KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARAWANG

Jalan Husni Hamid No. 1 Telp (0267) 402266 Karawang 41312
email : kementerianagamakabkarawang@gmail.com

LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BOS e-RKAM TAHUN ANGGARAN 2022

TIDAK
NO. DOKUMEN ADA
ADA
a. Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban Dana BOS.
b. Laporan Akademik
Dokumen Pencairan
1. Surat Keputusan. Izin Operasional Pendirian RA/Madrasah
2. Piagam Pendirian Madrasah/NSM.
3. Surat Perjanjian Kerjasama antara Penerima Dana BOS dengan PPK. PMU-MEQR.
4. Surat Keputusan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS. Madrasah
5. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS.
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
7. Kuitansi Bukti Penerimaan Bantuan
8. Buku Rekening
9. NPWP.
10. KTP. Kepala Madrasah dan Bendahara
Dokumen SPJ.
11. Surat Keputusan Tim Manajemen BOS. Tk. Madrasah Tahun Anggaran 2022
12. Evaluasi Diri Madrasah
13. Skor Kinerja Pencapaian Mutu
14. e-RKAM
15. Daftar siswa bebas dari pungutan
16. Surat Pernyataan Jumlah Peserta Didik per Oktober 2021 (Updating Data Emis)
Surat Keterangan dari Kankemenag Kabupaten penggunaan dana BOS untuk honor
17. yang melebihi 50% dengan melampirkan analisis kebutuhan
18. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
19. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
20. Buku Kas Umum e-RKAM
21. Buku Pembantu Pajak e-RKAM
22. Rencana dan Realisasi e-RKAM
23. Buku Kas Tunai
24. Buku Bank
25. Tanda bukti Uploud persyaratan pencairan Tahap 1dan 2 dari Portal BOS.
Dokumen pendukung lainnya disesuaikan dengan spj. Proposal kegiatan,
SK.kegiatan, jadwal kegiatan, surat undangan, daftar hadir peserta dan nara
sumber, biodata peserta dan nara sumber, resume kegiatan, poto kegiatan,
spanduk, penerima honor, SK. guru dan tendik, daftar hadir guru dan tendik
26. perbulan, jadwal mengajar, bukti bayar SSP, berita acara penyerahan lpj jika ada
pergantian Kepala/bendahara, sertifikat workshop, poto barang, surat masuk, surat
tugas, SPD luar kota dan dalkot, laporan perjalanan dinas, KTP tukang, daftar hadir
tukang, poto sebelum sedang dan sudah pengerjaan, KTP sopir sewa transportasi,
poto transportasi, nota dan kuitansi pembelanjaan, poto barang.

KOP SURAT MADRASAH

i
 SURAT PENGANTAR
Nomor : ...................................... (di madrasah)

Karawang, Januari 2023

(Tgl. 3 s.d. 7 Januari)

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Karawang.

No. Jenis Dokumen Jumlah Keterangan

1. Laporan Pertanggungjawaban 1 (bendel) Dikirim dengan hormat

Dana Bantuan Operasional sebagai bahan
Sekolah pada pertanggungjawaban dana
Madrasah ................................ BOS. T.A. 2022.
bulan Januari s.d. Desember
Tahun Anggaran 2022.

Kepala Madrasah

...........................................

KATA PENGANTAR
i
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Karawang, 31 Desember 2022

Kepala Madrasah

...........................

LAPORAN AKADEMIK

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Lampiran iii
BAB I. PENDAHULUAN 1
I.1. Latar Belakang 1
I.2. Dasar Hukum 1
I.3. Maksud & Tujuan 2
I.4. Visi Misi 3
BAB II. PELAKSANAAN DANA BOS 4
II.I. Persiapan 4
II.2. Pelaksanaan 4
II.2.I. Waktu 4
II.2.2. Penyelenggara 5
II.2.3. Penerima BOS 5
BAB III. REKAPITULASI LAPORAN KEUANGAN DANA BOS 7
III.I. Sumber Dana 7
III.2. Penggunaan Anggaran 7
BAB IV. EVALUASI DAN HASIL PENYERAPAN DANA BOS 8
IV.I. Faktor Pendukung, Penghambat dan Solusi 8
IV.2. Hasil Penyerapan 8
IV.3. Evaluasi 8
BAB V. PENUTUP 9
V.I. Kesimpulan 9
V.2. Saran 9

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN
i
A. Dokumen Pencairan
1. Surat Keputusan. Izin Operasional Pendirian RA/Madrasah
2. Piagam Pendirian Madrasah/NSM.
3. Surat Perjanjian Kerjasama antara Penerima Dana BOS dengan PPK. PMU-MEQR.
4. Surat Keputusan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS. Madrasah
5. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS.
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
7. Kuitansi Bukti Penerimaan Bantuan
8. Buku Rekening
9. NPWP.
10. KTP. Kepala Madrasah dan Bendahara
B. Dokumen SPJ.
11. Surat Keputusan Tim Manajemen BOS. Tk. Madrasah Tahun Anggaran 2022
12. Evaluasi Diri Madrasah
13. Skor Kinerja Pencapaian Mutu
14. e-RKAM
15. Daftar siswa bebas dari pungutan
16. Surat Pernyataan Jumlah Peserta Didik per Oktober 2021 (Updating Data Emis)
Surat Keterangan dari Kankemenag Kabupaten penggunaan dana BOS untuk honor yang melebihi
17. 50% dengan melampirkan analisis kebutuhan
18. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
19. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional
20. Buku Kas Umum e-RKAM
21. Buku Pembantu Pajak e-RKAM
22. Rencana dan Realisasi e-RKAM
23. Buku Kas Tunai
24. Buku Bank
25. Tanda bukti Uploud persyaratan pencairan Tahap 1dan 2 dari Portal BOS.
Dokumen pendukung lainnya disesuaikan dengan spj. Proposal kegiatan, SK.kegiatan, jadwal
kegiatan, surat undangan, daftar hadir peserta dan nara sumber, biodata peserta dan nara sumber,
resume kegiatan, poto kegiatan, spanduk, penerima honor, SK. guru dan tendik, daftar hadir guru dan
tendik perbulan, jadwal mengajar, bukti bayar SSP, berita acara penyerahan lpj jika ada pergantian
26. Kepala/bendahara, sertifikat workshop, poto barang, surat masuk, surat tugas, SPD luar kota dan
dalkot, laporan perjalanan dinas, KTP tukang, daftar hadir tukang, poto sebelum sedang dan sudah
pengerjaan, KTP sopir sewa transportasi, poto transportasi, nota dan kuitansi pembelanjaan, poto
barang.