil pekerjaan sebagai laporan :
a. Nama Pekerjaan :
b. Nomor dan Tgl. Surat MOU :
c. Nilai Kontrak :
d. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :

Dengan ketentuan penyerahan hasil pekerjaan ini dilaksanakan berdasarkan :

1. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan

2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Lampiran Berita Acara Penyerahan Hasil

Pekerjaan Nomor :
Tanggal :

Hasil Pekerjaan ……………..

Uraian Sesuai/ Tidak

No Satuan Volume Jumlah Catatan
Pekerjaan Sesuai
1
2
3
4
Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/ Tidak
No Dokumen Pendukung Catatan
Sesuai
1
2
3
4
5

Realisasi Keuangan
Bobot
No Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih
Realiasasi (%)
1
2
3
4
5

Hasil pekerjaan yang diserahkan telah diperiksa sesuai dengan rancangan yang dibuat oleh
Tim Perencana dan disetujui oleh Tim Teknis Provinsi Jawa Barat yang tercantum dalam Surat
Perjanjian dan dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap yang diperlukan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,………………..........

Yang Menerima Yang Menyerahkan

KUASA PENGGUNA ANGGARAN, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Drs. EDY PURWANTO, MM. DEDE RUDIAWAN, S.E., M.M.

NIP. 19690409 199402 1 001 NIP. 19661110 198903 1 010
21.1. Berita Acara Serah Terima Aset (untuk SMK Negeri)

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan. Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Website: http://disdik.jabarprov.go.id/
e-mail: disdik@jabarprov.go.id / sekretariatdisdikjabar@gmail.com
BANDUNG - 40171

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

BANTUAN ………………………………………………
SMK ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini ............ tanggal ............ bulan ............ tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. EDY PURWANTO,

MM. NIP 19690409 199402 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pembina Sekolah Menengah Kejuruan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jl. Dr. Radjiman No. 6 Pasir Kaliki, Cicendo Kec. Cicendo
Bandung Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Andry Pramana, S.STP.

NIP 19881104 201010 1 001
Jabatan : Kepala Sub. Bag. Keuangan dan Aset
Alamat : Jl. Dr. Radjiman No. 6 Pasir Kaliki, Cicendo Kec. Cicendo Bandung

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberi Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang......................*)
SMK Nomor : ………………………… tanggal ………………………… bulan............................tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dengan Kepala SMK …………………………
Kab./Kota …………………………
2. Berita acara pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100%, Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang
…………………. *) SMK Nomor : ………………………… tanggal ………………………… bulan ……………………….
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
Nilai anggaran sebesar Rp ……………… (........Rupiah), dengan rincian :
Harga Satuan
No Uraian Satuan Jumlah (Rp.)
(Rp.)
Pembangunan Ruang ….. *)/
1 Ls
Fisik
2 Meubelair
Set
Set
Unit
Unit

Jumlah
Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan
Ruang.....................*) SMK dengan uraian sebagai berikut :

a. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang
…………………. *) beserta perabotnya seperti dalam lampiran berita acara ini.
b. PIHAK KEDUA menerima penyerhan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Aset Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang.....................*)
SMK beserta perabotnya, ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. EDY PURWANTO, MM. ANDRY PRAMANA, S.STP.

NIP. 19690409 199402 1 001 NIP. 19881104 201010 1 001
21.2. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset (untuk SMK Negeri)

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. EDY PURWANTO, MM. ANDRY PRAMANA, S.STP.

NIP. 19690409 199402 1 001 NIP. 19881104 201010 1 001
22.1. Berita Acara Serah Terima Aset (untuk SMK Swasta)

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

BANTUAN ………………………………………………
SMK ……………………….
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini ............ tanggal ............ bulan ............ tahun dua ribu dua puluh dua yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. EDY PURWANTO, MM.

NIP 19690409 199402 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pembina Sekolah Menengah Kejuruan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jl. Dr. Radjiman No. 6 Pasir Kaliki, Cicendo Kec. Cicendo Bandung
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ………………………………………………………………………………………………...
NIP : ………………………………………………………………………………………………...
Jabatan : Ketua Yayasan …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………...
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberi Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang
…………………. *) SMK Nomor : ………………………… tanggal.................................bulan
………………………. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat dengan Kepala SMK ………………………… Kab./Kota …………………………
2. Berita acara pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100%, Bantuan Rehabilitasi/
Pembangunan Ruang …………………. *) SMK Nomor :..................................tanggal
………………………… bulan...........................tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.
Nilai anggaran sebesar Rp ……………… (…......Rupiah), dengan rincian :
 Harga Satuan
No Uraian Satuan Jumlah (Rp.)
(Rp.)
Pembangunan Ruang ….. *)/
1 Ls
Fisik
2 Meubelair
Set
Set
Unit
Unit

