Lampiran II: Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Melawi

Nomor : 400/ / Kesra

Tanggal : 2022
Perihal : Pemberitahuan Kelengkapan Pencairan Dana Hibah dan
Bantuan Sosial.

I. Persyaratan Pencairan Hibah dan Bantuan Sosial

sesuai dengan Peraturan Bupati Melawi Nomor 51 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kabupaten
Melawi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Pasal 8. Ayat (2)

a. Persyaratan Proposal rumah ibadah berupa:
1. Surat Permohonan kepada Bupati melalui perangkat daerah/unit kerja
terkait.
2. Proposal, memuat: latar belakang, maksud dan tujuan, rincian rencana
kegiatan, rencana penggunaan hibah; dan
3. Lampiran, memuat: susunan kepengurusan/kepanitiaan, rencana
anggaran biaya (RAB), rekening bank a.n. rumah ibadah, Foto copy KTP
Pengurus (ketua, Sekretaris, Bendahara), Gambar Desain bangunan, Surat
Keterangan dari: Camat, Kepala Desa, KUA Kecamatan dan/atau Kantor
Kementerian Agama Kabupaten.

b. Persyaratan Proposal lembaga/organisasi keagamaan berupa:

1. Surat Permohonan kepada Bupati melalui perangkat daerah/unit kerja
terkait.
2. Proposal, memuat: latar belakang, maksud dan tujuan, rincian rencana
kegiatan, rencana penggunaan hibah, dan
3. Lampiran, memuat: susunan kepengurusan/kepanitiaan, rencana
anggaran biaya (RAB), rekening bank a.n. lembaga/organisasi, Foto copy
KTP Pengurus (ketua, Sekretaris, Bendahara), akta notaris, NPWP, Surat
Keterangan dari: Camat, Kepala Desa, Kantor Kementerian Agama
Kabupaten.

c. Persyaratan Proposal badan dan lembaga yang bersifat nirlaba, sukarela dan
sosial yang dibentuk berdasarkan peraturan perundang-undangan berupa:
1. Surat Permohonan kepada Bupati melalui perangkat daerah/unit kerja
terkait.
2. Proposal, memuat: latar belakang, maksud dan tujuan, rincian rencana
kegiatan, rencana penggunaan hibah, dan
3. Lampiran, memuat: SK Pengurus, Rincian Anggaran Biaya (RAB), Surat
Keterangan Domisili dari Desa, Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh
Menteri/Gubernur/Bupati, Rekening Bank a.n. Badan/Lembaga, Foto copy
KTP Pengurus (Ketua Sekretaris dan Bendahara), NPWP.

Pasal 15 Ayau (1) huruf c

Penerima belanja hibah mengajukan Permohonan pencairan hibah uang kepada
Bupati melalui SKPD, dengan melampirkan persyaratan administrasi, meliputi:
Hibah untuk badan dan lembaga, terdiri dari :
1. Surat permohonan pencairan belanja hibah, dilengkapi rincian rencana
penggunaan belanja hibah sesuai yang tercantum dalam DPA;
2. NPHD;
3. Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pimpinan
instansi atau Bupati penerima hibah;
4. Salinan/foto copy rekening bank yang masih aktif atas nama instansi
dan/atau rekening Kas Umum Daerah lainnya;
 5. Kuitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 1 (Satu) bermaterai cukup,
ditandatangani dan dibubuhi cap instansi serta dicantumkan nama
lengkap pimpinan instansi atau Bupati;
6. Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai cukup;
7. Surat Pernyataan tanggungjawab mutlak yang ditandatangani di atas
materai cukup; dan
8. Proposal yang disampaikan kepada Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait.

II. Contoh Surat Permohonan Pencairan, Pakta Integritas dan Surat

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penerima Hibah.

1. FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA HIBAH

KOP SURAT
LEMBAGA/ ORGANISASI KEMASYARAKATAN

……………, …………….. 2022

Nomor : Yth. Bupati Melawi

Sifat : Penting Cq. Sekretaris Daerah Kab. Melawi
Lampiran : (1 (satu) Berkas di
Perihal : Permohonan Pencairan Nanga Pinoh
Belanja Hibah Tahun
Anggaran 2022

Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Melawi Nomor .............. tanggal ...... tentang .......... ,
bahwa ....... mendapatkan dana hibah dari Pemerintah Kabupaten Melawi sebesar Rp………….
(…………….rupiah) dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor ....... tentang ........ , dengan hormat bersama ini
kami mengajukan permohonan dana hibah tahun anggaran 2022.

Sebagai bahan kelengkapan Administrasi persyaratan pencairan hibah dimaksud terlampir

disampaikan:

1. Proposal
2. Rincian Anggaran Belanja
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
4. Fotokopi SK Susunan Pengurus
5. Fotokopi Surat Keterangan Terdaftar
6. Fotokopi KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara
7. Fotokopi Rekening Bank yang masih aktif atas nama lembaga
8. Pakta Integritas
9. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Pemohon
(nama jelas pimpinan/ditandatangani/ di cap )
 2. FORMAT PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
KOP SURAT
LEMBAGA/ ORGANISASI KEMASYARAKATAN

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................
Jabatan : .......................
Alamat : .......................
Nomor KTP : .......................
Telepoh/HP/Fax : .......................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana
belanja hibah:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui dalam NPHD.
3. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada kolusi, korupsi dan nepotisme (KKN).
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi kolusi, korupsi dan
nepotisme (KKN).
5. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan bantuan hibah yang dapat dikategorikan sebagai suap
dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Nanga Pinoh, 2022

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai
10000
(nama jelas)

3. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
KOP SURAT
LEMBAGA/ ORGANISASI KEMASYARAKATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................
Jabatan : .......................
Alamat : .......................
Nomor KTP : .......................
Telepoh/HP/Fax : .......................
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa semua dokumen persyaratan yang kami sampaikan adalah benar dan sah dapat dipertanggungjawabkan.
2. Akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan hibah paling lambat tanggal 31
Desember 2022 dan dilengkapi bukti-bukti pengeluaran yang sah.
3. Apabila sampai tanggal 31 Desember 2022 terdapat sisa dana hibah, akan kami kembalikan ke RKUD Kabupaten Melawi
paling lambat jam 12.00 tanggal 31 Desember 2022
4. bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang berakibat hukum
akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Nanga Pinoh ……………………2022

Penerima Dana Hibah

Materai
10000
(nama jelas)

a.n. BUPATI MELAWI

SEKRETARIS DAERAH,

Drs. PAULUS
Pembina Utama Madya
NIP. 196661017 199203 1 010