COVER

1
KATA PENGANTAR

Program Direktorat Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Direktorat

Jenderal Pendidikan Vokasi, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi tahun 2023 adalah pemberian program bantuan
yang diperuntukkan kepada pelaksana SMK Pusat Keunggulan,
Pengembangan SMK Berbasis Industri 4.0 dan Pengembangan
Teaching Factory SMK. Program bantuan tersebut diberikan kepada
SMK Pelaksanaan Bantuan Pemerintah Direktorat SMK melalu proses
pengusulan, pemilihan hingga penetapan. Setelah adanya penetapan
penerima bantuan, maka SMK melaksanakan bantuan tersebut sesuai
dengan petunjuk teknis dan kesepakatan perjanjian kerja sama.

Untuk memfasilitasi pencatatan, pengelolaan dan pelaporan bantuan

tersebut diperlukan adanya Pedoman Pelaporan Bantuan Pemerintah
Direktorat SMK. Pedoman tersebut bertujuan agar para penerima
bantuan dapat melaporkan hasil pencatatan, pengelolaan dan
pertanggungjawaban keuangan secara transparan, efektif, efisien dan
akuntabel. Laporan pertanggungjawaban dari penerima bantuan
merupakan salah satu hal yang penting dalam akuntabilitas Bantuan
Pemerintah.

i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................................ 1

A. Latar Belakang .................................................................................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................................................................................... 2
C. Sasaran................................................................................................................................................... 2

BAB II ORGANISASI ................................................................................................................................................. 3

BAB III PELAPORAN ................................................................................................................................................. 4

A. Laporan untuk Direktorat SMK ....................................................................................................... 4
1. Laporan Awal (0%) ............................................................................................................................. 4

2. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50% ................................................................................................. 5

3. Laporan Akhir (100%) ....................................................................................................................... 6

B. Laporan untuk Dinas Pendidikan Provinsi. ................................................................................. 8

C. Laporan untuk arsip Sekolah ..........................................................................................................10

BAB IV KETENTUAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN.....................14

BAB V PENUTUP .....................................................................................................................................................16

LAMPIRAN-LAMPIRAN ........................................................................................................................................17

iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Dalam penjelasan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional mengatur bahwa pendidikan kejuruan merupakan pendidikan
menengah yang mempersiapkan peserta didik terutama untuk bekerja dalam bidang
tertentu. Sebagai bagian dari sistem pendidikan nasional, SMK bertujuan untuk
menghasilkan tenaga kerja terampil yang memiliki kemampuan sesuai dengan tuntutan
kebutuhan dan persyaratan dunia kerja, serta mampu mengembangkan potensi diri
dalam mengadopsi dan beradaptasi dengan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi,
dan seni.

Sekolah Menengah Kejuruan dianggap satuan Pendidikan yang dapat menghasilkan

sumber daya manusia yang berdaya saing. Hal tersebut tertuang dalam Instruksi
Presiden Nomor 9 Tahun 2016 tentang Revitalisasi Sekolah Menengah Kejuruan dalam
rangka meningkatkan kualitas dan daya saing sumber daya manusia Indonesia. Instruksi
Presiden tersebut mengamanatkan perlunya dilakukan revitalisasi SMK secara
komprehensif untuk menghasilkan lulusan SMK yang berdaya saing dan siap
menghadapi tantangan dan dinamika perkembangan nasional maupun global.

Berdasarkan survei yang dirilis oleh Badan Pusat Statisik terkait dengan kebekerjaan
lulusan SMK masih dianggap sebagai kontributor ketidakbekerjaan. Hal tersebut
merupakan tantangan dalam peningkatan kualitas karakter dan kompetensi dari lulusan
SMK. Tantangan tersebut dijawab dengan adanya program terkait peningkatan kualitas
sumber daya manusia, peningkatan kualitas sarana prasarana, peningkatan kualitas
metode pembelajaran, dan peningkatan kualitas kelembagaan. Bantuan Pemerintah
Direktorat SMK antara lain Program SMK Pusat Keunggulan, Pengembangan SMK
Berbasis Industri 4.0 dan Pengembangan Teaching Factory SMK yang dilaksanakan
pada tahun 2023. Pedoman Pelaporan Bantuan Pemerintah Direktorat SMK disusun

1
 untuk mewujudkan pencatatan, pengelolaan dan pertanggung jawaban keuangan
yang transparan, efektif, efisien dan akuntabel.

B. Tujuan

Tujuan Pedoman Pelaporan Bantuan Pemerintah Direktorat SMK Tahun 2023 adalah
sebagai acuan bagi SMK penerima bantuan dalam penyusunan laporan pelaksanaan
kegiatan dan pertanggungjawaban keuangan yang akan disampaikan kepada Direktorat
SMK dan Dinas Pendidikan.

C. Sasaran

Pelaksana Program adalah SMK Penerima Bantuan Pemerintah Tahun 2023.

2
BAB II
ORGANISASI
Sesuai dengan organisasi, tugas dan tanggung jawab yang tertuang dalam Petunjuk teknis
Bantuan Pemerintah di Direktorat SMK Tahun 2023, maka pelaksana program harus
menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas bantuan yang diterima dan dikelolanya.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan laporan pelaksanaan dan

pertanggungjawaban dana bantuan:
A. Pelaporan pelaksanaan memuat realisasi seluruh kegiatan mulai dari persiapan,
pelaksanaan, sampai dengan penyelesaian pekerjaan;
B. Pelaporan pertanggungjawaban keuangan melaporkan pengelolaan keuangan yang
transparan, efektif, efisien, dan akuntabel disertai bukti-bukti pendukung.

Kepala Sekolah bersama Tim Pelaksana Pembangunan, dan Tim Perencana dan Pengawas
Pembangunan, dan/atau Tim Pengadaan Peralatan, dan/atau Tim Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja menyusun laporan sejak awal hingga selesainya kegiatan. Laporan
dimaksud meliputi laporan awal (0%), laporan kemajuan pekerjaan (≥50%), dan laporan
akhir (100%) yang disampaikan kepada Direktorat SMK dengan tembusan kepada
Pemerintah Daerah/Dinas Pendidikan.

3
BAB III
PELAPORAN
Jenis dan bentuk laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah di Direktorat SMK
Tahun 2023 meliputi laporan awal (0%), laporan kemajuan pekerjaan (50%), dan laporan
akhir (100%). Laporan tersebut diperuntukkan bagi Direktorat SMK, Pemerintah
Daerah/Dinas Pendidikan dan Arsip Sekolah
A. Laporan untuk Direktorat SMK
Setiap jenis laporan (laporan awal 0%, laporan kemajuan 50%, laporan akhir 100%)
disampaikan ke Direktorat SMK dalam bentuk salinan digital (soft file).
1. Laporan Awal (0%)
untuk Kegiatan Pekerjaan Fisik, Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia
Kerja dan Peralatan terdiri dari:
a. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan Pemerintah (Laporan Awal);
b. Fotokopi rekening koran yang tertera dana bantuan masuk;
c. Pekerjaan Fisik (pembangunan baru/ renovasi/ rehabilitasi/ restorasi/redesain):
1) Jadwal pelaksanaan pekerjaan/kurva S yang menggambarkan pelaksanaan
bantuan mulai dari pekerjaan persiapan, pelaksanaan, sampai dengan serah
terima pekerjaan.
2) Foto berwarna kondisi awal lokasi yang akan dilaksanakan.
Titik koordinat foto diambil dari 4 titik bagian yang akan dibangun baru/
direnovasi/ direhabilitasi/ direstorasi/ diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya).
d. Jadwal perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan pelaporan Kegiatan Penguatan
Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja.
e. Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik
1) Jadwal rencana pelaksanaan pengadaan peralatan;
2) Foto ruangan praktik siswa;
3) Layout/tata letak rencana penempatan peralatan sesuai area kerja RPS.

