Lampiran 11 Format Pencairan Bantuan Dan Laporan

Lampiran 11 : format Usulan Pencairan Bantuan dan Laporan
FORMAT USULAN PENCAIRAN BANTUAN DAN LAPORAN
No Kelengkapan Hal. Catatan
Kelengkapan Pencairan Dana Bantuan Tahap I

1 Surat Permohonan Pencairan Tahap 1 606
Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola
2 607
(Negeri/Swasta)
3 Proposal Swakelola 609
Lampiran : Data Personil dan Peralatan 611
4 Data Pokok Penerimaan Bantuan DAK 614
5 Kwitansi Penerimaan Tahap I (asli dan 1 bermaterai) 615
6 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (N/S) 616
7 Fakta Integritas 628
8 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan 629
9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak 630
a. Berita Acara Pembentukan Panitia Pelaksana Swakelola
10 631
b. SK Panitia Pelaksana Swakelola
11 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (asli bermaterai) 641
Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (asli
12 642
bermaterai)
13 Foto kondisi awal (0 %) 643
14 Fotocopy Rekening Bank Atas Nama Sekolah
15 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah
16 Fotocopy Akte Pendirian Yayasan SMK Swasta
17 Fotocopy pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM SMK Swasta
18 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah

19 Fotocopy SK Pendirian Sekolah/Ijin Operasional
20 Fotocopy Domisili Sekolah dari Kelurahan/Desa
21 Gambar Kerja (Rehabilitasi/Pembangunan)
22 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Sesuai dengan Bantuan
a. Rekapitulasi RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan
Perencana, dan Ketua Panitia/SMK Swasta oleh Bersatu dalam
Komite Sekolah) proposal (Disiapkan
oleh Tim PP)
b. Rincian RAB
(di cap dan ditandatangani Kepala Sekolah, Konsultan
Perencana, dan Ketua Panitia/SMK Swasta oleh
Komite Sekolah)
23 Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)
Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 603

No Kelengkapan Hal. Catatan
Jika dana sudah masuk

24 Contoh Surat Pemberitahuan Dana Sudah Diterima 644 rekening
Kelengkapan Pencairan Dana Bantuan Tahap II dan III
25 Surat Permohonan Pencairan Tahap 2/3 645
26 Kwitansi Penerimaan Tahap 2/3 (asli dan 1 bermaterai) 646
27 Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 647
28 Pernyataan Kemajuan dan Penyelesaian Pekerjaan 648
29 Laporan Penggunaan Alat, Bahan dan Tenaga Kerja 649
Contoh Surat Permohonan Perubahan Pekerjaan (jika
30 650
ada)
31 Berita Acara Perubahan Pekerjaan (jika ada) 651
Laporan Progress (kemajuan pekerjaan: minimal progress
32 652
30 %/60 %
a. Laporan Harian 653
b. Laporan Mingguan 654
c. Laporan Bulanan 655
d. Grafik Cuaca 656
e. Kurva Pekerja 657
f. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 658
g. Curva “S” 659
h. Foto progress pada ketercapaian minimal 30 %/60 % 660
33 Administrasi Keuangan
a. Surat Pembayaran non Tunai 661
b. Buku Bank 663
c. Buku Kas Umum 664
d. Buku Kas Tunai 665
e. Buku Pembantu Pajak 666
f. Laporan Penggunaan Dana 667
34 Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan 668
35 Berita Acara Pemeriksan Hasil Pekerjaan 669
36 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 672
37 Sitematika Laporan Pertanggungjawaban 675
38 Surat Laporan Pertanggungjawaban 677
CATATAN :
1. Dokumen persyaratan pencairan dan pelaporan tersebut di buat rangkap 3
(tiga) Rangkap
2. Untuk dokumen Bermaterai (1 asli bermaterai). Sisanya (2 Rangkap Tanpa
Materai)

3. Disusun Rapih sesuai dengan urutannya kemudian dimasukan kedalam
map berwarna atau map snelhekter plastic warna (TIDAK DIJILID HANYA
MENGGUNAKAN PENJEPIT KERTAS). Warna cover sesuai menu.

Lampiran 11.1: Surat Permohonan Pencairan Tahap 1
KOP SEKOLAH
...............,.................. 2023
Nomor : (Nomor Surat Keluar)

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap I (Jenis Bantuan)
Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK
Jl. Dr. Radjiman No. 6
Bandung
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2023 Nomor: (Nomor Surat Keluar) (Tanggal
Surat Keluar) , dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan/pembayaran Tahap I
sebesar 40 % x Rp. (Nominal Bantuan) = Rp. (Nominal Termin I) (Terbilang Nominal Termin
I) untuk pekerjaan (Jenis Bantuan) sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang.
Persyaratan yang kami sertakan dalam permohonan ini yaitu Proposal (Jenis Bantuan)
lengkap dengan lampirannya.
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat direalisasikan,
atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

Kepala (Nama Sekolah)
(Nama Kepala Sekolah)

NIP. (Nomor NIP)

Lampiran 11.2a: Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola (SMK Negeri)
FORMAT SMK NEGERI
KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA
...............,.................. 2023

Sifat : Segera
Perihal : Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Tipe I
Pembangunan/Rehabilitasi ….. *) (Jenis bantuan)
Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2023
Kepada
Bandung
Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor ………. tanggal ………. (diisi nomor,
tanggal Surat) bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe I pada paket Pembangunan/Rehabilitasi ….. *) (Jenis bantuan)
Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2023. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut
ini terlampir kami sampaikan proposal persiapan swakelola serta data personel dan peralatan.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe I untuk
pelaksanaan pekerjaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.


NIP. (Nomor NIP)

Lampiran 11.2b Surat Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola (SMK Swasta)
FORMAT SMK SWASTA

...............,................ 2023

Sifat : Segera
Perihal : Kesediaan Calon Pelaksana Swakelola Tipe IV
Pembangunan/Rehabilitasi ….. *) (Jenis bantuan)
Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2023
Kepada
Bandung
Sehubungan dengan Surat Bapak/Ibu nomor ………. tanggal ………. (diisi nomor,
tanggal Surat) bersama ini disampaikan bahwa kami menyampaikan kesediaan sebagai
Pelaksana Swakelola Tipe IV pada paket Pembangunan/Rehabilitasi ….. *) (Jenis bantuan)
Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2023. Sebagai pemenuhan persyaratan, berikut
ini terlampir kami sampaikan proposal persiapan swakelola serta data personel dan peralatan.
Selanjutnya, kami akan mengikuti seluruh tahapan persiapan Swakelola Tipe IV untuk
pelaksanaan pekerjaan dimaksud dan tunduk pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.


NIP. -

Lampiran 11.3 : Proposal Swakelola
PROPOSAL SWAKELOLA
COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
PROFIL PELAKSANA SWAKELOLA
1. Jenis Bantuan : BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

FISIK SMK TAHUN ANGGARAN 2023
2. Menu Kegiatan : PEMBANGUNAN / REHABILITASI RUANG
…..*)
3. Instansi Penanggung Jawab Anggaran : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
4. Tahun Anggaran : 2023
5. Sasaran / Output : PEMBANGUNAN / REHABILITASI RUANG …*)
SEBANYAK …. RUANG/PAKET*)
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……. HARI KALENDER
7. Anggaran Biaya : Rp. ………………………………..
( …………………………. RUPIAH)
8. Lokasi Kegiatan : SMK ….
9. Alamat : ……………………………………………..
Kabupaten/Kota …. *)
10. Metode : SWAKELOLA
………………….., …………………… 2023
Kepala Sekolah,
……………………………………………….
NIP.

SISTEMATIKA PROPOSAL
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pekerjaan
C. Sasaran / Output
D. Spesifikasi Teknis
BAB II : METODOLOGI PELAKSANAAN
A. Metodologi Kegiatan
B. Rencana Penggunaan Personil
C. Rencana Jadwal Kegiatan
D. Mitigasi Resiko, Monitoring dan Evaluasi
E. Pelaporan
BAB III : PENUTUP

Lampiran proposal swakelola
DATA PERSONIL DAN PERALATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
…………………………………………………
b. J a b a t a n : Kepala SMK ……………..
c. Bertindak untuk dan atas nama : SMK …………….
d. A l a m a t :
………………………………………………….
………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang tercantum di bawah ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
A. Data Pajak Pelaksana Swakelola:

1. NPWP : …………………………………
2. Surat Keterangan Status Wajib Pajak : ………………………………… atau
tangkapan layar status Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP).
B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Data personel meliputi data Ketua, anggota Tim Pelaksana, Tenaga Teknis dan
Tenaga Pendukung. Data personel dilengkapi dengan daftar riwayat hidup dan
formulir pengalaman detil personel. (Sesuai dengan SK Panitia Swakelola)
Status Pegawai
Pendidikan
No. Nama Jabatan L/P (ASN/Jasa
Terakhir
Lainnya)
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4 Anggota
5 Anggota
Dst…

C. Data Peralatan
Data peralatan yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan antara lain:
No. Nama Peralatan Spesifikasi Tahun
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak

benar dan ditemukan adanya pemalsuan, maka bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Kepala SMK …………………………
……………………………..
NIP

Lampiran Proposal Swakelola
USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN,
DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan …………………….
*) Periode: ……………. s.d…………….
Pengajuan Kebutuhan Tanggal

