SURAT PERNYATAAN

PENDAFTAR PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Program Talenta Inovasi
Indonesia:
Nama : Wahyu Nurul Ramdanti

Tempat, Tanggal Lahir : Parepare, 30 Desember 1999

No KTP/NIK : 7372037012980006
Alamat : Asrama 1 HIPMI Pare, Jl. Perintis
Kemerdekaan KM. 12, Kec. Tamalanrea,
Kota Makasar
Perguruan Tinggi Tempat Studi : Universitas Hasanudin
NIM : A021181344
Jenjang : Sarjana
Program Studi : Manajemen
Tahun Masuk : 2018
Studi semester ke- : Tujuh
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945.
2. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan,
organisasi, atau ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu
tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
3. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
diatas kepentingan pribadi.
4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik
di kalangan masyarakat.
5. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia.
6. Berkomitmen melaksanakan Program Talenta Inovasi Indonesia dengan baik
dan bersedia melaporkan luaran yang dihasilkan.
7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain
dengan komponen yang sama selama menjadi penerima Program Talenta
Inovasi Indonesia Tahun 2021.
8. Tidak pernah, sedang terlibat dalam tindak pidana apapun.
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan
penggunaan atau pengedaran zat adiktif atau narkoba.
10. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya.
11. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar
pada seluruh layanan Ditjen Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.
12. Menerima hasil keputusan seleksi Program Talenta Inovasi Indonesia oleh
Ditjen Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi dan tidak akan menggugat.
13. Bersedia menerima sanksi hukum yang diberlakukan Ditjen Pendidikan Tinggi,
Riset dan Teknologi apabila saya melanggar atau tidak mematuhi pernyataan
ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Makasar, 5 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

(Wahyu Nurul Ramadanti)

 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN PENYELESAIAN PROGRAM TALENTA INOVASI INDONESIA
TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Program Talenta Inovasi
Indonesia:

Nama : Wahyu Nurul Ramadanti

Tempat, Tanggal Lahir : Parepare, 30 Desember 1999

No KTP/NIK : 7372037012980006

Alamat : Asrama 1 HIPMI Pare, Jl. Perintis

Kemerdekaan KM. 12, Kec. Tamalanrea,
Kota Makasar
Nomor Telepon/Hp : 085 256 328 821

Alamat Email : wahyunurul00@gmail.com

Program : (Sarjana/Magister/Doktor)

Perguruan Tinggi Tempat Studi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Manajemen

Tahun Masuk : 2018

Studi Semester ke- : 7 (Tujuh)

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk menyelesaikan Program

Talenta Inovasi Indonesia Tahun Anggaran 2021 dan berjanji akan menghasilkan
luaran:
 No. Luaran yang dihasilkan Estimasi Target waktu
1. Produk Minggu II November 2021
2. Bukti Pendaftaran Untuk Hak Paten Minggu III November 2021
3. Sertifikat untuk Hak Cipta Minggu III November 2021
4. Merek Dagang Minggu III November 2021

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

Makassar, 5 Oktober 2021

Mengetahui
Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,
Alumni dan Kemitraan ,

(Dr. H. Madris.,SE.DPS.,M.Si.CWM)
Nip 1963 1231 1988 11 1 002