4
2. Laporan Kemajuan Pekerjaan 50%
Pekerjaan Fisik, Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja dan Peralatan
terdiri dari:
a. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan kumulatif ≥50% yang ditandatangani
di atas meterai Rp 10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
b. Perhitungan Rekapitulasi Kemajuan Pekerjaan sampai dengan ≥50% merupakan
akumulasi progres dari pekerjaan fisik, kegiatan pembelajaran berbasis dunia kerja
dan peralatan (pada Lampiran 3.2 kolom E).
1) Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Fisik;
2) Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja;
3) Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik.
c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani di atas meterai Rp
10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah (asli);
d. Pekerjaan Fisik (pembangunan baru/ renovasi/ rehabilitasi/ restorasi/ redesain)
Foto berwarna kemajuan pekerjaan 0% sampai dengan ≥50%; Titik koordinat foto
diambil dari empat (4) titik bagian yang dibangun
baru/direnovasi/direhabilitasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi lainnya sejenis).
e. Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
1) Dokumen Pelaksanaan Kegiatan (Surat Undangan, Surat Tugas, Daftar Hadir
dan Notula);
2) Foto berwarna selama proses kegiatan menggunakan aplikasi timestamp atau
aplikasi sejenis lainnya).
f. Peralatan
1) Surat Pemesanan (Surat Perintah Kerja/SPK, Nota, Kuitansi);
2) Berita Acara Serah Terima (BAST) Peralatan, baik pengadaan melalui
SIPLah (daring) maupun di luar SIPLah (luring);
3) Kuitansi Pembayaran atas peralatan yang telah diadakan, Kuitansi
pembayaran ke mitra SIPLah (daring) atau ke penyedia (luring).

5
3. Laporan Akhir (100%)
Pekerjaan Fisik, Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja, dan
Peralatan terdiri dari:
a. Lembar Pengesahan Laporan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (khusus Provinsi Papua Barat, Papua
Barat Daya, Papua Tengah, Papua Pegunungan, Papua Selatan, dan Papua), kecuali
jika ada Surat/Nota Pelimpahan Wewenang dari Dinas Pendidikan Provinsi kepada
Kepala UPT/Kantor Cabang Daerah/Balai Wilayah (asli) maka dapat ditanda
tangani oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi);
b. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan Pemerintah (Laporan Akhir);
c. Rencana Penggunaan Dana (RPD) termasuk perubahannya (jika ada);
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Pelaksanaan Bantuan
bermeterai Rp 10.000 (asli);
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan
ditandatangani di atas meterai Rp 10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
stempel sekolah (asli);
f. Berita Acara Serah Terima (BAST) hasil pekerjaan dari Kepala SMK kepada PPK
Direktorat SMK dengan tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas
Pendidikan Provinsi sesuai dengan Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Panduan Umum penyaluran Bantuan Pemerintah;
g. Bukti setor pengembalian sisa dana (jika terdapat sisa dana bantuan) dan bunga
bank ke Kas Negara;
h. Pekerjaan Fisik (pembangunan/rehabilitasi/renovasi/restorasi/redesain)
1) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan Pemerintah
Direktorat SMK Tahun 2023 oleh Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan
kepada Kepala Sekolah;
2) Foto berwarna kemajuan pekerjaan fisik bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya) 0%, 50%, dan 100%. Titik koordinat
foto diambil dari 4 titik bagian yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya).
3) Foto pengadaan perabot ruang praktik siswa (jika melakukan pengadaan

6
 perabot);
i. Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
1) Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim Pelaksana
kepada Kepala Sekolah;
2) Dokumen Pelaksanaan Kegiatan (Surat Undangan, Surat Tugas, Daftar Hadir
dan Notula);
3) Foto berwarna selama proses kegiatan menggunakan aplikasi timestamp atau
aplikasi lainnya sejenis.
j. Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik
1) Rekapitulasi BAST Peralatan;
2) Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan (RPKP);
3) Dokumen Pengadaan:
Jika dilakukan melalui mekanisme dari SIPLAH (daring), terdiri atas:
a) Surat Pemesanan;
b) Berita Acara Serah Terima (BAST) dari SIPLah;
c) Bukti Pembayaran.
Jika dilakukan melalui mekanisme di luar SIPLAH (luring) terdiri atas:
a) Berita Acara Hasil Pemilihan;
b) Surat Pemesanan;
c) Berita Acara Hasil Pemeriksaan;
d) Berita Acara Serah Terima Peralatan;
e) Kuitansi Pembayaran;
4) Foto berwarna hasil dari pengadaan peralatan yang diberi keterangan nama
alat;
5) Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan yang
ditandatangani Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan serta oleh
Kepala SMK.
k. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas
mengenai proses pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai kegiatan
dinyatakan selesai.

7
B. Laporan untuk Dinas Pendidikan Provinsi.
Laporan akhir (100%) disampaikan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dengan
melampirkan dokumen:
1. Lembar Pengesahan Laporan ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (khusus Provinsi Papua Barat, Papua
Barat Daya, Papua Tengah, Papua Pegunungan, Papua Selatan, dan Papua), kecuali
jika ada Surat/Nota Pelimpahan Wewenang dari Dinas Pendidikan Provinsi kepada
Kepala UPT/Kantor Cabang Daerah/Balai Wilayah (asli) maka dapat ditanda
tangani oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi;
2. Lembar Pelaksanaan Bantuan Pemerintah (Laporan Akhir);
3. Rencana Penggunaan Dana (RPD) termasuk perubahannya (jika ada);
4. Narasi Hasil Pelaksanaan Bantuan;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Pelaksanaan Bantuan
bermeterai Rp 10.000 (asli);
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan
ditandatangani di atas meterai Rp 10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi stempel
sekolah (asli);
7. Rekapitulasi penggunaan dana bantuan;
8. Rekapitulasi penerimaan dan penyetoran pajak;
9. Fotokopi bukti setor pajak;
10. Bukti setor pengembalian sisa dana (jika terdapat sisa dana bantuan) dan bunga
bank ke Kas Negara;
11. Jika melaksanakan Pekerjaan Fisik (pembangunan/ rehabilitasi/ renovasi/
restorasi/ redesain), maka dokumen yang perlu dilampirkan:
a) Site Plan dan/atau Master Plan;
b) Gambar kerja bangunan (as built drawing);
c) Rencana Kerja dan Syarat (RKS);
d) Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pekerjaan Fisik;
e) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan dan Kurva S;
f) Analisa Tingkat Kerusakan (rehabilitasi/ renovasi/ restorasi);
g) Analisa Harga Satuan Bahan dan Upah;
h) Laporan kemajuan pekerjaan minggu terakhir (100%);
i) Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% yang ditandatangani oleh