No. Item Keterangan
Volume Biaya Digunakan
1 Material/Bahan
Sarana Prasarana/
2
Peralatan
3 Tenaga Kerja
*) periode diisi rentang tanggal secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang diatur
dalam Kontrak
Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Tim Perencana Pejabat Pembuat Komitmen
ttd ttd
…………………………………. …………………………………
nama lengkap nama lengkap

Lampiran 11. 4: Data Pokok Penerima Bantuan DAK
KOP SEKOLAH
DATA POKOK PENERIMA BANTUAN

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN ANGGARAN 2023
Jenis Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan

Sub Bidang SMK
Judul Kegiatan : ....................... (Diisi Dengan Menu Bantuan)...................
Lokasi Kegiatan : ………………… (desa, kelurahan, kecamatan,
kabupaten, kota, Provinsi) …………………………………
Karakteristik Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi *) Fisik.
Nama Organisasi : SMK…………………………………………………………
Alamat, Jalan : ………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………
Provinsi : ……………………
Kode Pos : ………………
Alamat Surat Jalan/PO Box : ………………………………………………………………

Telepon : ………………… Fax …………………… E-mail …………
Kepala Sekolah : ……………………………No HP/Telp …………………

Wakasek Sarana : ……………………………No HP/Telp …………………
Hormat kami
Kepala SMK ...........
Kabupaten/Kota .............,
..........................................

Lampiran 11.5 : Kwitansi Tahap I
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Provinsi Jawa Barat
Jumlah Uang : Rp. (Nominal Uang Termin I)
Terbilang :
Untuk Pembayaran: tahap I (40%) bantuan (Jenis Bantuan) sebanyak (Volume)

(Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah)
(Kab./Kota) yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023.
Bandung, (Tanggal Surat Keluar) 2018

(Kab./Kota)
Rp. (Nominal Uang Termin I)

NIP. (Nomor NIP)

Lampiran 11.6.a Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Negeri)
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(................MENU BANTUAN................)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2023
ANTARA
DENGAN
KEPALA (......NAMA SEKOLAH......)
Nomor : (.....Nomor Surat Keluar Disdik.....)
Tanggal : (.....Tanggal Surat.....)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (tanggal keluar surat) bulan (bulan keluar surat)
tahun dua ribu dua puluh dua (dd/mm/yyyy), yang bertandatangan di bawah ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE., MM.
NIP : 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan Sub
Bidang SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran 2022
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Nomor
…………………………………. Tanggal ………… 2023, bertindak untuk dan atas
nama Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Jabatan : Kepala (Nama Sekolah)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala (Nama Sekolah)
berdasarkan Surat Keputusan (SK Gubernur/Kepala Dinas) Nomor (Nomor Surat Keluar)
tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas nama (Nama Sekolah) (Kab./Kota), untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUAPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk
selanjutnya kedua-duanya secara bersama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan
dan menyadari sepenuhnya hal-hal sebagai berikut:
1. Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan nonformal
menyediakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan pendidikan sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik, kecerdasan intelektual, sosial, emosional,
dan kejiwaan peserta didik";
2. Perpres NO.15 Tahun 2023 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik tahun 2023;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa : “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan kriteria
minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan Pendidikan dalam
penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan perlengkapan dalam
mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan fasilitas dasar yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi Satuan Pendidikan";
4. Kegiatan peningkatan prasarana pendidikan merupakan salah satu prioritas pembangunan
nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah Provinsi melakukan
tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi masyarakat terhadap
pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan;
5. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan pendidikan, telah
disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan Pengadaan
Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023
Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah pelaksanaan

dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian
Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2023 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini:
Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2023.
(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta biaya
keseluruhan sebagaimana tertuang dalam proposal yang diajukan PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat pada pelaksanaan pekerjaan, PIHAK KEDUA
harus melibatkan unsur masyarakat sampai dengan penyelesaian pekerjaan.
(2) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan
melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis pelaksanaan pekerjaan dan
pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilampiri dengan foto dan file foto digital
hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian bahan, bukti pembayaran
upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(5) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus
mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar dan
rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan dapat dikerjakan
setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah
selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 di rekening PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA akan mulai melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 tahap I sebesar 40% di rekening PIHAK
KEDUA.
(3) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat pada bulan
Desember 2023.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(1) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan)
(Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan)
sebanyak (Volume)(Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah) (Kab./Kota)
(2) Penyaluran bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan cara
transfer melalui rekening Bank:
Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)

(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku, yakni:
a. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp. (Nominal Termin
I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah Perjanjian Pemberian Bantuan ini
ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan dokumen lainnya diterima
dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
b. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin II)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal mencapai 30%;
c. Tahap Ketiga sebesar (30%) x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin III)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress (Jenis Bantuan) minimal
mencapai 60%.
(4) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan
dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
(5) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan oleh PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
Sisa Dana
(1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana tersebut dapat
digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang diadakan dengan persetujuan
PIHAK PERTAMA.
(2) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk penambahan
volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus disetorkan kembali ke
Kas Daerah.
Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(1) PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan, sosialisasi,
seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya, sesuai dengan
kebutuhan;
b. Menyalurkan dana ke satuan pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan melalui
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.

c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Bidang Pendidikan di
tingkat Provinsi;
d. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
e. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan kegiatan DAK
Fisik Bidang Pendidikan.
(2) PIHAK KEDUA

a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang Pendidikan di
tingkat Satuan Pendidikan;
b. Membentuk Panitia Pelaksana Swakelola, untuk melaksanakan pembangunan dan
atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana penunjang;
c. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada PIHAK
PERTAMA; dan
d. Mencatat dan melaporkan aset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang Pendidikan
kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 7
Pemeriksaan Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim penerima hasil pekerjaan untuk melakukan
pemeriksaan dan berhak menerima atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak sesuai
dengan ketentuan dalam perjanjian dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Tahun 2023
Perpres Nomor 15 Tahun 2023), dan Petunjuk Teknis DAK Fisik Bidang Pendidikan Tahun
Anggaran 2023.
Pasal 8
Pertanggungjawaban
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2023 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya pelaksanaan pekerjaan,
dilampiri antara lain : (1) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis Pekerjaan.
Pasal 9
Keadaan Memaksa
(1) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang didukung
dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak berwenang.
(1) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat terlaksana
atau tidak dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(2) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan, revolusi,
bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang harus dinyatakan
oleh pejabat/instansi yang berwenang.
Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan instrumen
serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK kepada PARA PIHAK
yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum yang sah dan mengikat PARA
PIHAK untuk melaksanakannya.
Pasal 12
Penutup
(1) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)
Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 11.6b Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (untuk SMK Swasta)
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

(................MENU BANTUAN................)
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2023
ANTARA
DENGAN
KEPALA (......NAMA SEKOLAH......)
Nomor : (.....Nomor Surat Keluar Disdik.....)
Tanggal : (.....Tanggal Surat.....)
Pada hari ini (hari keluar surat) tanggal (tanggal keluar surat) bulan (bulan keluar surat)
tahun dua ribu dua puluh dua (dd/mm/yyyy), yang bertandatangan di bawah ini:
I. Nama : Dede Rudiawan, SE., MM.
NIP : 19661110 198903 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik Bidang Pendidikan Sub
Bidang SMK
Tahun Anggaran 2022
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No. 6 Telp/Fax: (022) 4264813 Bandung
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) DAK Fisik bidang Pendidikan SMK Tahun anggaran 2023
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Nomor
……………………. Tanggal ………………., bertindak untuk dan atas nama Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

NIP : (Nomor NIP)
Alamat : (Alamat Sekolah)
Kab./Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam hal yang diuraikan di bawah ini, dalam kedudukannya selaku Kepala (Nama
Sekolah) berdasarkan Surat Keputusan (Nama Yayasan) Nomor (Nomor Surat

Keluar) tanggal (Tanggal Surat), bertindak untuk dan atas nama kelompok masyarakat
(Nama Sekolah) (Kab./Kota), untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya kedua-duanya secara bersama
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan dan menyadari sepenuhnya hal-hal
sebagai berikut:
1. Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional menyatakan bahwa: "setiap satuan pendidikan formal dan nonformal
menyediakan sarana dan prasarana yang memenuhi keperluan pendidikan sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan potensi fisik, kecerdasan intelektual, sosial, emosional,
dan kejiwaan peserta didik";
2. Perpres Nomor 15 Tahun 2023 Tentang Petunjuk Teknis DAK Fisik tahun 2023;
3. Pasal 25 Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan, dinyatakan bahwa : “(1) Standar sarana dan prasarana merupakan kriteria
minimal sarana dan prasarana yang harus tersedia pada Satuan Pendidikan dalam
penyelenggaraan Pendidikan, (2) Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan perlengkapan dalam
mencapai tujuan pembelajaran, (3) Prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan fasilitas dasar yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi Satuan Pendidikan";
4. Kegiatan peningkatan prasarana pendidikan merupakan salah satu prioritas pembangunan
nasional, sehingga pemerintah berupaya mendorong Pemerintah Provinsi melakukan
tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses bagi masyarakat terhadap
pendidikan yang lebih berkualitas dengan mengalokasikan Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan;
5. Untuk pelaksanaan pemberian bantuan (Jenis Bantuan) bagi satuan pendidikan, telah
disediakan anggaran melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan Pengadaan
Perlengkapan Sekolah Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023
Nomor: (Nomor DPA) tanggal (Tanggal DPA);
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah pelaksanaan

dengan sebaik-baiknya, PARA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri dalam Perjanjian
Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2023 dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal
tersebut di bawah ini:
Pasal 1
Jenis Pekerjaan
(1) PIHAK KEDUA bersedia untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis Bantuan) yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2023.

