FORMAT SPTJM - SANITASI

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) …

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/E-mail :
MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Sanitasi
TA. 2022 telah melalui proses pembahasan teknis di instansi terkait sesuai dengan NSPK dan spesifikasi
teknis yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:

KETERSEDIAAN
DOKUMEN DOKUMEN
(ada/tidak)
AIR LIMBAH
a. Dokumen Strategis Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)*
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)*
d. Surat Pernyataan Kesiapan Pelaksanaan Kegiatan dari Pemerintah
Desa/Kelurahan
e. Kesiapan Lahan untuk usulan kegiatan IPAL skala permukiman, IPAL
skala permukiman kombinasi MCK dan Tangki Septik Komunal
f. Spesifikasi Teknis dan harga penawaran untuk pengadaan truk tinja (jika
ada usulan)
PERSAMPAHAN
a. Dokumen Strategis Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)*
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)*
d. Surat Pernyataan Kesiapan Pelaksanaan Kegiatan dari Pemerintah
Desa/Kelurahan
e. Bukti Legalitas Lahan untuk TPS 3R berupa Sertifikat/Akta Jual Beli/Akta
Hibah
f. Daftar Calon Penerima Manfaat minimal 200 KK untuk TPS 3R
g. Konsep Business Plan pengelolaan TPS3R pasca konstruksi
*) Untuk pekerjaan swakelola, DED dan RAB dapat menggunakan template DED dan RAB kegiatan yang
pernah dilaksanakan
2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukkan paling lambat 30
Desember 2021 melalui aplikasi e-Monitoring DAK, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak
ditunjukkan, maka usulan kegiatan dinyatakan tidak siap;
3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA 2022, maka alokasi belanja
penunjang dimaksud akan dialokasikan pada APBD Provinsi/Kabupaten/Kota *)….......................TA. 2022;
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan
akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.
 …............,............................, 2021

KEPALA DINAS ……………………

KAB/KOTA *)…..................

Materai
10.000

(Nama Pejabat)
(NIP)
Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Nama Provinsi/Kabupaten/Kota