8
 Ketua Tim Perencanaan, Pengawasan dan Ketua Tim Pelaksana Pembangunan
dengan diketahui oleh Kepala Sekolah (asli);
j) Foto berwarna kemajuan pekerjaan fisik bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya) 0%, 50%, dan 100%. Titik koordinat
foto diambil dari 4 titik bagian yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya);
k) Foto pengadaan perabot ruang praktik siswa (jika melakukan pengadaan
perabot);
12. Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja:
a) Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim Pelaksana
kepada Kepala Sekolah;
b) Dokumen Pelaksanaan Kegiatan (Surat Undangan, Surat Tugas, Daftar Hadir
dan Notula);
c) Foto berwarna selama proses kegiatan menggunakan aplikasi timestamp atau
aplikasi lainnya sejenis
13. Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik
1) Rekapitulasi BAST Peralatan;
2) Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan (RPKP);
3) Dokumen Pengadaan:
Jika dilakukan melalui mekanisme dari SIPLAH (daring), terdiri atas:
a) Dokumen Perencanaan PBJ;
b) Dokumen Perbandingan;
c) Dokumen Hasil Negosiasi (jika melakukan);
d) Surat Pemesanan;
e) Berita Acara Serah Terima (BAST) dari SIPLah;
f) Bukti Pembayaran.
Jika dilakukan melalui mekanisme di luar SIPLAH (luring) terdiri atas:
a) Dokumen Perencanaan;
b) Surat Permintaan Penawaran;
c) Dokumen Penawaran dari Penyedia;
d) Dokumen Evaluasi Administrasi;

9
 e) Dokumen Evaluasi Spesifikasi Teknis dan Harga;
f) Berita Acara Hasil Pemilihan;
g) Dokumen Hasil Negosiasi;
h) Surat Pemesanan;
i) Berita Acara Hasil Pemeriksaan;
j) Berita Acara Serah Terima Peralatan;
k) Kuitansi Pembayaran
14. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan oleh Ketua Tim Pengadaan
Peralatan kepada Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa Peralatan Praktik yang
ditandatangani dan diketahui oleh Kepala Sekolah;
15. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan oleh Tim
Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan kepada Kepala SMK;
16. Foto berwarna hasil pengadaan peralatan dan diberi keterangan nama dan jumlah
alat;
17. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Kepala SMK kepada PPK
Direktorat SMK dan ditembuskan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi sesuai Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk Panduan
Umum penyaluran Bantuan Pemerintah.

C. Laporan untuk arsip Sekolah

Laporan pertanggungjawaban dana bantuan, meliputi kegiatan pekerjaan fisik, kegiatan
penguatan proses pembelajaran berbasis dunia kerja, dan pengadaan peralatan yang
dilaksanakan oleh sekolah. SMK harus memiliki dokumen asli (hard copy) dan dokumen
digitalnya (softfile).
Laporan akhir disusun setelah seluruh pekerjaan selesai 100%, dengan melampirkan
dokumen sebagai berikut:
1. Lembar Pengesahan Laporan (asli);
2. Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan Pemerintah (Laporan Akhir);
3. Rencana Penggunaan Dana (RPD) termasuk perubahannya (jika ada);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Laporan Pelaksanaan Bantuan
bermeterai Rp 10.000 (asli);
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja atas Pelaksanaan Bantuan

10
 ditandatangani di atas meterai Rp 10.000 oleh Kepala Sekolah dan dibubuhi
stempel sekolah (asli);
6. Narasi Hasil Pelaksanaan Bantuan;
7. Perjanjian Kerja Sama antara Sekolah dengan Direktorat SMK;
8. Laporan Awal (0%)
9. Laporan Kemajuan Pekerjaan (50%);
10. Dokumen keuangan: Buku Kas Umum, Berita Acara Pemeriksaan Kas, Kuitansi dan
Faktur, Buku Bank, Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan, Rekapitulasi
penerimaan dan penyetoran pajak, Bukti setor pajak, Bukti setor ke rekening kas
negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan dan bunga bank;
11. Jika melaksanakan Pekerjaan Fisik (pembangunan/ rehabilitasi/ renovasi/ restorasi/
redesain), maka dokumen yang perlu dilampirkan:
a) Site Plan dan/atau Master Plan;
b) Gambar kerja bangunan (as built drawing);
c) Rencana Kerja dan Syarat (RKS);
d) Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pekerjaan Fisik;
e) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan dan Kurva S;
f) Analisa Tingkat Kerusakan (rehabilitasi/ renovasi/ restorasi);
g) Analisa Harga Satuan Bahan dan Upah;
h) Laporan kemajuan pekerjaan mingguan (awal hingga akhir);
i) Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan 100% yang ditandatangani oleh
Ketua Tim Perencanaan, Pengawasan dan Ketua Tim Pelaksana Pembangunan
dengan diketahui oleh Kepala Sekolah (asli);
j) Foto berwarna kemajuan pekerjaan fisik bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya) 0%, 50%, dan 100%. Titik koordinat
foto diambil dari 4 titik bagian yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/direstorasi/diredesain (menggunakan aplikasi
timestamp atau aplikasi sejenis lainnya);
k) Foto pengadaan perabot ruang praktik siswa (jika melakukan pengadaan
perabot);
l) Video pekerjaan fisik yang menunjukkan proses hingga selesai.
12. Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja:

11
 a) Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pekerjaan dari Ketua Tim Pelaksana
kepada Kepala Sekolah;
b) Dokumen Pelaksanaan Kegiatan (Surat Undangan Internal, Surat Undangan
Eksternal, Surat Undangan Narasumber, Surat Tugas, Daftar Hadir, Notula,
Materi Narasumber, Jadwal, Hasil Kegiatan Pembelajaran);
c) Foto berwarna selama proses kegiatan menggunakan aplikasi timestamp atau
aplikasi lainnya sejenis.
13. Pekerjaan Pengadaan Peralatan Praktik
a) Rekapitulasi BAST Peralatan;
b) Rencana Pemenuhan Kebutuhan Peralatan (RPKP);
c) Dokumen Pengadaan:
Jika dilakukan melalui mekanisme dari SIPLAH (daring), terdiri atas:
i. Dokumen Perencanaan PBJ;
ii. Dokumen Perbandingan;
iii. Dokumen Hasil Negosiasi (jika melakukan);
iv. Surat Pemesanan;
v. Berita Acara Serah Terima (BAST) dari SIPLah;
vi. Bukti Pembayaran.
Jika dilakukan melalui mekanisme di luar SIPLAH (luring) terdiri atas:
i. Dokumen Perencanaan;
ii. Surat Permintaan Penawaran;
iii. Dokumen Penawaran dari Penyedia;
iv. Dokumen Evaluasi Administrasi;
v. Dokumen Evaluasi Spesifikasi Teknis dan Harga;
vi. Berita Acara Hasil Pemilihan;
vii. Dokumen Hasil Negosiasi;
viii. Surat Pemesanan;
ix. Berita Acara Hasil Pemeriksaan;
x. Berita Acara Serah Terima Peralatan;
xi. Kuitansi Pembayaran.
d) Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan yang ditandatangani oleh
Ketua Tim Pengadaan Peralatan dan Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa
Peralatan;

12
 e) Berita Acara Serah Terima (BAST) Hasil Pengadaan Peralatan yang
ditandatangani oleh Tim Pengadaan Peralatan kepada Kepala SMK;
f) Foto berwarna hasil pengadaan peralatan dan diberi keterangan nama alat.
14. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan kepada PPK Direktorat SMK dengan
tembusan ke Pemerintah Daerah melalui Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan
Permendikbud Nomor 32 Tahun 2019 tentang Petunjuk Panduan Umum penyaluran
Bantuan Pemerintah;
15. Berita Acara Serah Terima Aset kepada Pemerintah Daerah melalui Dinas
Pendidikan bagi Sekolah Negeri dan Lembaga Penyelenggara Pendidikan (Yayasan)
bagi Sekolah swasta yang diketahui oleh Dinas Pendidikan;
16. Surat Pernyataan bahwa seluruh dokumen pengadaan disimpan secara baik oleh
Kepala Sekolah untuk keperluan pemeriksaan.

