………………..

, September 2023

Kepada Yth.
Nomor : ……/KUBE/2023 Gubernur Riau
Lamp : 1 (Satu) Berkas Cq. Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau
Perihal : Permohonan Pencairan Permodalan Di
Usaha bagi KUBE Aktif Tahun 2023. Pekanbaru

Sehubungan dengan adanya kegiatan pemberian Belanja Uang yang Diberikan kepada
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (Permodalan Usaha bagi KUBE Aktif) Kegiatan Pengelolaan
Data Fakir Miskin Cakupan Daerah Provinsi Sub Kegiatan Pengelolaan Fakir Miskin Lintas Daerah
Kabupaten/Kota melalui APBD Riau Tahun 2023, kami Pengurus KUBE PELAMBOYAN alamat
Desa Teluk Pantaian dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan bantuan dimaksud
kepada Bapak Gubernur Riau c.q. Bapak Kepala Dinas Sosial Provinsi Riau sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak secara lengkap kami lampirkan berkas sebagai
berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ketua dan Bendahara KUBE;
2. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktif atas nama KUBE;
3. Kuitansi rangka 2 (Dua) bermaterai 10.000, ditanda-tangani serta dicantumkan nama
lengkap oleh Ketua dan Bendahara;
4. Pakta Integritas ditanda-tangani dan bermaterai cukup;
5. Surat Pernyataan Penggunaan Dana bermaterai 10.000;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami
Ketua

…………………………………
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda-tangan di bawah ini ;

Nama : ………………………………..
No. Identitas KTP : ………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : KUBE…………………………………………………………………..
nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses
pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal
Bantuan Sosial dan dalam pelaksanaannya akan mematuhi peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, September 2023

Penerima Bantuan,

……………………………….
Ketua

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda-tangan di bawah ini ;

Nama : ……………………………………………………………………………
No. Identitas KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas : KUBE ………………………………………………………………….
nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Bantuan Sosial dari
Pemerintah Daerah, akan menggunakan dana Bantuan Sosial tersebut sesuai
dengan usulan proposal Bantuan Sosial dan dalam pelaksanaannya akan mematuhi
peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan ini saya akan bertanggung-
jawab mutlak terhadap penggunaan dana Bantuan Sosial dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung-
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, April 2023

Penerima Bantuan,

…………………………….
Ketua