Jumlah

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Bantuan Rehabilitasi/
Pembangunan Ruang......................*) SMK dengan uraian sebagai berikut :
c. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan PIHAK KESATU berupa aset bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan
Ruang …………………. *) beserta perabotnya seperti dalam lampiran berita acara
ini.
d. PIHAK KEDUA menerima penyerhan tersebut dalam keadaan baik dan
selanjutnya PIHAK KEDUA akan mencatatkan dalam buku inventaris aset
SEKOLAH sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hibah Bantuan Rehabilitasi/ Pembangunan Ruang
…………………. *) SMK beserta perabotnya, ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. EDY PURWANTO, MM. …………………………………..

NIP. 19690409 199402 1 001
22.2. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset (untuk SMK Swasta)

Lampiran Berita Acara Serah Terima Hibah SMK Swasta

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. EDY PURWANTO, MM. ……………………………………………………..

NIP. 19690409 199402 1 001
23.1. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang.............*)
(untuk SMK Negeri)

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN

PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN DI
SEKOLAH (P2S)
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..

Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan............tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Panitia Pembangunan
di Sekolah (P2S) SMK ……. bertempat di.........yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil
wali murid dan anggota masyarakat sebanyak ….. (........) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Tim Panitia Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang …………. *) SMK......................telah
dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Penanggungjawab

2. Ketua

3. Sekretaris

4. Bendahara

5. Anggota

6. Anggota

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan Ruang
Praktik Siswa SMK..................................dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan Ruang Praktik Siswa sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Praktik Siswa SMK, Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Fisik Penugasan Bidang Pendidikan Sub
Bidang SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020, dan menggalang
partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik Siswa secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan
Ruang Praktik Siswa di luar ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ………………………………….
Stampel dan
Tanda tangan

………………………….nama jelas………………………….
NIP. ……………………………………………………………….
23.2. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang.............*)
(untuk SMK Swasta)

KOP SEKOLAH

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN

PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN DI
SEKOLAH (P2S)
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..

Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan............tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Panitia Pembangunan
di Sekolah (P2S) SMK ……. bertempat di.........yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil
wali murid dan anggota masyarakat sebanyak ….. (........) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Tim Panitia Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang …………. *) SMK......................telah
dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Penanggungjawab

2. Ketua

3. Sekretaris

4. Bendahara

5. Anggota

6. Anggota

Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan Ruang
Praktik Siswa SMK..................................dengan ini menyatakan :
4. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan Ruang Praktik Siswa sesuai dengan ketentuan
dalam Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Praktik Siswa SMK, Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Fisik Penugasan Bidang Pendidikan Sub
Bidang SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020, dan menggalang
partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan sarana prasarana pendidikan;
5. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik Siswa secara transparan
dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik
secara insidentil maupun berkala;
6. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan
Ruang Praktik Siswa di luar ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Penanggungjawab Kegiatan

Kepala Pemerintah Daerah/ Bupati/ Lurah/ Kepala SMK ………………………………….
Kepala Desa/ Camat
Stampel dan
Tanda tangan

………………………….nama jelas…………………………. ………………………….nama jelas………………………….

NIP. ………………………………………………………………. NIP. ……………………………………………………………….
24. Contoh SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik

KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK
SMK ………………………………………………………

KEPALA SMK …………………………………………

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah Menengah
SMK diperlukan ruang prakttik;
b. Bahwa pelaksanaan pembangunan Ruang Praktik dilakukan secara swakelola oleh
Panitia Pembangunan di sekolah (P2S);
c. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat :
a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Peraturan Presiden nomor Nomor 88 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Dana
Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2020;
c. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11 tahun 2020 tentang
Petunjuk Operasional Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
e. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 79 Tahun 2019 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2020;
f. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan
serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
g. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang/Jasa;
h. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 6 Tahun 2016 Tentang Katalog Elektronik dan E-
Purchasing.
i. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) DAK Fisik Penugasan SMK Kegiatan DAK Fisik
SMK Nomor 1.01.01.03.025.027 Tanggal 31 Desember 2019 Tahun Anggaran 2020;
j. Petunjuk Teknis Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS) SMK melalui Dana Alokasi
Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;
k. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang
Praktik Siswa SMK ………………. Nomor ………. Tanggal ………
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik;
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Praktik adalah merencanakan,
mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi,
mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan
pembangunan Ruang Praktik, baik pelaksanaan kegiatan, perkembangan
fisik maupun keuangan;
Ketiga : Tim Pembangunan SMK bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah /Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
Keempat : Kegiatan pembangunan Ruang Praktik Siswa dibiayai melalui Dana Alokasi
Khusus Penugasan SMK Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2020;
Kelima : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
………………………………
Pada Tanggal.........................2022