13
BAB IV
KETENTUAN
PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA
BANTUAN
Pengelolaan dana bantuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara akuntabel, transparan,
efisien dan efektif dengan ketentuan:
1. Bukti pengeluaran/kuitansi dinyatakan sah apabila disetujui oleh Kepala Sekolah dan
lunas dibayar oleh Bendahara;
2. Bukti pengeluaran/kuitansi harus memuat nilai pembayaran, uraian/keperluan
pembayaran, ditandatangani dan distempel pihak penerima, diberi nama penerima,
tanggal dan nomor bukti pengeluaran;
3. Bukti pengeluaran/kuitansi dibubuhi meterai sesuai ketentuan dan dilampiri faktur/nota
rincian pembelian barang/bahan;
4. Penerimaan dan pengeluaran uang harus dicatat/dibukukan pada Buku Kas Umum
maupun Buku Kas Pembantu (Bank dan Pajak) setelah transaksi terjadi baik penerimaan
maupun pengeluaran;
5. Kepala Sekolah melakukan pemeriksaan kas sekurang-kurangnya satu kali dalam satu
bulan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Kas yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah dan Bendahara;
6. Seluruh berkas keuangan baik berupa laporan keuangan dan dokumen bukti-bukti
pengeluaran/kuitansi disimpan secara rapi dalam file/ordner menurut urutan nomor dan
tanggal, disimpan dalam tempat yang aman dan mudah dicari untuk dipergunakan
kembali setiap saat guna keperluan pemeriksaan oleh aparat pemeriksa;
7. Bendahara Sekolah berkewajiban memungut, menyetor, melaporkan dan membukukan

14
 pajak-pajak sesuai ketentuan; menghubungi kantor pajak setempat;
8. Pembelanjaan/Pembelian barang melalui SIPLah dalam pemungutan, dan penyetoran
pajak mengikuti ketentuan berlaku .
9. Penarikan dana dari rekening bank dilakukan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan
belanja (tidak boleh dipindah bukukan), dan jika terjadi kesalahan dalam mekanisme
penarikan dana, sepenuhnya menjadi tanggung jawab penerima bantuan;
10. Apabila terjadi permasalahan yang berakibat terjadinya kerugian negara yang
diakibatkan kelalaian dalam perencanaan dan pelaksanaan bantuan, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab penerima bantuan;
11. Apabila terdapat sisa dana bantuan dan bunga bank maka wajib disetor ke kas negara.

15
BAB V
PENUTUP
Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi penerima Bantuan Pemerintah Direktorat SMK
Tahun 2023 dalam menyusun laporan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban
penggunaan dana bantuan pemerintah.

Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dan
menuangkan gagasannya dalam pembuatan Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan dan
Pertangggungjawaban Keuangan. Pedoman ini akan disempurnakan sesuai dengan ketentuan
dan perundangan yang baru.

16
LAMPIRAN-LAMPIRAN

17
 Lampiran 1

LOGO SMK

LAPORAN AWAL (0%)

BANTUAN PEMERINTAH
…………………………………
Tahun 2023

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..

18
 Lampiran 1.1

LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH ………………..
(LAPORAN AWAL)
Informasi Umum
Nama SMK :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/ HP Ka. SMK :
Email :
Jenis Bantuan : Bantuan Pemerintah ……………………………………
Nilai Bantuan : Rp ....................... ,00
Nomor Perjanjian Kerja sama :
Tanggal Perjanjian Kerja sama :

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima :
Di Rekening
Tanggal Dimulainya :
Pekerjaan

.............................., tgl/bln/thn
Kepala SMK .............................

……………………………...
NIP. ………………...........

19
 Lampiran 1.2

REKENING KORAN

20
 Lampiran 1.3

PEKERJAAN KONSTRUKSI

KURVA S

21
 Lampiran 1.4

Foto berwarna kondisi awal lokasi yang akan dibangun

Gambar 1: Foto awal tampak depan *)

Gambar 2: Foto awal tampak belakang *)

Gambar 3: Foto awal tampak Kanan *)

Gambar 4: Foto awal tampak Kiri *)

*) menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya

22
 Lampiran 1.5

JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA

Nama SMK :
NPSN :

No Nama Kegiatan Waktu Penanggungjawab

Pelaksanaan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dst.

…………..,…………….2023
Kepala SMK…………………

..........................................

NIP. ………………..............

23
 Lampiran 1.6

JADWAL
RENCANA PELAKSANAAN PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK
BANTUAN PEMERINTAH ……………………

Nama SMK : …................................................................

NPSN : …................................................................
Konsentrasi Keahlian : …................................................................

Bulan …. Bulan …. Bulan …. Bulan …. Bulan ….

No Nama Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1 Persiapan pengadaan

2 Penetapan penyedia

3 Pelaksanaan kesepakatan pengadaan

4 Pelaporan

24
 Lampiran 1.7

Foto berwarna RPS untuk penempatan Peralatan

Gambar 1: Foto…………….

Gambar 2: Foto…………….

Gambar 3: Foto…………….

Gambar 4: Foto …………………….

*) menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya

25
Layout Peralatan Lampiran 1.8

(contoh di RPS Konsentrasi Keahlian Desain Komunikasi Visual)

Keterangan :

Scanner

Printer

Komputer

Dst.

26
 Lampiran 2

LOGO SMK

LAPORAN KEMAJUAN (50%)

BANTUAN PEMERINTAH
…………………………………
Tahun 2023

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..

27
 Lampiran 2.1
KOP SURAT SEKOLAH

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥ 50%

BANTUAN PEMERINTAH………….
SMK......................
Nomor : ………………

Pada hari ini ……….. tanggal ……… bulan … ….. tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK .............
Alamat : ………………………….
………………………….
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen ………….. Nomor ………
tanggal………2023 tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah……………….Tahun
2023, dan Perjanjian Kerja sama Nomor …… tanggal …… 2023 tentang Bantuan
Pemerintah................ dengan nilai bantuan sebesar Rp ................. (rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %), kemajuan
penyelesaian pekerjaan Bantuan Pemerintah……….. sebesar …%.
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………..,…………….2023

Kepala SMK…………………

Meterai Rp10.000
..........................................
NIP. ...................................

28
 Lampiran 2.2

Rekapitulasi Kemajuan Pekerjaan sampai dengan ≥50%

Bantuan Pemerintah................
Nomor : ..................................
Tanggal : ..................................

Bobot (nilai Prestasi

Jenis bantuan Capaian
Nilai Bantuan*) Progres Dasar Penilaian
Pekerjaan /total nilai kumulatif
bantuan) pekerjaan
A B C D E F
Fisik 400.000.000 30,76% 70% 21,53% Berita Acara
Proses 200.000.000 15,39% 80% 12,3% Pemeriksaan
Pembelajaran Kemajuan
Berbasis PekerjaanPrestasi
Dunia Kerja
Alat 700.000.000 53,85% 35% 18,85%
Total 1.300.000.000 100,00% 52,69%

*) Nilai Bantuan sesuai pada RPD

29
 Lampiran 2.3

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

PRESTASI ….% PENYELESAIAN PEKERJAAN FISIK
BANTUAN PEMERINTAH ……………
TAHUN 2023
SMK..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan di bawah ini:

1 Nama :

Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ….............. Nomor…….

Tanggal…………. tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan
SMK……….. , dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.

2 Nama :

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor…………….

Tanggal………. tentang pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan SMK ………………….,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain Ruang…. SMK……………. yang
hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :

30
Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan baru/renovasi
/rehabilitasi/restorasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK tersebut, dan menyatakan bahwa
kemajuan pembangunan/ renovasi/ rehabilitasi /restorasi/ redesain Ruang Praktik Siswa SMK
…………………..
yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah mencapai kemajuan …..%
(…… persen).

Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan baru

/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain Ruang Praktik Siswa SMK ………………….. ini
dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir
kemajuan pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. ………………........... NIP. ………………...........