(2) Pekerjaan tersebut dirinci atas jenis, jumlah, spesifikasi dan harga satuan serta biaya
keseluruhan sebagaimana tertuang dalam proposal yang diajukan PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Pelaksanaan Pekerjaan
(3) Dalam upaya pemberdayaan masyarakat pada pelaksanaan pekerjaan, PIHAK KEDUA
harus melibatkan unsur masyarakat sampai dengan penyelesaian pekerjaan.
(4) PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan atas kebenaran penggunaan dana dan
melakukan monitoring/pengawasan terhadap proses pelaksanaannya.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan teknis pelaksanaan pekerjaan dan
pertanggungjawaban keuangan kepada PIHAK PERTAMA.
(6) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilampiri dengan foto dan file foto
digital hasil pekerjaan, gambar as built drawing, kwitansi pembelian bahan, bukti
pembayaran upah kerja serta pengeluaran lainnya.
(7) Jika dalam pelaksanaan mengalami perubahan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus
mengajukan usulan tertulis kepada PIHAK PERTAMA dengan disertai gambar dan
rincian perubahan pekerjaan yang diusulkan. Semua perubahan dapat dikerjakan
setelah ada persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(4) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 adalah
selama (Waktu Pelaksanaan) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2023 di rekening PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KEDUA akan mulai melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai saat diterimanya DAK Fisik
Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2023 tahap I sebesar 40% di
rekening PIHAK KEDUA.
(6) Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling lambat pada bulan
Desember 2023.
Pasal 4
Nilai Pekerjaan
(6) Bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK sebesar Rp. (Nominal Uang
Bantuan) (Terbilang Nominal Bantuan), untuk melaksanakan pekerjaan (Jenis
Bantuan) sebanyak (Volume)(Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah)
(Kab./Kota)
(7) Penyaluran bantuan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK akan dilakukan dengan cara
transfer melalui rekening Bank:

Atas Nama : (Nama Sekolah)
Nama Bank : (Nama Bank)
No. Rekening : (Nomor Rekening Bank)
(8) Penyaluran dana bantuan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku, yakni:
d. Tahap Pertama sebesar 40% x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = Rp. (Nominal Termin
I) (Terbilang Nominal Termin I) dilakukan setelah Perjanjian Pemberian Bantuan ini
ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan dokumen lainnya diterima
dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
e. Tahap Kedua sebesar 30% x (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin II)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress fisik (Jenis Bantuan)
minimal mencapai 30%;
f. Tahap Ketiga sebesar (30%) x Rp. (Nominal Uang Bantuan) = (Nominal Termin III)
(Terbilang Nominal Termin II) dilakukan setelah progress (Jenis Bantuan) minimal
mencapai 60%.
(9) Penyaluran tahap pertama sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dilakukan setelah Perjanjian ini ditandatangani kedua belah pihak beserta kelengkapan
dokumen lainnya diterima dan disetujui PIHAK PERTAMA dengan mempertimbangkan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3.
(10) Kewajiban pajak atas penggunaan DAK Fisik Bidang Pendidikan diselesaikan oleh PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
Sisa Dana
(3) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dan ternyata terdapat kelebihan/sisa dana, maka sisa dana tersebut dapat
digunakan untuk menambah volume atau sasaran yang diadakan dengan persetujuan
PIHAK PERTAMA.
(4) Jika sisa dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak digunakan untuk penambahan
volume atau sasaran yang diadakan, sisa dana tersebut harus disetorkan kembali ke
Kas Daerah.
Pasal 6
Tugas dan Kewajiban Para Pihak
(8) PIHAK PERTAMA
f. Menyediakan anggaran/dana biaya umum untuk kegiatan perencanaan, sosialisasi,
seleksi, pendataan, pengawasan dan biaya operasional lainnya, sesuai dengan
kebutuhan;

g. Menyalurkan dana ke satuan pendidikan penerima DAK Bidang Pendidikan melalui
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dengan mempertimbangkan jangka waktu
pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.
h. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Bidang Pendidikan di
tingkat Provinsi;
i. Memberikan bimbingan teknis dan/atau sosialisasi dan/atau pendampingan
pelaksanaan DAK Fisik Bidang Pendidikan; dan
j. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi serta menyusun pelaporan kegiatan DAK
Fisik Bidang Pendidikan.
(9) PIHAK KEDUA

e. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program DAK Fisik Bidang Pendidikan di
tingkat Satuan Pendidikan;
f. Membentuk Panitia Pelaksana Swakelola, untuk melaksanakan pembangunan dan
atau rehabilitasi prasarana belajar dan prasarana penunjang;
g. Melaporkan keadaan keuangan dan penggunaannya secara periodik kepada PIHAK
PERTAMA; dan
h. Mencatat dan melaporkan aset yang diperoleh dari DAK Fisik Bidang Pendidikan
kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 7
Pemeriksaan Pekerjaan
PIHAK PERTAMA dapat menunjuk tim penerima hasil pekerjaan untuk melakukan
pemeriksaan dan berhak menerima atau menolak setiap hasil pekerjaan yang tidak sesuai
dengan ketentuan dalam perjanjian dan Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Tahun 2023
(Perpres Nomor 15 Tahun 2023), dan Panduan Teknis DAK Fisik Sub Bidang SMK Tahun
Anggaran 2023.
Pasal 8
Pertanggungjawaban
PIHAK KEDUA harus melaporkan dan mempertanggungjawabkan DAK Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2023 yang diterimanya kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender mulai terhitung saat selesainya pelaksanaan pekerjaan,
dilampiri antara lain : (1) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, (2) Bukti Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana, dan (3) Bukti Teknis Pekerjaan.
Pasal 9
Keadaan Memaksa

(2) Apabila terjadi keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang secara langsung
mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA harus melapor kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung mulai terjadinya keadaan memaksa/kahar (Force Majeure) yang didukung
dengan bukti-bukti tertulis yang dikeluarkan dari pihak berwenang.
(3) Keadaan kahar (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat terlaksana
atau tidak dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
(4) Yang termasuk kategori keadaan kahar adalah peperangan, kerusuhan, revolusi,
bencana alam, pemogokan, kebakaran, dan bencana lainnya yang harus dinyatakan
oleh pejabat/instansi yang berwenang.
Pasal 10
Sanksi
PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi perjanjian ini dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 11
Pernyataan dan Jaminan Para Pihak
PARA PIHAK menyatakan dan menjamin satu dan lainnya bahwa Perjanjian ini dan instrumen
serta dokumen lain yang disyaratkan dan telah diserahkan PARA PIHAK kepada PARA PIHAK
yang menerimanya akan merupakan suatu kewajiban hukum yang sah dan mengikat PARA
PIHAK untuk melaksanakannya.
Pasal 12
Penutup
(3) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA di atas kertas bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
(4) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatanganinya surat perjanjian ini.

Pejabat Pembuat Komitmen Kepala (Nama Sekolah)
Dede Rudiawan, SE., MM. (Nama Kepala Sekolah)

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP. (Nomor NIP)
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 11.7 : Fakta Integritas
FAKTA INTEGRITAS
PEMBERIAN BANTUAN DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SUB BIDANG SMK
TAHUN ANGGARAN 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : (Nama Kepala Sekolah)
NIP. : (Nomor NIP Kepala Sekolah)
Alamat Sekolah : (Diisi Alamat Sekolah)
Kabupaten/Kota : (Nama Kab./Kota)
Dalam rangka (Jenis Bantuan) sebanyak …. (……) ruang/paket *) dengan sumber dari Dana
Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2023, dengan ini
saya menyatakan bahwa:
1. Dalam upaya memperoleh bantuan tersebut di atas, tidak dan tidak akan menjanjikan
atau memberikan imbalan berupa uang atau bentuk lain yang mempunyai nilai uang
kepada siapapun dengan alasan apapun.
2. Akan melaksanakan (Jenis Bantuan) secara swakelola dan partisipatif, transparan,
akuntabel, efektif dan efisien, serta tertib administrasi dan pelaporan.
3. Dalam pengelolaan dana, akan melaksanakan tugas dengan bersih dan professional dalam
arti akan mengerahkan seluruh kemampuan dan sumber daya yang ada secara optimal
untuk memberi hasil pekerjaan yang terbaik mulai dari pengajuan program kerja
(proposal), pelaksanaan pekerjaan, pengelolaan keuangan, serta pelaporan hasil
pekerjaan.
4. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana (Jenis Bantuan) sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
5. Akan menyimpan seluruh dokumen yang berkaitan dengan rehabilitasi dan/atau
pembangunan prasarana pembelajaran.
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Bandung, ……………. 2023


