Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kaur

Nomor : 800 /741 /BKD-PSDM/KK/2022

Tanggal : 21 Juni 2022
'~
Form model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTASI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI :

I.DATA PEGAWAI :
1. NAMA LENGKAP :
2. NIP :
3. PANGKAT / GOLONGAN (RUANG) :
4. TMT GOLONGAN (RUANG) :
5. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
6. JENIS KELAMIN **) :
7. AGAMA / KEBANGSAAN :
8. ALAMAT LENGKAP : Jalan.RT/RW(RK) :

Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
Provinsi :
9. TMT CAPEG :
10. JENIS KEPEGAWAIAN **) : Pejabat Negara I PNS Daerah I PNSP dpb.1 / PNSP dpb.11 I
PNSP dpk.1 I PNSP dpk.Il I PNSD I I PNSD I dpb.Il I PNSD
dpk.Il I PNSD II I PNS dpb instansi lain (swasta) I PNSD
dpb.Pusat I PNSD dpk, Pusat
11. STATUS KEPEGAWAIAN **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pen.uang Tunggu/Peg.Scorsing cuti diluar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.Sementara
(Perusahaan Daerah) / Per.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk jabatan
semula )
12. DIGAJI MENURUT (PP/SK) : PP.RI.No. TAHUN G.POKOK Rp.
13. BESARNYA PENGHASILAN :
14. JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL :
15. JUMLAH KELUARGA TERTANGGUNG :
16. SK.TERAKHIR YANG DIMILIKI :
17. MASA KERJA GOLONGAN : Tahun Bulan
MASA KERJA KESELURUHAN : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi bak
saya.

Mengetahui / Mengesahkan Bintuhan, 202

Pegawai Yang Bersangkutan

___________________ _______________________
NIP. ))))))))))))))))))))))))))))) NIP))))))))))))))))))))))))))))))))))))

~:
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsuag mauplDI tidak:
laagsung,
.. ) Coret yang tidak:
perlu,
- dpb. I I a diperbantukan pada daerah Tk. I I a
dpk. Ir II dipekerjakan pada daerah Tk.I r II
dpb. = diperbantukan : dpk. = dipekerjakan.
 Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kaur
Nomor : 800 /741 /BKD-PSDM/KK/2022
Tanggal : 21 Juni 2022

II. DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PERKAWINAN KE PERBULAN

III. ANAK- ANAK YANG MENJADI T ANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung ( ak ) Anak Tiri ( at) Anak angkat ( aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Oaftar Gaji. Anak
kandung (a k) Anak tiri (at) Anak angkat (a a) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI DAPAT / MASIH/ PUTUSAN

SUDAH /
TANGGAL STATUS ISTERI JENIS TIDAK TIDAK PENGADI
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR BELUM
LAHIR ANAK /SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH / LAN
KULIAH (KHUSUS
KAWIN BEKERJA
Aa)