Mengetahui/Menyetujui:

Kepala SMK

……………………………
NIP. ………………...........

31
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Prestasi Fisik Lampiran 2.4
Bantuan Pemerintah ………….
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN ……………………………….Hari Kerja
MINGGU KE:……………………………………………… (Dari Tgl.......s.d. Tgl…..)

Prestasi
Nilai
Tahap Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot
Penyelesaian % Keseluruhan
%
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
I. PEK. PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5 Dst………………………
Sub Jumlah Pekerjaan II
III. PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemasangan penutup lantai
4 Dst.................................
Sub Jumlah Pekerjaan III
IV. PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Kuda-kuda
2 Pek. Pemas. Gording
3 Pek. Pemas. Kaso-kaso
4 Pek.Penutup Atap

32
 Prestasi
Nilai
Tahap Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot
Penyelesaian % Keseluruhan
%
Pek. %
5 Dst.....................................
Sub Jumlah Pekerjaan IV.
V. PEKERJAAN PLAFON
1 Pek. Rangka uk. 6/10
2 Pek. Rangka uk. 5/7
3 Pek. Plafon…………….
4 Dst...................................
Sub Jumlah Pekerjaan V
VI. PEKERJAAN KOSEN
1 Pek. Kosen Pintu
2 Pek. Kosen Jendela
3 Dst...................
Sub Jumlah Pekerjaan VI
VII DAN SETERUSNYA..........
1. Pek. ..........................
Sub Jumlah Pekerjaan VII
VIII PERENCANAAN
IX PENGAWASAN
X INTERIOR DAN PERABOT
Total.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………… ……………………………
NIP. ………………........... NIP. ………………...........
Mengetahui/Menyetujui:

Kepala SMK

……………………………
NIP. ………………...........

33
 Lampiran 2.5
[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI ….%

PENYELESAIAN PEKERJAAN KEGIATAN
PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
BANTUAN PEMERINTAH ……………
TAHUN 2023
SMK..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan di bawah ini:
1 Nama :

Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis

Dunia Kerja

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...................Nomor ……………..

tanggal………. …tentang pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Penguatan Proses
Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2 Nama :

Jabatan : Kepala SMK……………….

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan Kegiatan
Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja di SMK…...yang hasil pelaksanaan
pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja
tersebut, dan menyatakan bahwa Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia
Kerja di SMK ………………….. yang sumber pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK
telah mencapai kemajuan ………….% (… persen).

34
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Prestasi ……..% Penyelesaian Kegiatan
Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja di SMK ………………….. ini dibuat
dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………………... ……………………………...
NIP. ………………........... NIP. ………………..........

35
 Lampiran 2.6

Lampiran Berita Acara Kemajuan Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis

Dunia Kerja
Bantuan Pemerintah ................
Nomor : ...................................
Tanggal : ..................................
Nilai Bantuan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja : Rp. ..........
No. Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp)

1.

2.

3.

dst…

Total dana yang digunakan (Rp)

Prestasi (%)

Prestasi = Total dana yang digunakan : Nilai Bantuan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis
Dunia Kerja (%)

36
 Lampiran 2.7

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI ….%

PENYELESAIAN PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN
BANTUAN PEMERINTAH ……………
TAHUN 2023
SMK..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:
1 Nama :

Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK…......

Nomor…………...tanggal…….………. tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pengadaan di SMK…………………

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2 Nama :

Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Peralatan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor…………………

tanggal………. tentang pembentukan Tim Pengadaan Peralatan di SMK…………,

dalam hal inibertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
Pengadaan Peralatan di SMK………………….. yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut
tertuang dalam pernyataan sebagai berikut :

Kami telah melaksanakan pekerjaan Pengadaan Peralatan dan menyatakan bahwa kemajuan
Pengadaan Peralatan di SMK ………………….. yang sumber pendanaannya dari Bantuan
Pemerintah …………. telah mencapai kemajuan ….% (…. persen).

37
Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan Pengadaan Peralatan
di SMK ………………….. ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

…………………………. ………………………….
NIP…………………….. NIP……………………..

Mengetahui/Menyetujui:

Kepala SMK………………………………

………………………….

NIP……………………..

38
 Lampiran 2.8

Rekapitulasi Berita Acara Serah Terima Peralatan

Bantuan Pemerintah ……………………………
Tahun 2023

No No Surat Tanggal Surat No Berita Acara Tanggal Berita Acara No Bukti Jumlah Harga
Pemesanan Pemesanan serah Terima serah Terima Pembayaran
1

Dst.

Total Harga

*) Total Harga tidak melebihi nilai pagu pada RPD Peralatan

39
 Lampiran 2.9
Contoh Surat Pemesanan

(* Format Surat Pemesanan dapat menyesuaikan dengan Aplikasi SIPLah terkini

40
 Lampiran 2.10

Contoh Berita Acara Serah Terima (BAST)

41
 Lampiran 2.11

Contoh Bukti Pembayaran

42
 Lampiran 2.12
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥50%
PELAKSANAAN B A N T U A N P E M E R I N TA H

……………………………………………………….
TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK...................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material
atas kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan
penyelesaian pekerjaan ≥50% pelaksanaan Bantuan Pemerintah …………………

Apabila di kemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50% Pelaksanaan

Bantuan Pemerintah …………………yang disampaikan tidak benar, maka saya siap
bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, ...................2023
Kepala SMK ...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ................................

43
 Lampiran 2.13

Foto berwarna kondisi awal lokasi yang akan dibangun

Gambar 1: Foto Kondisi 0%*)

Gambar 2: Foto Kondisi 30% *)

Gambar 3: Foto Kondisi 50%*)

*) menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya

44
 Lampiran 2.14
DOKUMEN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :……………………………..

Waktu :……………………………..
Tempat :……………………………..
Acara :……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
Dst.

45
 Lampiran 2.15

NOTULA

Nama Kegiatan : ……………………..

PESERTA (daftar yang Hari/Tanggal,

hadir) Jam

1. ……………

AGENDA (masalah yang dibahas)

Pembahasan : .................

DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

………………………………………..

NO URAIAN PEMBAHASAN

Notulis

(………….)

46
 Lampiran 2.16
Foto Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja (berwarna)
Foto Kegiatan diberikan nama kegiatan, diambil dengan aplikasi time stamp atau
sejenisnya yang bisa menunjukkan waktu dan tempat pelaksanaan.
Kegiatan ……………………………………….

Kegiatan ……………………………………….

Kegiatan ……………………………………….

Kegiatan ……………………………………….

dst…..

47
 Lampiran 3

LOGO SMK

LAPORAN AKHIR (100%)

BANTUAN PEMERINTAH
…………………………………
Tahun 2023

Foto Tampak Depan SMK

SMK ………………..
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Provinsi/Daerah Istimewa ………………..

48
Format SMK Negeri
Lampiran 3.1

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

……………………………
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi…........ Kepala SMK ………………….
/ Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.

49
 Format SMK Swasta Lampiran 3.2

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN BANTUAN PEMERINTAH

……………………………
TAHUN 2023
(LAPORAN AKHIR)

Ketua Yayasan …………………. Kepala SMK ………………….

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi………………….
/Kepala Cabang Dinas Pendidikan

(……………………………..)
NIP.