NIP. (Nomor NIP)
Lampiran 11.8 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SUB BIDANG SMK TAHUN ANGGARAN 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP. : (Nomor NIP Kepala Sekolah)
Dengan ini menyatakan setuju menerima bantuan dana sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan)
(Terbilang Nominal Bantuan) yang bersumber dari DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
Anggaran 2023 untuk (Jenis Bantuan) sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang, dan
sanggup untuk :
a. Melaksanakan pekerjaan secara swakelola dengan partisipatif, transparan, akuntabel,
demokratis, efektif, dan efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
b. Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pelaporan dalam
pelaksanaan (Jenis Bantuan) yang bersumber dari DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK
Tahun Anggaran 2023;
c. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku dan
melaksanakan kegiatan tepat waktu;
d. Membayar pajak sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban baik fisik maupun keuangan sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan;
f. Bertanggungjawab mutlak secara administrasi, teknis dan keuangan terhadap
pengelolaan pembelanjaan, dan pertanggungjawaban penggunaan DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023;
g. Menyimpan semua dokumen yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan
rehabilitasi dan/atau pembangunan prasarana pembelajaran sesuai dengan ketentuan
yang berlaku sehingga mudah ditemukan pada saat ada pemeriksaan oleh aparat
pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.
Bandung, (Tanggal Keluar Surat)

NIP. (Nomor NIP)
Lampiran 11.9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini

NIP. : (Nomor NIP)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana sebesar Rp. (Nominal Uang Bantuan) (Terbilang Nominal Uang Bantuan)
yang bersumber dari DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 untuk (Jenis
Bantuan) sebanyak (Volume) (Terbilang Volume) ruang.
Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana tersebut diatas mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana tersebut akan disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan admnistrasi dan keperluan
pemeriksaan oleh aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Bandung, (Tanggal Surat

Keluar)

NIP. (Nomor NIP)

FORMAT SMK NEGERI
Lampiran 11.10 a : Berita Acara Pembentukan Panitia Pelaksana Swakelola
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

PANITIA PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG …*)
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan
Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ….. di SMK …….
bertempat di ……….... yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid
dan anggota masyarakat sebanyak ….. (………) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang
………………….. pada SMK ………………….. telah dipilih secara musyawarah dan mufakat
dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa : (agar disesuaikan dengan jumlah
menu)
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1. Ketua Sekolah (Kepala Sekolah)
2. Sekretaris Sekolah (Wakasek Sarana/Guru Tetap)
3. Bendahara Sekolah (Guru / TU)
Anggota/Koordinator
4. Sekolah (Guru) /TU)
Pemb. RPS … *)
Anggota/Koordinator Sekolah (Guru) /TU)

5.
Pemb. RKB *)
Anggota/Koordinator Sekolah (Guru) /TU)

6.
Pemb. RKB *)
7. ………………… ……………………………………
8. Anggota Unsur Masyarakat (Komite Sekolah)
Unsur Masyarakat (yang punya

9. Anggota
pengalaman di bidang bangunan)
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan

pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang …………… pada SMK ……………………………… dengan
ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang ………………………
sesuai dengan ketentuan dalam Panduan Teknis Pelaksanaan
Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang …………………….., Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan Sub Bidang SMK
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang …………;

3. Tidak menggunakan uang bantuan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ………………….
di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………
SetempelDan
Tdtangan
…………………… nama jelas …..…………………
NIP. ………………………………………

Lampiran 11.10 b: SK Panitia Pelaksana Swakelola (SMK Negeri)
KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SMK …………………………

NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA SWAKELOLA PEMBANGUNAN/REHABILITASI*)
RUANG ………
SMK ………………………………………………………
KEPALA SMK …………………………………………

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat
Sekolah Menengah Kejuruan diperlukan ruang/rehabilitasi*) ruang
..........;
2. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi*) Ruang
.......................... dilakukan secara swakelola oleh Panitia
Pembangunan di sekolah;
3. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Presiden Nomor 15 tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Swakelola;
5. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2
Tahun 2022;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 185 Tahun 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
7. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
8. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan DAK Fisik Bidang
9. Panduan Teknis Dana Alokasi Khusus (DAK) Provinsi Jawa Barat
10. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pelaksana
Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………. SMK
………………. Nomor ………. Tanggal ………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *)
Ruang ..............;
Kedua : Tugas Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang
............. adalah merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan,
mengawasi, mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil
pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ............., baik
pelaksanaan kegiatan, perkembangan fisik maupun keuangan;
Ketiga : Panitia Pelaksana Swakelola bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
pelaksanaan pembangunan;
Keempat : Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang .............dibiayai
melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik SMK Provinsi Jawa Barat
Kelima : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di :
……………………
Pada Tanggal :………………
2023
Kepala SMK
……………………………………………
…
Setempel
dan
Td tangan
………………………… nama jelas
NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

FORMAT SMK NEGERI
Lampiran Surat Keputusan Kepala SMK ………………...

Nomor : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………….
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA SWAKELOLA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG ………………
SMK ………………………………………………………..
No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
Sekolah (Wakasek Sarana/Guru

2. Sekretaris
Tetap)
Anggota/Koordinator Pemb. RPS …

4. Sekolah (Guru) /TU)
*)
5. Anggota/Koordinator Pemb. RKB *) Sekolah (Guru) /TU)
6. Anggota/Koordinator Pemb. RKB *) Sekolah (Guru) /TU)
7. ………………………………………….. *) ……………………….
8. Anggota Unsur Masyarakat (Komite Sekolah)

9. Anggota
Kepala SMK
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan

NIP. ………………………………

Lampiran 11.10 a: Berita Acara Panitia Pelaksana Swakelola (SMK Swasta)
KOP YAYASAN FORMAT SMK SWASTA
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

PANITIA PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*)
SMK …………………………
NOMOR : ………………………………..
Pada hari ini ……. tanggal …………. bulan ……….. tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan
Panitia Pengelola Seakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ….. di SMK ……. bertempat
di ……….... yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah, wakil wali murid dan anggota
masyarakat sebanyak ….. (………) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan
bahwa Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang …………………..
SMK ………………….. telah dipilih secara musyawarah dan mufakat dengan penuh tanggung
jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
2. Sekretaris Sekolah (Guru Tetap)
4. Anggota Sekolah (Guru) /TU)
Anggota Unsur Masyarakat (Komite

5.
Sekolah/Yayasan)

6.
Sekolah/Yayasan)

7. Anggota
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan

pembangunan/ Rehabilitasi *) Ruang …………… SMK ……………………………… dengan ini
menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang ………………………
sesuai dengan ketentuan dalam Panduan Teknis Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang
…………………….., Mekanisme Pencairan dan pelaporan melalui Dana Alokasi Khusus
(DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Tahun
Anggaran 2023, dan menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan
sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi*) Ruang
……………;

3. Tidak menggunakan uang bantuan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang
…………………….. di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Yayasan …………
……………………………………
Setempel
Dan
Tdtangan
…………………… nama jelas …..…………………
Catatan :
1. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia DITANDATANGAN PARA PIHAK
2. Apabila ada tulisan seperti PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) di pilih salah
satu. Contoh : Pembangunan Ruang Praktik Siswa atau Rehabilitasi Ruang Kelas
(disesuaikan dengan menu bantuan)

FORMAT SMK SWASTA
Lampiran 11.10b : SK Penetapan Panitia Pelaksana Swakelola (SMK Swasta)

KOP YAYASAN
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN…………………………

NOMOR : ………………………………..
TENTANG
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA SWAKELOLA PEMBANGUNAN/REHABILITASI*)
RUANG ………
SMK ………………………………………………………
KETUA YAYASAN …………………………………………
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat

Sekolah Menengah Kejuruan diperlukan ruang/rehabilitasi*) ruang
..........;
2. Bahwa pelaksanaan pembangunan/rehabilitasi*) Ruang
.......................... dilakukan secara swakelola oleh Panitia Pelaksana
Swakelola di sekolah;
3. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Presiden Nomor 7 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2022;
4. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman
Swakelola;
5. Keputusan Deputi Bidang Pengembangan Strategi dan Kebijakan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 2
Tahun 2022;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 185 Tahun 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022;
7. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 Tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah;
8. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Kegiatan DAK Fisik Bidang
9. Panduan Teknis Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang …………. SMK
melalui Dana Alokasi Khusus Penugasan (DAK) Provinsi Jawa Barat
10. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Pengelola Swakelola
Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ……………. SMK ……………….
Nomor ………. Tanggal ………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur
dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini
sebagai Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *)
Ruang ..............;
Kedua : Tugas Panitia Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ............. adalah
merencanakan, mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi,
mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil pelaksanaan Panitia
Pelaksana Swakelola Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang ............., baik
pelaksanaan kegiatan, perkembangan fisik maupun keuangan;
Ketiga : Panitia Pelaksana Swakelola Pembangunan bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap pelaksanaan pembangunan;
Keempat : Pelaksanaan Pembangunan/Rehabilitasi *) Ruang .............dibiayai
melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik SMK Provinsi Jawa Barat
Kelima : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan ditetapkan dalam
keputusan tersendiri dengan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : …………………
Pada Tanggal :…………… 2023
Ketua Yayasan
……………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK;
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Mengesahkan :
Lurah/Kepala Desa/Camat *)
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan

FORMAT SMK SWASTA
Lampiran Surat Keputusan Ketua Yayasan ………………...