Kepala SMK ………………………………………………

Stempel dan tandatangan

…………… nama jelas ……………

NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya;
4. Arsip/pertinggal.
25. Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN
TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SMK ..............................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang akan dibangunan untuk RUANG
PRAKTIK SISWA yang berlokasi di :

Jalan : ………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………………………………
Status Kepemilikan : Sertifikat/Akta Jual Beli/Hibah/Lainnya (lampirkan).

Adalah benar-benar milik ...........……………dengan luas lahan …….. m2 yang dipersiapkan untuk
membangun Ruang Praktik Siswa yang dananya bersumber dari DAK Fisik Penugasan Tahun
Anggaran 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku sehubungan dengan pemberian
bantuan Ruang Praktik Siswa ini.

……………… , ………………………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan, cap, dan materai

……………nama jelas……………
NIP. ………………………………….
26. Contoh Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................
NIP : ......................................
No. KTP : ......................................
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ............................ Kabupaten/Kota ...........................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang Praktik Siswa
SMK ................. dengan alamat ........................... – Kabupaten/Kota .............
adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah sengketa.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………………………
Pada Tanggal : ………………………………

Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan, cap, dan materai

……………nama jelas……………
NIP. ………………………………….
27. Contoh Fakta Integritas

KOP SEKOLAH

FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK ……………………...........................................................
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota ………………………………………………………….............
Provinsi : Jawa Barat

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah,
bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Pembangunan
Ruang Praktik Siswa (RPS) SMK sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Alokasi Khusus
(DAK) SMK Tahun 2020;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dilingkungan Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
6. Akan Menyampaikan informasi penyimpangan integritas dilingkungan Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat seta turut menjaga kerahasian saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya

……………… , ………………………….. 2022

Pembuat pernyataan,

Tanda tangan, cap, dan materai

……………nama jelas……………
NIP. ………………………………….
28. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS PENUGASAN
SMK TAHUN ANGGARAN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………… Kab./Kota …………………………………
No.HP : ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan Dana Alokasi Khusus Penugasan SMK
berupa uang sebesar Rp............................(..........................Rupiah) untuk Pembangunan/Rehabilitasi
Ruang ……….. *) SMK ……………………… dengan alamat ……………………… Kab./Kota........................dengan
batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama ….. (.........Hari) kalender sejak Dana Alokasi Khusus
Penugasan diterima di rekening sekolah.
Saya akan menggunakan Dana Alokasi Khusus Penugasan sesuai dengan ketentuan atau pedoman
yang berlaku dan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proposional dan professional dalam
melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun Nepotisme, untuk itu saya
bersedia menaati berbagai peraturan perundang yang berlaku terikat dengan tugas dan tanggung
jawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………………………
Pada Tanggal : ………………………………

Saya yang membuat pernyataan,

Tanda tangan, cap, dan materai

……………nama jelas……………
NIP. ………………………………….
29. Surat Pernyataan Kesanggupan

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KEGIATAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK PENUGASAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..
NIP. : ………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima bantuan Pembangunan Ruang Praktik Siswa
(RPS) SMK yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2020 dengan nilai bantuan sebesar Rp.
……………………………...(.........................................Rupiah ) dan sanggup untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan secara swakelola dengan partisipatif, transparan, akuntabel,
demokratis, efektif, dan efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
b. Sanggup melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dalam
pelaksanaan Pengelolaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Tahun 2020;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku dan
melaksanakan kegiatan tepat waktu;
d. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan;
f. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis dan keuangan terhadap
pengelolaan pembelanjaan, dan pertanggungjawaban Penggunaan Dana Alokasi khusus
(DAK) Fisik Penugasan SMK Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.

……………… , ………………………….. 2022

Kepala SMK ……………..
Kab./Kota ………………..

Tanda tangan, cap, dan materai

……………nama jelas……………
NIP. ………………………………….