50
 Lampiran 3.3

LEMBAR INFORMASI
PELAKSANAAN BANTUAN PEMERINTAH
………………………………
(LAPORAN AKHIR)

Informasi Umum
Nama SMK :
NPSN :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No Telepon/HP Ka SMK :
Email :
Jenis Bantuan : Bantuan Pemerintah………………………………
Nilai Bantuan : Rp ........................ ,00
Nomor Perjanjian Kerja
:
sama
Tanggal Perjanjian Kerja
:
sama

Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tgl dana diterima tahap I :
Tgl dana diterima tahap II :
Waktu Pelaksanaan : ................................s.d.............................
Penyelesaian Pekerjaan
: Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik *)
(100%)
Nomor: Tanggal:
:

Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan

: Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia
Kerja *)
Nomor: Tanggal:
:

Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan

:
Peralatan *)

51
 Nomor: Tanggal:

Serah Terima Bantuan Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah

dengan PPK ………………………. …… Tahun 2023
:
Nomor: Tanggal:

.............................., tgl/bln/thn
Kepala SMK .........

(Nama)
NIP............

*) menyesuaikan dengan bantuan pemerintah yang diterima

52
 Lampiran 3.4

Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

BANTUAN PEMERINTAH PROGRAM
…...............................
TAHUN 2023
SMK : ………………………………………………………………
NPSN : ………………………………………………………………
KAB/KOTA : ………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………
KK : ………………………………………………………………

NO. URAIAN TOTAL BIAYA (Rp)

I. PEKERJAAN FISIK

Pembangunan Baru/Rehabilitasi/Renovasi/Restorasi Ruang Praktik Siswa

Sub Total Pekerjaan I 360.000.000

II. PENGUATAN PEMBELAJARAN

Sub Total Pekerjaan II 300.000.000

III. PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN
Pengadaan Peralatan Praktik Kompetensi Keahlian/Konsentrasi
Keahlian…................................
Sub Total Pekerjaan III 340.000.000

Total ( I + II + III ) 1.000.000.000

Pencairan Tahap I
70% dari Total ( I + II + III ) Total pencairan Tahap I 700.000.000

Pencairan Tahap II
30% dari Total ( I + II + III ) Total pencairan Tahap II 300.000.000
Total pencairan 1.000.000.000

…...................,…………………. 2023

Koordinator Pokja …....

selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kepala SMK………………….

Nama Pejabat Pembuat Komitmen Nama Kepala SMK …………

NIP ….......................... NIP …………………………………….

53
 Lampiran 3.5

(Kop Surat Sekolah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA ATAS PELAKSANAAN
BANTUAN PEMERINTAH ……………………………………
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK............
Alamat : .........................................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ……….,
dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan
Bantuan Pemerintah ………………………….Tahun 2023 sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp………………

b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp……………....
c. Jumlah total sisa dana Rp………………

Bukti-bukti pengeluaran (kuitansi, faktur/nota, bukti setor pajak dan dokumen lainnya),
disimpan sebagai arsip sekolah guna keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Apabila di kemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi
maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

................., ...................2023
Kepala SMK...............

Meterai Rp10.000,-

Nama................................
NIP. ..................................

54
 Lampiran 3.6

(Kop Surat Sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN PEMERINTAH ……………………………..
TAHUN 2023
NOMOR ...........................

Pada hari ini, ........... tanggal .......... bulan…….. tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK ...................................
Alamat : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Jabatan : PPK Kelompok Kerja ...................................
Alamat : Direktorat SMK
Komplek Kemdikbudristek Senayan Gedung E Lt. 12-13, Jl, Jenderal
Sudirman, Jakarta Pusat 10270
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah menyelesaikan pekerjaan berupa Bantuan Pemerintah
……………………… sesuai dengan Surat Keputusan nomor........., dan Perjanjian Kerja
Sama nomor.............

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........................

55
 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah
…………………………*) sebesar Rp ……….......... (…. rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil Pekerjaan Bantuan Pemerintah
………………. *) dengan nilai Rp………………………. (….. rupiah).

5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp............... (….. rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. **)

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari ini dan tanggal tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Tembusan:
1. Dinas Pendidikan Provinsi………
*) sesuai jenis pekerjaan yang dilaksanakan
**) angka nomor 5 dicoret/dihilangkan apabila tidak terdapat sisa dana

56
*contoh bukti penerimaan negara
BUKTI PENERIMAAN NEGARA
BANK RAKYAT PENERIMAAN NEGARA BUKAN KEMENTERIAN
INDONESIA PAJAK KEUANGAN

Data Pembayaran:
Tanggal Jam Bayar : NTB :
Tanggal Buku : NTPN :
STAN :
Kode Cab. Bank :

Data Setoran:
Kode Biling :
Nama Wajib Bayar :
Kementerian/ Lembaga :
Unit Eselon I :
Satuan Kerja : Mata Uang:
IDR
Jumlah Setoran :
Terbilang :

This is computer generated message and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan

Validasi Bank

57
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik
Bantuan Pemerintah …………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Jumlah Konstruksi Bangunan Tahun Nilai Perolehan

Ukuran/ Sumber
No Nama/Jenis Ruang/Perabot Bertingkat/ Beton/ Pembangunan/
(unit) Luas m² (Rp) Pendanaan
Tidak Tidak Pembuatan
1. Pembangunan Baru/ jumlah nilai APBN 2023
Rehabilitasi/ konstruksi +
Renovasi/ perabot +
Restorasi/Redesain*) perencanaan,
Ruang.... pengawasan,
pengelolaan
*) Pilih sesuai dengan Pekerjaan
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
Lampiran Berita Acara Serah Terima Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja

58
Bantuan Pemerintah …………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

No Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp) Sumber Pendanaan

1.
2
3 APBN 2023
dst.

JUMLAH
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

59
Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Peralatan Praktik
Bantuan Pemerintah …………………………………………………….
Tahun 2023
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….
SMK : …………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Jumlah Harga beli/ Perolehan Sumber

No. Nama Fungsi dan Spesifikasi
Alat + Pajak + Ongkir (Rp) Pendanaan
1.
2.
APBN 2023
dst.
TOTAL

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

60
 Lampiran 3.7

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN PRESTASI 100%
PENYELESAIAN PEKERJAAN FISIK
BANTUAN PEMERINTAH
...........................................................
TAHUN 2023
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Pembangunan.
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK……… Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan SMK, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah melakukan pekerjaan
pembangunan baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain*) Ruang...…SMK ……………
yang hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut tertuang dalam pernyataan sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan baru/renovasi /rehabilitasi/ restorasi/

redesain*) ruang …......... SMK tersebut, dan menyatakan bahwa kemajuan pembangunan
baru/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain*) ruang… SMK ………………….. yang sumber

61
pendanaannya dari bantuan Direktorat SMK telah mencapai kemajuan 100% (seratus persen).
Demikian Berita acara pemeriksaan kemajuan pekerjaan pembangunan baru
/renovasi/rehabilitasi/restorasi/redesain *) Ruang… SMK ………………….. ini dibuat dengan
sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap asli dan dilampiri laporan minggu terakhir kemajuan
pekerjaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
Mengetahui/Menyetujui
Kepala SMK

(……..……………..……)
NIP …………………….

62
 Lampiran 3.8

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN FISIK 100%

BANTUAN PEMERINTAH
................................................................
TAHUN 2023
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan.

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK …...... Nomor tanggal ……….
tentang pembentukan Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan SMK, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK....................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaaan dan penerimaan Pelaksanaan Pembangunan

Baru/Rehabilitasi/Renovasi/Restorasi/Redesain*) Bangunan Ruang …….…………,
menyatakan bahwa Bangunan tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Kemajuan Pekerjaan Prestasi 100% Penyelesaian Pekerjaan Fisik Nomor: ……….. Tanggal
……….., dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.

