KOP SURAT KEPALA DAERAH (PROVINSI/KOTA/KABUPATEN)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan terkait Rencana Kegiatan Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Transportasi Perairan Tahun Anggaran ...…....... beserta data
pendukungnya adalah benar.
2. Bahwa seluruh kegiatan yang diusulkan dalam rencana kegiatan tidak didanai oleh
sumber pendanaan lain pada Tahun Anggaran yang sama.
3. Bahwa seluruh kegiatan yang diusulkan dalam rencana kegiatan bersifat final, apabila
ada revisi/perubahan di kemudian hari harus mendapat persetujuan/ rekomendasi dari
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/ Badan Perencanaan Pembangunan
Nasional dan Kementerian Perhubungan.
4. Bahwa seluruh kegiatan yang diusulkan adalah merupakan aset milik Pemerintah Daerah
……………….. yang dibuktikan dengan sertifikat lahan dan Kartu Inventaris Barang (KIB).
5. Bahwa Pemerintah Daerah ………… akan mengalokasikan anggaran pemeliharaan
Pelabuhan yang diusulkan.
6. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat dari ketidakbenaran data dan
informasi yang diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya.
………………,…………..…………2022

KEPALA DAERAH
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN

(MATERAI 10.000 + STEMPEL)

NAMA
PANGKAT
NIP :

Catatan :Tanda tangan Kepala Daerah tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas
materai dan cap basah