KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Tempelkan
Nama Lengkap : LISNA DARNIATI past foto 3 x 4
Tempat Tanggal Lahir : Teluk Pinang,26 Agustus 2006
Warna

Fakultas / Jurusan : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA

Dalam hal ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya bersedia melakukan Test Urine sebagai penentu apakah saya terlibat NARKOBA atau
tidak.
2. Bahwa apabila dalam hasil Test Urine tersebut saya dinyatakan positif (terlibat NARKOBA) maka saya
bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
3. Bahwa saya apabila telah diterima sebagai mahasiswa Universitas Riau menyatakan/berjanji tidak
akan terlibat/melibatkan diri sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA dan jika ternyata
nantinya saya terbukti oleh pengadilan sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA saya
bersedia diberhentikan/dipecat sebagai mahasiswa Universitas Riau.
4. Bahwa saya bersedia menerima sanksi selama menjadi mahasiswa Universitas Riau baik akademis
maupun administrasi atau di keluarkan dari Universitas Riau, apabila terbukti melakukan tindakan
yang melanggar hukum serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Riau.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 18 April 2024

Yang Menyatakan

(DARMANSYAH) (LISNA DARNIATI)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

PERNYATAAN MAHASISWA

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : LISNA DARNIATI
Nomor Ujian : 424598492 Tempelkan
Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN pas foto 3 x 4
Warna
Program Studi : PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
Angkatan Tahun : 2024
Jenjang Studi : Strata 1
Alamat : RT 006 RW 002, Teluk Pinang

Berdasarkan SK Rektor Universitas Riau No.109/J19/AK/2003 tentang Peraturan Tata Tertib

Kehidupan Kampus, dengan ini menyadari sekaligus membuat pernyataan bahwa :
1. Universitas Riau sebagai penerima layanan pendidikan tinggi di dalamnya terdapat pihak yang
memberi layanan pendidikan dan pihak penerima layanan pendidikan, dalam hal ini saya ada
di pihak penerima layanan pendidikan dengan status sebagai peserta didik atau
mahasiswa/mahasiswi.
2. Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan senantiasa bersikap jujur, mengikuti
sepenuhnya prosedur pelayanan pendidikan dan akan berusaha semaksimal mungkin agar
pada gilirannya dapat menyelesaikan pendidikan tepat waktu.
3. Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan mengembangkan potensi saya
untuk dapat bekerja keras dan bekerja sama serta bertanggungjawab kepada lembaga yang
mendidik saya termasuk kepada orang tua/wali yang membiayai studi saya.
4. Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan terdapat hal-hal yang merugikan saya
atau mengganggu kepentingan saya selama mengikuti kegiatan kurikuler dan ko kurikuler,
maka solusinya saya akan berkonsultasi dengan teman sejawat saya, PA saya berikut pimpinan
, hal ini dilakukan secara individu.
5. Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan saya tidak akan mengganggu pihak
yang memberi layanan pendidikan, karena hal itu bukan kapasitas saya dan sudah ada pihak
lain secara hierarki yang akan mengevaluasi/mengoreksi menindaklanjuti berikut
sanksinya.
6. Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan berusaha menjaga
keterselenggaraan kegiatan akademis serta ketertiban kampus sesuai dengan pengaturan dan
aturan yang telah ditetapkan dan diberlakukan.
7. Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan selalu menjaga nama baik
Universitas Riau di depan khalayak ramai di luar kampus dan menunjukkan karakter orang
yang terdidik dan terkesan tampil dewasa dalam berpikir dan bersikap.
8. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila selama peran saya sebagai
penerima layanan pendidikan kedapatan saya melanggar pernyataan yang dibuat ini, maka saya
bersedia diberi sanksi sesuai dengan kesalahan dan kekeliruan saya. Lebih dari pada itu bila
kesalahan saya yang cenderung bersifat kriminalitas maka saya bersedia diselesaikan dalam
ranah hukum yang berlaku.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 18 April 2024

Yang Menyatakan

(DARMANSYAH) (LISNA DARNIATI)