63
Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Fisik 100% Bantuan
Pemerintah ……………......... SMK………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua)
rangkap Asli.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
*) Pilih sesuai dengan jenis Pekerjaan

64
 Lampiran 3.9

Foto kemajuan pekerjaan 0%, 50%, dan 100% diambil dari 4 titik bagian masing-masing
(berwarna).
Foto Bangunan (Fisik) dengan Titik koordinat tampilkan garis lintang (latitude) dan garis bujur
(longitude)
Foto 100% berwarna terdiri dari:
1. Tampak luar Bangunan dari 4 sisi;
2. Tampak dalam Bangunan dari 4 sisi;
3. Pintu dan Jendela terbuka keluar;
4. Lampu penerangan dan instalasi listrik;
5. Atap, Plafon dan Lantai;
6. Foto Perabot.

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: ...........................

Gambar 2: ..............................

Dst…………….

65
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Dst…………….

66
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 100%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Dst…………….

67
FOTO PENGADAAN PERABOT RUANG PRAKTIK SISWA

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......

Gambar 3: .......

Dst…………….

68
 Lampiran 3.10

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGUATAN PROSES

PEMBELAJARAN BERBASIS DUNIA KERJA
BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................

SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim ......................................*)

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK ……... Nomor : ……….. tanggal
………. Tentang pembentukan Tim……….. *), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK....................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah melakukan pekerjaan …… **), yang menyatakan bahwa pekerjaan
tersebut telah selesai dilaksanakan, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK
KESATU.

69
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis
Dunia Kerja Bantuan Pemerintah ……….…… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua)
rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

*) sesuai nama SK Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja yang dilaksanakan
di Sekolah
**) sesuai Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja yang
dilaksanakan di Sekolah

70
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran
Berbasis Dunia Kerja
Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….

Nilai Bantuan
No. Kegiatan
(Rp)
1
2
3
4
5
6
dst
Total

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

71
 Lampiran 3.11

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :……………………………..

Waktu :……………………………..
Tempat :……………………………..
Acara :……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
Dst.

72
 Lampiran 3.12

Logo
SMK NOTULA

(Nama kegiatan)

PESERTA Hari/Tanggal/Tempat
1. …..
2. …..
3. …..
4. Dst.

AGENDA (Masalah yang dibahas)

Pembahasan: ......

DIINFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

1. ....
2. ....
3. Dst.

No. URAIAN PEMBAHASAN

(Notula di isi setiap harinya selama pelaksanaan kegiatan, berisi uraian pembahasan
baik dari narasumber maupun peserta kegiatan)

Notulis

(.........................)

73
 Lampiran 3.13
Foto Kegiatan (berwarna)
Foto Kegiatan diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan tempat
pelaksanaan).
Kegiatan ................................................

Kegiatan ................................................

Kegiatan ................................................

Dst…………….

Keterangan:
Setiap pelaksanaan Kegiatan Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja, terdiri dari
dokumen diatas (Daftar Hadir, Notula, Foto Kegiatan).

74
 Rekapitulasi Berita Acara Serah Terima Peralatan Lampiran 3.14
Bantuan Pemerintah ……………………………
Tahun 2023

No No Surat Tanggal Surat No Berita Acara Tanggal Berita Acara No Bukti Jumlah Harga
Pemesanan Pemesanan serah Terima serah Terima Pembayaran
1

Dst.

Total Harga

*) Total Harga tidak melebihi nilai pagu pada RPD Peralatan

75
 Lampiran 3.15

Contoh Surat Pemesanan

76
 Lampiran 3.16
Contoh Berita Acara Serah Terima

77
78
 Lampiran 3.17
Contoh Bukti Pembayaran

79
 Logo Lampiran 3.18
Sekolah [KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN PERALATAN

BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Peralatan Praktik

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pengadaan Peralatan SMK ..............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan SMK
..............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Pengadaan Peralatan dan
menyatakan bahwa peralatan tersebut dalam kondisi baik dan lengkap.

80
Demikian Berita Acara Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan SMK Bantuan
Pemerintah ……… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

81
 Lampiran 3.19

[KOP SURAT SEKOLAH]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN PERALATAN

BANTUAN PEMERINTAH
............................................................................
SMK ..........................................
NOMOR: ……………………..…
Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:
1. Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Peralatan

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan /Kepala SMK …......... Nomor: ……….. tanggal
………. tentang pembentukan Tim Pengadaan Peralatan SMK ..............., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU telah melakukan pengadaan peralatan, yang menyatakan bahwa peralatan
tersebut telah sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan Nomor:
……….. Tanggal………, dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan SMK Bantuan
Pemerintah ………………………… ini dibuat dengan sebenarnya dalam 2 (dua) rangkap Asli.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

82
REKAPITULASI PENGADAAN PERALATAN
BANTUAN PEMERINTAH ……………..
TAHUN 2023
SMK : ..............................
NPSN : ..............................
KABUPATEN/KOTA : ..............................
PROVINSI : ..............................

Jumlah Harga Satuan

Jumlah Harga
No Nama Alat Fungsi dan Spesifikasi (Rp) (Rp)
(Buah/Unit/ Set)

Biaya Kirim

Pajak

Total Harga

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

83
 Lampiran 3.20

FOTO PENGADAAN PERALATAN

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

Nama Peralatan ................................................

Jumlah ………………………………..

dst…..

84
 Lampiran 3.21

[KOP SURAT SEKOLAH]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK....................
Alamat : .........................................

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor: ……, tanggal ……….., tentang ………., dengan ini
menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran informasi
yang saya sampaikan dalam penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pemerintah …….
Tahun 2023.

Menyatakan bahwa seluruh dokumen data dan informasi lengkap dan jelas mengenai proses
pelaksanaan bantuan dari awal pelaksanaan sampai pekerjaan dinyatakan selesai dan telah
diserahterimakan serta dicatat sebagai aset daerah.

Apabila dikemudian hari laporan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan bantuan yang
disampaikan tidak benar, maka saya bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi
maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya.

………………., ……………….. 2023

Kepala SMK ………..

Materai Rp. 10.000,-

(……..……………..……)
NIP …………………….

85
LAMPIRAN CONTOH DOKUMEN
LAPORAN ARSIP SEKOLAH

86
 Lampiran 4

Contoh: Bukti Pengeluaran Dana/Kuitansi

Nomor : ……………..

Sudah terima dari : Kepala SMK

Uang Sebesar : (.................................................................... rupiah)
Untuk Pembayaran : Pembelian .......................... dengan rincian seperti
faktur/nota terlampir, tanggal ………………….
nomor…………...

Rp ........................................ ,00

………,………….2023
Setuju di bayar : /Kepala Lunas Dibayar: Bendahara Penerima
SMK Pembayaran/(Toko
……….)

(Nama Jelas, Tandatangan (Nama Jelas, Tandatangan) (Nama Jelas,

& cap) Tandatangan & cap)

Catatan:

Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan

oleh aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

87
 Lampiran 5

Contoh: Faktur/Nota pembelian bahan …………………………………..2023

Kepada
Kepala SMK ….……………..
di……………………………….
Faktur/Nota nomor: …………………..

Jumlah Harga satuan

No. Uraian/Jenis Barang Jumlah Harga (Rp)
Barang/Satuan (Rp)

1.

2.

3.

dst.

Jumlah Rp

Barang telah diterima Toko/CV/PT ………………

Dengan baik oleh:

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP …………………….