Nomor : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………….
SUSUNAN PANITIA PENGELOLA SWAKELOLA

PEMBANGUNAN/REHABILITASI*) RUANG ………………
SMK ………………………………………………………..
No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
2. Sekretaris Sekolah (Guru Tetap)
4. Anggota Sekolah (Guru) /TU)

5.
Sekolah/Yayasan)

6.
Sekolah/Yayasan

7. Anggota
Ketua Yayasan
………………………………………………
Setempel
dan
Tdtangan
Catatan :
1. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia DITANDATANGAN PARA PIHAK
2. Apabila ada tulisan seperti PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……*) di pilih salah
satu. Contoh : Pembangunan Ruang Praktek Siswa atau Rehabilitasi Ruang Belajar
(disesuaikan dengan menu bantuan)
3. Untuk titimangsa/tanggal pembuatan SK SEBELUM Bimtek / MoU dilaksanakan
4. SK Tim Pembangunan disahkan oleh Pemerintah Setempat (Kelurahan/Desa/Kecamatan)

Lampiran 11.11 Contoh Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMK ...................
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang akan dibangunan
untuk Ruang ………………………………….. yang berlokasi di :
Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Kepemilikan : Sertifikat/Akta Jual Beli/Hibah/Lainnya (sebutkan).
Adalah benar-benar milik Yayasan...........……………dengan luas lahan …….. m2 yang
dipersiapkan untuk membangun Ruang …………………………………….. yang dananya
bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran
2023.
Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku
sehubungan dengan pemberian bantuan Ruang .................................. ini.
………………, …………….2023
Yang membuat pernyataan,
Tanda tangan/Cap dan
Materai Rp.10.000,-
………………………………
NIP ……………………………

11.12 : Contoh Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah
KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ......................................
NIP : ......................................
No. KTP : ......................................
Jabatan : Kepala SMK ........................
Alamat : ............................ Kabupaten/Kota ...........................
Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang
……………………. SMK ................. dengan alamat ........................... – Kabupaten/Kota
............. adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah sengketa.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan
ini, saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : ......................
Pada Tanggal : ……………………
Saya yang membuat pernyataan,
Tanda tangan/Cap dan

Materai Rp.10.000,-
....................................................
NIP ………………………………..

Lampiran 11.13 : Foto Kondisi Awal (0 %)
FOTO KONDISI AWAL (0 %)
FOTO BERWARNA FOTO BERWARNA
FOTO BERWARNA FOTO BERWARNA

11.24 Contoh Surat Pemberitahuan Dana Sudah Diterima
KOP SEKOLAH
………………, ………………… 2023
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perohal : Pemberitahuan Penerimaan Dana Provinsi Jawa Barat
DAK Tahap ….. Tahun Anggaran Jl. Dr. Radjiman No. 6
2023 BANDUNG
Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan Dana Alokasi

Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Pembangunan/Rehabilitasi *)
Ruang………………… SMK Tahun Anggaran 2023, dengan ini kami
beritahukan dengan hormat bahwa dana bantuan Pembangunan/rehabilitasi
*) Ruang …………………………….. Tahap ...... untuk sekolah kami SMK
………….. Kabupaten/Kota ..................., sebesar Rp. ……….(………………
Rupiah) telah kami terima pada tanggal …………………
Bersama ini kami lampirkan fotokopi saldo rekening sekolah kami

sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya kami akan
segera melaksanakan kegiatan pembangunan/rehabilitasi *) Ruang
…………………………… sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam
Surat Perjanjian.
Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan

terima kasih.
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala SMK ……………………………………
…………………… nama jelas …..……………

NIP. ………………………………………………
Tembusan, Yth :
1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Bidang PSMK Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

11.25 : Contoh Surat Permohonan Tahap II/III
KOP SEKOLAH

Sifat : Segera
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap II/III *) (Jenis Bantuan)
Kepada
Bandung
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 Nomor: (Nomor Surat Keluar) (Tanggal Surat
Keluar), telah menyelesaikan pekerjaan …. % (minimal 30 % kemajuan pekerjaan), dengan
ini kami mengajukan permohonan pencairan/pembayaran Tahap II/III *) sebesar 30 % x Rp.
(Nominal Bantuan) = Rp. (Nominal Termin II/III) (Terbilang Nominal Termin II/III) untuk
pekerjaan (Jenis Bantuan) sebanyak (volume) (Terbilang Volume) ruang.
Persyaratan yang kami sertakan dalam permohonan ini berupa:
1. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan;
2. Pernyataan Penyelesaian Kemajuan Pekerjaan;
3. Laporan Penggunaan Material/Bahan/Sarana Prasarana/ Peralatan Dan Tenaga Kerja;
4. Laporan perkembangan fisik dan keuangan;
5. Foto-foto perkembangan Fisik (30 %);
6. Usulan Kebutuhan Material/Bahan, Sarana/Prasarana/Peralatan dan Tenaga Kerja.
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat direalisasikan,
atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.


NIP. (Nomor NIP)

11.26 : Contoh Kwitansi Penerimaan Tahap II/III
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan DAK Fisik Bidang
Pendidikan SMK Provinsi Jawa Barat
Jumlah Uang : Rp. (Nominal Uang Termin II/III*)
Terbilang :
Untuk Pembayaran: tahap II/III *) (30%) bantuan (Jenis Bantuan) sebanyak

(Volume) (Terbilang Volume) ruang di (Nama Sekolah)
(Kab./Kota) yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023.
Bandung, (Tanggal Surat Keluar) 2018

(Kab./Kota)
Rp. (Nominal Uang Termin II/III)

NIP. (Nomor NIP)

11.27 Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
KOP SMK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG …………………………. *)
SMK.......................................
KABUPATEN/KOTA ..............................................
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan ............ tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan dibawah ini
1. Nama : ...........................................................
Jabatan : Tim Pengawas
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat ........................... Nomor ............... tanggal .............. tentang Pengangkatan
Perencana dan Pengawas Rehabilitasi/Pembangunan Ruang…………. *) pada
kegiatan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ..........................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang diangkat berdasarkan surat keputusan Kepala /Ketua Yayasan *) Sekolah SMK
................. Nomor .......... tanggal ..................... tentang pembentukan Panitia
Pelaksana Swakelola Rehabilitasi/Pembangunan Ruang *) ………………. SMK, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan
terhadap pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang …………………..*) SMK ........... yang
hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan rehabilitasi/pembangunan ……………….*) SMK ........... yang pendanaannya
bersumber dari bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan SMK Tahun
2023 telah mencapai …..%.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………*) SMK ........... ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap dan
dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................

11.28 Pernyataan Kemajuan Pekerjaan
KOP SMK
PERNYATAAN KEMAJUAN DAN PENYELASAIAN PEKERJAAN

REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG ………………………………..*)
SMK .................................................
KABUPATEN/KOTA ...................
PROVINSI JAWA BARAT
Nomor : .......................................
Pada hari ini ..............tanggal......... bulan........... tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : Kepala SMK ...............................
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Khusus SMK Tahun 2023
Nomor ..................... tanggal ......................., mendapatkan bantuan
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang *) ………………….. SMK dengan nilai bantuan sebesar Rp
...................................... ( ............................. Rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ............... 2023, kemajuan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan
Ruang*) ………………………… telah mencapai ….. %
2. Saya sebagai penanggung jawab kegiatan pembangunan/rehabilitasi *) bersedia
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan waktu yang telah disepakati.
3. Apabila dikemudian hari, atas Pernyataan Kemajuan dan Penyelesaian Pekerjaan yang
telah dibuat dan ditandatangani tidak benar dan mengakibatkan Kerugian Negara, maka
saya besedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Demikian Pernyataan Kemajuan dan Penyelesaian Pekerjaan Rehabilitasi/Pembnagunan *)

Ruang ………………………. ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................,..................... 2023
Kepala SMK ..........................
Materai Rp.
10.000
.........................................
NIP ..................................

11.29 Contoh Laporan Penggunaan Alat, Bahan dan Tenaga Kerja
[Kop Surat SMK Pelaksana Swakelola]
LAPORAN PENGGUNAAN MATERIAL/BAHAN,

SARANA PRASARANA/PERALATAN, DAN TENAGA KERJA
Pada pengadaan …………………….

*Periode: ……………. s.d……………
Rencana Realisasi
No. Item Total Total Keterangan
Volume Volume
Biaya Biaya
1 Material/Bahan
Sarana
2 Prasarana/
Peralatan
3 Tenaga Kerja
*periode diisi rentang tanggal pelaporan secara mingguan/bulanan sesuai ketentuan yang
diatur dalam Kontrak
Kepala SMK …..

Diverifikasi oleh selaku
Tim Pengawas Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
ttd
ttd
…………………………………. …………………………………
nama lengkap NIP

11.30 Surat Permohonan Perubahan Pekerjaan

……………………, ……………….. 2023
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) set Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Perubahan Dana Alokasi Khusus (DAK
Pekerjaan Bidang PSMK Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
di
BANDUNG
Sehubungan dengan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang

…………………….*), yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan sub Bidang SMK Tahun Anggaran 2023 pada SMK ……………….
Kab./Kota ………………. berdasarkan kontrak/Surat Perjanjian Nomor ............
.tanggal ……….….., dengan ini kami mengajukan perubahan perubahan pekerjaan
berupa …….. dengan alasan …………
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
Kepala SMK ……
Selaku Ketua Panitia
Pelaksana Swakelola,
(ttd)
……………………………………
NIP.

