CONTOH

BERKAS PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

2. Kwitansi
3. FC halaman depan dan halaman terakhir buku rekening desa dan telah dilegalisir
Bank Jateng
4. FC KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kaur/ Kasi di Pemerintahan Desa
7. Rencana Penggunaan Dana (RPD)
8. Harga Satuan Bahan Dan Alat
9. FC Bukti Kepemilikan Tanah ( Sertifikat/Letter C/ Surat Keterangan Kepemilikan
Tanah dari Kepala Desa)
 KOP DESA

……………., ………………2019
Nomor :
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :……….. Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal :Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
Rumah Tidak Layak Huni Di
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 07 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Pergub
Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Pemerintah Desa(Bankeupemdes)
yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2019, dan berdasarkan pada DPA
PPKAD Nomor : 00412/DPA/2019 mengenai Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH tahun 2019 dan
SK Nomor :…………………….
bersama ini Pemerintah Desa…….. mengajukan Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH) di Desa ……………, Kecamatan.………….., Kabupaten ……………
Total Dana Bankeupemdes RTLH untuk melaksanakan kegiatan dimaksud adalah sebesar
Rp30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)dari APBD Provinsi Jawa Tengah.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar Dana Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH
dapat disalurkan melalui Rekening kami :
Desa : ………………................................................
Kecamatan : ………………................................................
Kabupatan : ………………................................................
No. Rekening Desa : ………………................................................
Bank Penyalur : Bank Jateng
Nama Kepala Desa : ………………................................................
Nama Bendahara Desa : ………………................................................
Terlampir kami sampaikan pula kelengkapan persyaratan pencairan bantuan. Demikian
permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
KEPALA DESA CAMAT

(...........................................) (...........................................)

Tembusan :
1. Tim Pelaksana Kegiatan
 KWITANSI

Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sejumlah : Rp. 30.000.000,-
Guna membayar : Dana Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Di Desa .......... Kecamatan ............... Kabupaten ...............
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah

............, ................. 2019

KEPALA DESA BENDAHARA DESA

Materai
6000

(........................................) ( ...........................................)
FOTO COPY HALAMAN DEPAN REKENING DESA AKTIF
DAN BERLEGALISIR BANK JATENG
 HALAMAN TERAKHIR

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF DAN CETAK BUKU
TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
 FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

1.

2.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Dengan ini menyatakan jawab :
1. Sanggup untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara pencairan bantuan
2. Setelah penyaluran bantuan keuangan kepada pemerintah desa masuk ke rekening desa, paling
lambat 15 hari kegiatan wajib dilaksanakan
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiataan yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah.
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai
oleh sumber pembiayaan yang lain).
5. Kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban untuk rehabilitasi RTLH, disampaikan
kepada Gubenur Jawa Tengah Cq. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
dengan tembusan Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai atau
paling lambat tanggal 10 Januari 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

.......................,.....................................
KEPALA DESA

Materai
6000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
KASI/ KAUR DI PEMERINTAHAN DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Alamat : ...........................................
Jabatan : Kasi/ Kaur di Pemerintahan Desa ……..
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat
sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai Rencana Penggunaan Dana yang telah disetujui
serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya kepada Kepala Desa secara periodik.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ................,.....................................
KEPALA DESA Kaur/ Kasi di Pemerintahan Desa

Materai
6000

(....................................) (....................................)
 "CONTOH"
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk pajak
II. Biaya Operasional
BOP maks 5% dari Total
1
Bantuan RTLH
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 Dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Kasi/ Kaur di Pemerintahan

KEPALA DESA Desa

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

 HARGA SATUAN BAHAN dan ALAT

Desa : ...........................
Kecamatan : ...........................
Kabupaten : ...........................

NO JENIS MATERIAL/ALAT SATUAN HARGA SATUAN

1 Pasir Pasang rit
2 Batu Belah rit
3 Batu Splite rit
4 Semen 40 kg zak
5 Bata Merah bh
6 Batako bh
7 Besi 8” btg
8 Begel kg
9 Bendrat kg
10 Papan Cor lb
11 Kayu Reng 2/3 2m btg
12 Kayu Usuk 5/7 3m btg
13 Kayu 6/12 4 m btg
14 Paku Usuk kg
15 Paku Reng kg
16 Paku Asbes kg
17 Genteng bh
18 Genteng Kaca bh
19 Wuwung bh
20 Asbes lb
21 Kusen Pintu bh
22 Daun Pintu lb
23 Kusen Jendela bh
24 Daun Jendela lb
25 Pintu Kamar Mandi lb
26 Engsel bh
27 Kloset bh
28 Pralon 3” btg
29 Lem Pralon bh
30 Kramik m2
31

NB: ...........,................... 2019

DASAR PEMBUATAN HARGA MATERIAL
Kasi/ Kaur di Pemerintahan
ADALAH REFERENSI HARGA (SURVEY)
Desa
TOKO MATERIAL SETEMPAT.

(.................................................)
FC SERTIFIKAT/LETTER C/SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH OLEH
KEPALA DESA

FC SERTIFIKAT

Atau FC Letter C , atau Surat Keterangan dari Kepala Desa