88
 Lampiran 6

Contoh : BUKTI PENGELUARAN KUITANSI UNTUK HONORARIUM

Sudah terima dari : Kepala SMK ………………….
Uang Sebesar : Rp..…………… ( …………………………………….….rupiah) (total dari jumlah honorarium)
Untuk Pembayaran : Honorarium dalam rangka ……………………………….
Honor yang
PPh Psl 21
Jumlah diterima Tanda Tangan
No. Nama Unit Kerja Gol. Honorarium (Rp) (Rp)
(Rp)

1. IV (15%) 1. ……………….

2. III (5%) 2.…………….

3. Non (5%) 3. …………………

PNS
4. II - 4. ………………

dst
Total jumlah honorarium ………………… ………

Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal :

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

89
 Lampiran 7

CONTOH:

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN ………………….
BIAYA FISIK, PENGUATAN PROSES PEMBELAJARAN
BERBASIS DUNIA KERJA DAN PERALATAN*)

Nilai Nominal(Rp) **) Pajak Yang Dipungut dan

Kuitansi Disetorkan (Rp)
No. Keperluan Kegiatan Penguatan
Urut Pembayaran Perencanaan, Proses Pembelajaran
No. Tanggal Konstruksi Perabot Peralatan
Pengelolaan Berbasis Dunia Kerja PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23

1. 01/SMK/2 2/07/202 Pembelian

0 2 25.000.000,0
22 material toko - - - -
0
ABC

2. 02/SMK/2 5/07/202
Pembayaran 1.000.000,0
0 2 - - - -
Upah Kerja 0
22

3.
-

90
 Nilai Nominal(Rp) **) Pajak Yang Dipungut dan
Kuitansi Disetorkan (Rp)
No. Keperluan Kegiatan Penguatan
Urut Pembayaran Perencanaan, Proses Pembelajaran
No. Tanggal Konstruksi Perabot Peralatan
Pengelolaan Berbasis Dunia Kerja PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23

dst.... …/SMK/20 16/07/20 Pembelian 25.000.00

perabot toko - - - -
. 22 22 0,00
XY

JUMLAH Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Rp (Fisik + Penguatan Proses Pembelajaran Berbasis Dunia Kerja +

TOTAL Rp (PPN & PPh)
Peralatan)

Ketua Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….
*) Pilih sesuai dengan Jenis Pekerjaan
**) Total nilai nominal sudah termasuk pajak = nilai bantuan

91
 Lampiran 8

CONTOH FORMAT:
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN PAJAK

Nomor Bukti Penerimaan Penyetoran

Nilai
Tanggal Uraian Nominal
PPh Ps PPh Ps PPh Ps
NTPN NTB (Rp) PPN
21 22 23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

92
Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi;

Kolom 2 : Disi nomor bukti dokumen sumber;
Kolom 3 : Disi nomor bukti dokumen sumber;
Kolom 4 : Diisi uraian dari transaksi penerimaan maupun pengeluaran;
Kolom 5 : Diisi nilai nominal dari transaksi pembelian;
Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima;
Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima;
Kolom 8 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima;
Kolom 9 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 23 yang diterima;
Kolom 10 : Diisi pajak yang disetor ke Kas Negara.

93
 Lampiran 9

CONTOH FORMAT:
BUKU KAS UMUM

Tanggal Nomor Uraian Debet Kredit Saldo

Bukti
1 2 3 4 5 6

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

94
Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);

Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumensumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumensumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurang jumlah penerimaan/setoran yang
tercantum dalam dokumen sumber.

Catatan:

Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang disampaikan
ke Direktorat SMK

95
 Lampiran 10

CONTOH PENGISIAN:
BUKU KAS UMUM
Bulan ……………. 2023

Tgl Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6
1/09 1.1.1 Pengambilan dari BRI 75.000.000 0 75.000.000

Pembelian material toko

2/09 01/SMK/20 25.000.000 50.000.000
ABC

5/09 02/SMK/20 Pembayaran Upah Kerja 1.000.000 49.000.000

Dst

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

96
 Lampiran 11

CONTOH FORMAT:
BUKU KAS PEMBANTU BANK/TUNAI

Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Catatan:

Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan oleh
aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

97
Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan-tanggal);

Kolom 2 : Disi nomor bukti bendahara;
Kolom 3 : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran;
Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 5 : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber;
Kolom 6 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah penerimaan/setoran
yang tercantum dalam dokumen sumber.

98
 Lampiran 12

CONTOH:
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ………..tanggal …… bulan tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : ...................................................................
Jabatan : Kepala SMK ………….
Selaku /Kepala SMK… sebagai atasan langsung bendahara telah melakukan pemeriksaan
setempat kepada:
Nama : ...................................................................
Jabatan : Bendahara SMK………
Berdasarkan hasil pemeriksaan bukti-bukti yang berada dalam pengawasan itu,
kami menemukan kenyataan sebagai berikut:
1. Uang kertas lembaran sejumlah Rp ………………………….
2. Uang logam sejumlah Rp ………………………….
3. Pajak yang belum disetor sejumlah Rp ………………………….
4 Saldo pada Bank, sejumlah Rp ………………………….
……………………..…. (+)
5 Total Rp ………………………….
6 Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp ………………………….
…………………………. (-)
Perbedaan antara KAS dan BUKU sejumlah Rp………………………….

Kepala SMK ……….. Bendahara

(……..……………..……) (……..……………..……)
NIP ……………………. NIP …………………….

Catatan:

Asli/Fotokopi disimpan oleh pihak penerima bantuan untuk keperluan pemeriksaan

oleh aparat pengawasan fungsional dan tidak perlu dilampirkan dalam laporan yang
disampaikan ke Direktorat SMK

99
 Lampiran 13

TATA CARA PENYETORAN/PENGEMBALIAN SISA DANA BANTUAN

DAN/ATAU BUNGA REKENING BANK

Apabila terdapat sisa dana bantuan dan/ atau bunga rekening bank, sekolah harus menyetorkan
ke Kas Negara.

Penyetoran tersebut di bagi 2 (dua), yaitu:

K
a. Penyetoran pada tahun berjalan, mengisi kode Akun yang digunakan saat pelaksanaan
kegiatan, misalnya: akun untuk bantuan pemerintah “526312“ maka pada form SSPB
(point “C”) MAP di isi dengan akun “526312“.
b. Penyetoran tahun berlalu, maka pada form SSPB (point “C”) MAP akun yang di gunakan
adalah “423952” (untuk sisa dana bantuan) dan “423221” (untuk bunga rekening bank).

NPWP Wajib setor adalah NPWP sekolah, nama wajib pajak adalah nama yang tertera pada
kartu NPWP. Bagi sekolah swasta yang belum mempunyai NPWP dapat menggunakan NPWP
Yayasan. Bagi sekolah Negeri menggunakan NPWP Dinas Pendidikan, kecuali Sekolah yang
sudah berstatus BLUD dapat menggunakan NPWP Sekolah.

Untuk pengisian kolom “untuk keperluan” agar di jelaskan jenis bantuan dan tahun menerima
bantuan.

Cara penyetoran/pengembalian dengan menggunakan aplikasi simponi. Untuk pengisiannya

dapat dilihat pada https://simponi.kemenkeu.go.id. Untuk mempermudah
penyetoran/pengembalian sisa dana bantuan atau bunga rekening bank tersebut, Direktorat
SMK dapat membuatkan Kode ID Billing SSPB Online dengan cara sekolah membuat Surat
Setoran Pengembalian Belanja (SSPB) manual (format terlampir).

Setelah pengisian SSPB manual, form disampaikan kepada Direktorat SMK untuk dibuatkan
ID Billing SSPB Online. Setelah berhasil pembuatan ID Billing SSBP Online, Direktorat SMK
akan mengirim kembali ke pengirim. Sekolah dapat menyetorkan pengembalian dana tersebut
kepada Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro dengan menunjukkan ID Billing SSPB Online.
Bukti setor harus disampaikan kembali ke Direktorat SMK.

100
 Lampiran 14

Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaaan Direktorat Jenderal
0 Direktorat SMK
0 2
3
6 9 0 4

1 8 1 5
4 2 6
2
DKI Jakarta

101
102