11.31 Berita Acara Perubahan Pekerjaan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……………*)
SMK ...........................................
TAHUN ANGGARAN 2023
Pada hari ini ………………… bulan ………………. tahun …………….., kami yang bertandatangan dibawah
ini,
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Tim Perencana Rehabilitasi/Pembangunan ........................*) pada SMK
……………………….. Kab/Kota ………………
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
telah mempelajari usulan perubahan pekerjaan rehabilitasi/pembangunan ruang ……………..……. *)

merujuk kepada surat perjanjian antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dana Alokasi Khusus
(DAK) Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dengan SMK ..................... Nomor ………. Tanggal
……….., serta berdasarkan surat permohonan dari Kepala SMK …………………… Nomor ………………….
Tanggal …….. perihal Permohonan Perubahan Pekerjaan.
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SMK …………………………………..
selaku Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hasil evaluasi serta penyesuaian dengan kondisi lapangan selama dalam pelaksanaan
pekerjaan pembangunan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang …………….*) SMK ................., dengan
ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju untuk melakukan perubahan pelaksanaan
pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang …………….*) SMK………….
Hasil perubahan pelaksanaan pekerjaan terdapat pada lampiran berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagimana mestinya.
…………………………, ……………………….. 2023
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
..…….……… nama jelas ………..….. ..…….……… nama jelas ………..…..

…………..………………………………….. …………..…………………………………..
Mengetahui,
Tim Teknis DAK Fisik Bidang PSMK,
.........................................................

Lampiran : Berita Acara Perubahan Pekerjaan Pembangunan/Rehabilitasi Ruang ………… *) SMK ….
Nama SMK : …………………………………………….

Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Semula Menjadi
No Jenis Pekerjaan Biaya Biaya Keterangan
Volume Volume
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH
…………………………, ……………………….. 2023
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

…………..………………………………….. …………..…………………………………..
Mengetahui,
Tim Teknis DAK Fisik Bidang PSMK,
.........................................................

11.32 Laporan Progress (Kemajuan Pekerjaan)
A. Laporan Harian
PEMBANGUNAN RUANG PRAKTIK SISWA (RPS) SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN LAPORAN HARIAN
MELALUI DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023 Hari Kerja ke - :
Nama SMK : Tanggal :
Alamat : Minggu Ke- :
Kabupaten Kota : Bulan Ke- :
No. Tenaga Kerja Vol Sat No. Uraian Pekerjaan Keterangan
1 Pelaksana/Mandor Org.
2 Kepala Tukang Org.
3 Tukang Org.
4 Pekerja Org.
No. Peralatan Vol Sat
No. Bahan Vol Sat
Kerja
Aktivitas Kerja Istirahat
Lembur
Cerah
Kondisi Cuaca Gerimis
Hujan
Saran dan Instruksi :
Tim Pengawas, Pelaksana Teknis,
……………………………… ……………………………………..

B. Laporan Mingguan
LAPORAN MINGGUAN
Pekerjaan : Pembangunan/Rehabilitasi Ruang…*) Minggu ke : …………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ………………………....................... Bulan : ……………………
Desa ………………….. Kec. ...............
Dana diterima tanggal : ………………..
Kab/Kota ……………… Prov Jawa
Barat Besar Dana : Rp. ………………………
Prestasi Prestasi
Bobot Prestasi Pek.
Uraian Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
No Volume Satuan Pekerjaan Minggu Lalu (%) Kumulatif (%)
*) Minggu Ini (%)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan s.d. minggu ini (minggu ke Rp............................. ........................... %
..…)
……………….., ………………….. 2023
Mengetahui : Menyetujui : Dibuat oleh :

Kepala SMK ……………… Tim Pengawas, Pelaksana Teknis,
...……… nama jelas ……….. ...……… nama jelas ……….. …..…………nama jelas ……..…
NIP. ……………………………… …………………………………………

C. Laporan Bulanan
LAPORAN BULANAN
Pekerjaan : Pembangunan/Rehabilitasi Ruang….. *) Bulan ke : ………………..
Nama Sekolah : …………………………………. Tanggal : …..… s/d ……….
Lokasi : Jl. ……………………… Bulan : ……………
Desa …………………… Kec. .............
Dana diterima tanggal : ………………..
Kab/Kota ……………… Prov Jawa Barat
Besar Dana : Rp. ………………………
Prestasi Prestasi
Bobot Pekerjaan Pekerjaan Prestasi Pek.
Uraian
No Volume Satuan Pekerjaan Bulan Lalu (%) Bulan Ini (%) Kumulatif (%)
Pekerjaan *)
%
Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)
Jumlah
Jumlah dana yang digunakan s.d. bulan ini (bulan ke………) Rp. ......................... ........................ %
:
……………….., ………………….. 2023

...……… nama jelas ……….. ...……… nama jelas ……….. …..…………nama jelas ……..…
NIP. ……………………………… …………………………………………

D. Grafik Cuaca
……………….., ………………….. 2023 ……, …….. 2023
Mengetahui : Mengetahui : Dibuat oleh :

...……… nama jelas……… ...……… nama jelas ……….. …..…………nama jelas ……..…
NIP. ………………………

E. Kurva Pekerja
………………, ……………….. 2022

……………….., ………………….. 2023
Mengetahui : Menyetujui : Dibuat

Tim oleh
Pengawas, :
NIP. ………………………

F. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI

RUANG ........... *)
Nama Sekolah : SMK ………………………………....................................

Alamat Sekolah : …………………………………..................................................
Desa : …………………………………..................................................
Kecamatan : …………………………………..................................................
Kabupaten/Kota : …………………………………..................................................
Provinsi : Jawa Barat
BULAN
I II III
No URAIAN PEKERJAAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I Pekerjaan Persiapan
II Pekerjaan galian dan urugan
III Pekerjaan Pondasi
IV Pekerjaan Dinding
V Pekerjaan Beton
VI Pek. Kusen Daun Pintu/Jendela
VII Pek. Penggantungan/Pengunci/Kaca
VIII Pekerjaan Pengecetan
IX Pekerjaan Penutup Lantai
X Pekerjaan Instalasi Listrik
XI Pekerjaan Atap/Kap dan Plafond
XII Pekerjaan Sanitasi
XIII Pekerjaan finising & Perapihan
……………….., ………………….. 2023

NIP. ………………………

G. Curva “S”
CURVE “S”
……………….., ………………….. 2023

NIP. ……………………… …………………………………

H. Foto Progress
FOTO PROGRESS
PEKERJAAN PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ………..*)
Nama sekolah : SMK ………………………… Kabupaten/Kota : ………………….

Alamat : …………….………………………… Provinsi : Jawa Barat
……………………………………….
Kecamatan : …………….…………………………
Foto Berwarna Foto Berwarna
Foto Berwarna Foto Berwarna

11.33 Administrasi Keuangan
A. Surat Pembayaran non Tunai
FORMAT TRANSAKSI NON TUNAI (TRANSFER)
KOP SEKOLAH
Nomor :
Lamp : -
Perihal : Surat Perintah Pembayaran
Kepada Yth.
P PT. Bank bjb
Kantor Cabang Pembantu
..............
di
Tempat
Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan :
Dari Nomor Rekening : ......... (......diisi atas nama pemegang rekening.....)

Nominal : Rp. .....................................
Nama Bendahara : .............................................
Pada Tanggal : .......................
Program : DAK Fisik Bidang Pendidikan SMK

Nama Sekolah : .....................................
Kab./Kota : .....................................
Jenis Bantuan : .....................................
Kepada Pihak Ketiga kami dengan rincian :
PUNGUTAN
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA DAN NO. REK PENERIMA KET
BRUTO TRANSFER
PPh.21 PPN PPh.22 PPh.23
1
2
3
4
5
6
7
Dst
JUMLAH - - - - - -
TERBILANG : (............................................................................................................................ Rupiah)

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya yang baik kami sampaikan terimakasih.
.............,............... 2023
Kepala Sekolah, Bendahara,
.................................... .............................
NIP. .............................................. NIP. ......................................

B. Buku Bank
BUKU BANK
REHABILITASI/PEMBANGUNAN RUANG …….*) TAHUN ANGGARAN 2023
Bulan : ……………………..
Nama Sekolah : ………….…………………........ Kab/Kota : ………………………
Alamat : ……………………….……………. Provinsi : Jawa Barat
Debet Kredit Saldo

No. Tanggal Uraian No. Bukti
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Jumlah
............,........................2023
Mengetahui : Bendahara
Kepala SMK…………….
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
Pencatatan buku bank (BB) :
a. kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk (debet), uang keluar (kredit) serta sisa (saldo);
b. kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit) atau perhitungan
saldo;
c. kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor bukti kuitansi
penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/ bulan/tahun penerimaan
dan nomor bukti penerimaan;
d. kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai dengan uraian/nomor
bukti pengeluaran; dan
e. kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi dengan kredit dalam satu
baris.

C. Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG …………..*) TAHUN ANGGARAN 2023
Bulan : ……………………..
PENERIMAAN PENGELUARAN
Jumlah
No Tgl Uraian No.Bukti No. Tgl Uraian No. Bukti Jumlah (Rp)
(Rp)
Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran
Jumlah Bulan Lalu Jumlah Bulan Lalu
Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini
Saldo Kas
Pada hari ini ……………… Tanggal …………………… Bulan ............................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Buku
Kas Umum ditutup dengan keadaan kas sebesar Rp. ................................................
(.................................................Rupiah)
Terdiri dari :
- Saldo Bank : Rp. ………………………..
- Saldo Kas Tunai : Rp. ………………………..
……………….., ………………….. 2023
Mengetahui :
Bendahara
Kepala SMK…………….
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………

D. Buku Kas Tunai
BUKU KAS TUNAI
PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG ……….. *) TAHUN ANGGARAN 2023
Bulan : ……………………..
No. Tanggal Uraian No. Bukti Debet (Rp.) Kredit (Rp.) Saldo (Rp.)
Jumlah
.............…..…,…..………..2023
Mengetahui :
Kepala SMK……………. Bendahara
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………
Pencatatan buku kas tunai (BKT)
a. kolom “No.” diisi dengan nomor pencatatan uang masuk secara tunai (debet), uang keluar
secara tunai (kredit) serta sisa (saldo);
b. kolom “Tanggal” diisi tanggal/bulan/tahun uang masuk (debet), uang keluar (kredit) atau
perhitungan saldo;
c. kolom “Uraian” diisi uraian penerimaan atau pengeluaran yang dilengkapi dengan nomor
bukti kuitansi penerimaan atau nomor bukti pengeluaran harian;
d. kolom “Debet” diisi dengan jumlah dana yang diterima sesuai dengan tanggal/ bulan/tahun
penerimaan dan nomor bukti penerimaan;
e. kolom “Kredit” diisi dengan jumlah dana yang dikeluarkan setiap hari sesuai dengan
uraian/nomor bukti pengeluaran; dan
f. kolom “Saldo” diisi dengan saldo sebelumnya ditambah debet dikurangi dengan kredit
dalam satu baris.

E. Buku Pembantu Pajak
BUKU PEMBANTU PAJAK

PEMBANGUNAN/REHABILITASI RUANG …….. *) TAHUN ANGGARAN 2023
Bulan : ……………………..
Penerimaan Penyetoran
Jumlah Jumlah
No. Tanggal Uraian No. Bukti
PPh. PPh. Penerimaan PPh. PPh. Penyetoran
PPN PPN
21 22 21 22
Jumlah
Jumlah Bulan Lalu
Jumlah s.d. Dengan Bulan Ini
Saldo
.............…..…,…..………..2023
Mengetahui :
Kepala SMK……………. Bendahara
..…….……… nama jelas ………..…..

NIP. ………………………………….. …..…………nama jelas ……..………
NIP. …………………………………

F. Rekapitulasi Penggunaan Dana
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Jumlah Dana Jumlah Dana Sisa Dana

Yang Diterima (Rp) Yang Digunakan (Rp) (Rp)
1 2 4 (1-2)
LAPORAN PAJAK
Pajak yang disetor

Jenis Pajak
(Rp)
1 2
PPN
PPh pasal 21
PPh pasal 22
JUMLAH
…………………………, ……………………….. 2023
Kepala SMK ……………………….., Bendahara
..…….……… nama jelas ………..….. …..…………nama jelas ……..………

NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………

11.34 Contoh Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan
……………………, ……………….. 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Dana Alokasi Khusus (DAK
Penyerahan Hasil Bidang PSMK Dinas
Pekerjaan Pendidikan Provinsi Jawa
Barat
di
BANDUNG
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan Ruang

………………………….*), yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan SMK Tahun Anggaran 2023 pada SMK ……………….dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil pekerjaan berdasarkan kontrak/Surat
Perjanjian Nomor ............ .tanggal ……….…..
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
Kepala SMK ……
selaku
Ketua Panitia Pelaksana
Swakelola,
(ttd)
………………………………………
NIP.

11.35 Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
[Kop Surat Pelaksana Swakelola]
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: _________________________
Pada hari ini ……… Tanggal …….. Bulan ……... Tahun…….…, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Pengawas berdasarkan Surat
Perjanjian Kontrak Nomor ......................... tanggal ...........
2. Nama : ..... …………………..

NIP : ..... …………………..
Jabatan : Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
Yang bertindak atas nama Pelaksana Pelaksana
Swakelola berdasarkan Perjanjian ……… Nomor …..
tanggal ……
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor: … , tanggal

……….. maka pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan ....................... *) Bantuan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang PSMK Tahun Anggaran 2023, setelah
dilakukan pemeriksaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi
yang tercantum dalam Kontrak /Surat Perjanjian maka disimpulkan bahwa
pekerjaan telah sesuai dengan rencana.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam
lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Panitia Pelaksana Swakelola
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Ketua Pelaksana Swakelola, Tim Pengawas,
Ttd ttd
……………..……… ………………..………
NIP.

Catatan:
1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan
dan cacat mutu yang tidak secara substansial mempengaruhi penggunaan
pekerjaan maka dapat ditambahkan catatan kepada Pelaksana Swakelola untuk
diselesaikan atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum
penerbitan Berita Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak
Swakelola dan/atau cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi
penggunaan pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus memperbaiki
dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan
ditandatangani setelah pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan.
3. Tim Pengawas dan Ketua Tim Pelaksana menandatangani Berita Acara Serah
Terima berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :
Pemeriksaan Pekerjaan …………….

Sesuai/
Uraian
No. Satuan Volume Jumlah Tidak Catatan Referensi
Pekerjaan
Sesuai
1
2
3
4
Kelengkapan Dokumen Pendukung

Sesuai/ Tidak
No. Dokumen Pendukung Catatan Referensi
Sesuai
1
2
3
4
5
Realisasi Keuangan
Rencana
No. Uraian Pekerjaan Realisasi (Rp) Selisih (Rp.)
(Rp.)
1
2
3
4
5
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan pemeriksaan)
Ketua Panitia Pelaksana Tim Pemeriksa,

Swakelola,
ttd
ttd
………………..………
………………..………
NIP.

11.36a Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor: _________________________
Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
1 . Nama : ………………………..
NIP : .....
Jabatan : Kepala Sekolah selaku Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
Pembangunan/Rehabilitasi Ruang ………….. *)
Unit Kerja : SMK …………………….
Kabupaten/Kota : ………………………….
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 . Nama : Dede Rudiawan, S.E., M.M.

NIP : 19661110 198903 1 010
Jabatan : PPK DAK Fisik pada Bidang PSMK
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PHAK PERTAMA selaku Ketua Panitia Pelaksana Swakelola Rehabilitasi/ Pembangunan
Ruang ……………. *) berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak Swakelola Nomor …….
Tanggal ………..dan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ………… tanggal
…….. beserta lampirannya menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA selaku Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil pekerjaan
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang .......................*) pada SMK …………………..
berdasarkan surat permohonan yang diserahkan oleh Panitia Pelaksana Swakelola nomor
………. tanggal ………..... sesuai dengan yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan berikut lampirannya.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya..
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Ttd Ttd
Dede Rudiawan, S.E., M.M. ………………..………

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP

UNTUK SMK NEGERI 11.36b Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
KOP DINAS
Nomor: _________________________
ini:
NIP : 19661110 198903 1 010
2 . Nama : .....
NIP : …..
Jabatan : Kepala Subbagian Keuangan dan Aset Daerah
PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik SMK Tahun Anggaran
2023 menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa 1 (satu) unit ruang ………….. pada SMK
Negeri …………………….. yang dibangun secara swakelola berdasarkan Surat
Perjanjian/Kontrak Swakelola Nomor ……. Tanggal ………..dan yang secara rinci
dituangkan pada Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ………… tanggal
…….. beserta lampirannya.
PIHAK KEDUA sekalu pejabat yang menangani asset daerah menerima hasil pekerjaan
dari PIHAK PERTAMA untuk dicatat sebagai asset Pemerintah Provinsi Jawa Barat.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDIA,
Ttd Ttd

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Bidang PSMK,
Drs. EDY PURWANTO, M.M.

NIP. 196904091994021001
11.36c Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
UNTUK SMK SWASTA
KOP DINAS
Nomor: _________________________
ini:
NIP : 19661110 198903 1 010
2 . Nama : .....
Jabatan : Ketua Yayasan ……..
Alamat : ………
PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen DAK Fisik SMK Tahun Anggaran
2023 menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa 1 (satu) unit ruang ………….. pada SMK
Swasta …………………….. yang dibangun secara swakelola berdasarkan Surat
Perjanjian/Kontrak Swakelola Nomor ……. Tanggal ………..dan yang secara rinci
dituangkan pada Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: ………… tanggal
…….. beserta lampirannya.
PIHAK KEDUA sekalu Ketua Yayasan ………. yang membina SMK …………. menerima
hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA untuk dicatat sebagai asset yayasan.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDIA,
Ttd Ttd

NIP. 19661110 198903 1 010 NIP
Mengetahui/Menyetujui,
Kepala Bidang PSMK,
Drs. EDY PURWANTO, M.M.

NIP. 196904091994021001

11.37 Sistematika Laporan Pertanggungjawaban
DAFTAR ISI
- Kata Pengantar
- Surat Laporan Pertanggungjawaban
- Data Pokok Penerima Bantuan
- MoU (Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus-DAK FISIK
- RPD (Rencana Penggunaan Dana)
- Laporan Akhir Pelaksanaan Pembangunan RPS
- Lampiran Laporan Akhir
- Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan
- Surat Pernyataan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
- Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %
- Berita Acara Serah Terima Aset
- Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
BAB I LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Profil Sekolah
4. Ruang Lingkup Kegiatan
5. Manfaat Dana Alokasi Khusus
6. Ucapan Terimakasih
7. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
8. Daftar Personalia Pelaksana
9. Penutup.
BAB II LAPORAN KEUANGAN

1. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
2. Buku Bank
3. Buku Kas Umum (BKU)
4. Buku Kas Tunai
5. Buku Pembantu Pajak
6. Rekapitulasi Penggunaan Dana
7. Fotocopy Bukti Belanja (Kwitansi & Faktur)
BAB III LAPORAN PROGRES/PERKEMBANGAN FISIK

1. Berita Acara Perubahan (bila ada);
2. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
3. Curva S Rencana Pekerjaan dan Curva S Pelaksanaan Pekerjaan
4. RAB (Rencana Anggaran Biaya),Analisa Harga Satuan Pekerjaan,Daftar harga upah dan bahan,
RKS
5. Laporan Mingguan, Bulanan, dan Akhir
6. Laporan Mingguan Grafik Cuaca dan Laporan Mingguan Grafik Pekerja
7. Foto-foto dokumentasi dari 0%, 30%, 60%, dan 100% (Printout berwarna)
BAB IV LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Salinan Rekening Koran/Tabungan (Uang Masuk Dana RPS Per Tahap)
2. Photo copy KTP Kepala Sekolah
3. Photo copy NPWP Sekolah
4. Berita Acara pembentukan (P2S)
5. SK Penetapan Panitia Pelaksana Swakelola
6. Photo copy Surat Kepemilikan Tanah
7. Surat Keterangan Domisili Sekolah dari Desa/Kelurahan setempat
8. Photo copy SK Pendirian Sekolah/Ijin Operasional
9. Photo copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah

10. Photo copy Sertifikat Akreditasi
11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggunaan DAK (Bermaterai)
12. Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah (Bermaterai)
13. Surat Pernyataan Tanah Tidak Bermasalah (Bermaterai)
14. Fakta Integritas (Bermaterai)
15. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja – SPTJB (Bermaterai)
16. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
17. Surat Pernyataan Kesanggupan (Bermaterai)
18. Gambar Tata Letak Bangunan/Site Plan yang menunjukan seluruh bangunan dan rencana letak
Rehabilitasi/Ruang ……….. *) (diarsir).
19. Gambar Desain Perencanaan Bangunan, RAB dan RKS (Yang sudah diperiksa oleh Tim Teknis)
20. Dokumentasi Kegiatan (Fisik dan Soft File dalam bentuk CD)

11.38 Laporan Akhir Pekerjaan
KOP SEKOLAH
…………………, ………………… 2023

Nomor :
Perihal : Laporan Pertanggungjawab DAK Fisik
Pembangunan/Rehabilitasi Ruang ….. *)
Tahun Aanggaran 2023
Kepada Yth.
Gubernur Jawa Barat
u.p Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jln. DR. Rajiman No. 6,
Bandung
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………….……………………………
Jabatan : Kepala SMK ………………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………….……………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………….……………………………
…………………………………………….……………………………
Bersama ini kami melaporkan bahwa:

1. Seluruh pekerjaan rehabilitasi/pembangunan ruang ……………*) Tahun Anggaran 2023 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus telah selesai 100% sesuai dengan spesifikasi yang
ditentukan.
2. Laporan hasil penyelesaian fisik dan laporan penggunaan dana sebagaimana terlampir.
Demikian laporan akhir ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Kepala SMK ………………………..,

Tim Pengawas selaku
Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
Pembangunan/ Rehabilitasi Ruang ….. *)

NIP. …………………………………..
Tembusan, Yth :
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ........

11.38a Lampiran Laporan Akhir
LAPORAN PENYELESAIAN FISIK REHABITASI/PEMBANGUNAN RUANG ……..
Tingkat
No Jenis Pekerjaan Vol Sat Bobot % Ket.
Penyelesaian %
I …………………
1 …………………
2 …………………
2 …………………
4 …………………
5 …………………
II …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
7 …………………
8 ………………...
III …………………
1 …………………
2 …………………
3 …………………
4 …………………
5 …………………
6 …………………
…. …………………
… …………………
…. …………………
JUMLAH
Total prestasi pekerjaan sampai dengan tanggal ……..…………… sebesar ………. %
……………….., ………………….. 2023
Menyetujui :
Dibuat oleh :
Ketua Panitia Pelaksana Swakelola
Tim Pengawas,
Rehabilitasi/Pembangunan Ruang
………………….
…………nama jelas ……..

..……… nama jelas ………..
NIP. ……………………….

11.38b Format Laporan Akhir
I. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
(diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya)
2. Maksud dan Tujuan

(diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya)
3. Profil Sekolah
(meliputi keadaan siswa, keadaan tenaga pendidikan, keadaan tanah bangunan)
4. Ruang Lingkup
(diuraikan ruang lingkup sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya)
5. Manfaat Dana Alokasi Khusus (DAK)

(diuraikan sesuai dengan Bidang Keahlian/Kompetensi Keahlian)
6. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

(diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal
waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil
yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan
pokok dengan semestinya)
7. Daftar Personalia Pelaksana

(uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam
organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan)
8. Penutup
(uraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris)
Kepala Sekolah SMK ……,
Nama Lengkap

II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan DAK Tahun Anggaran 2023 adalah sebesar Rp. …………. Dana Bantuan
tersebut diterima sesuai tahapan melalui Rekening …………… Nomor ……………… pada Bank
……………….. (sebutkan nama, nomor rekening dan banknya) pada tanggal
…………………………. (sebutkan tanggal, bulan, tahun).
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

Realisasi penerimaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. ………… dan
penggunaan dananya sebesar Rp. ……………….. sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp.
……………………
Rincian penerimaan dan penggunaan Dana Alokasi Khusus Tahun Anggaran 2023 dapat dilihat
pada tabel sebagai berikut :
Anggaran
No Uraian Penggunaan Sesuai Realisasi Realisasi
DPA
1 2 3 4 5=4/3*100
1) …. (sesuai rincian jenis biaya)

Jumlah :
Kepala SMK……….. Bendahara P2S
(nama lengkap)
(nama lengkap)

LAMPIRAN 11 KELENGKAPAN PENCAIRAN DAN LAPORAN 681

Lampiran 11 Format Pencairan Bantuan Dan Laporan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 11 Format Pencairan Bantuan Dan Laporan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 11 : format Usulan Pencairan Bantuan dan Laporan

FORMAT USULAN PENCAIRAN BANTUAN DAN LAPORAN

No Kelengkapan Hal. Catatan

Kelengkapan Pencairan Dana Bantuan Tahap I

17 Fotocopy pengesahan Yayasan dari KEMENKUMHAM SMK Swasta

18 Fotocopy SK Pengangkatan Kepala Sekolah

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 603

Jika dana sudah masuk

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 604

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 605

Nomor : (Nomor Surat Keluar)

Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

(Nama Kepala Sekolah)

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 606

FORMAT SMK NEGERI

KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA

Nomor : (Nomor Surat Keluar)

Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

(Nama Kepala Sekolah)

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 607

FORMAT SMK SWASTA

KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA

Nomor : (Nomor Surat Keluar)

Bandung, (Tanggal Surat Keluar)

(Nama Kepala Sekolah)

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 608

PROFIL PELAKSANA SWAKELOLA

1. Jenis Bantuan : BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 609

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 610

KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA

DATA PERSONIL DAN PERALATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Data Pajak Pelaksana Swakelola:

B. Data Personel sebagai Calon Tim Pelaksana Swakelola

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 611

No. Nama Peralatan Spesifikasi Tahun

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak

Kepala SMK …………………………

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 612

KOP SMK PELAKSANA SWAKELOLA

USULAN KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN,

Pengajuan Kebutuhan Tanggal

Diajukan oleh, Disetujui oleh,

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 613

DATA POKOK PENERIMA BANTUAN

Jenis Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan

Alamat Surat Jalan/PO Box : ………………………………………………………………

Kepala Sekolah : ……………………………No HP/Telp …………………

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 614

Jumlah Uang : Rp. (Nominal Uang Termin I)

Untuk Pembayaran: tahap I (40%) bantuan (Jenis Bantuan) sebanyak (Volume)

Bandung, (Tanggal Surat Keluar) 2018

Rp. (Nominal Uang Termin I)

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 615

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN

II. Nama : (Nama Kepala Sekolah)

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas serta untuk mengatur langkah-langkah pelaksanaan

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 618

Lampiran 11 Kelengkapan Pencairan dan Laporan 619

(2) PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA