SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BEASISWA

BEASISWA MOBILITAS INTERNASIONAL MAHASISWA INDONESIA
INDONESIAN INTERNATIONAL STUDENT MOBILITY AWARDS (IISMA)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon penerima Beasiswa Indonesian International
Student Mobility Awards:

Nama :
Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan)
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP/NIK :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Alamat Email :
Nomor Telepon/WA :
Jenjang Studi : Sarjana 1
Perguruan Tinggi Asal :
Program Studi :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi,
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi
Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas
kepentingan pribadi;
4. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang
belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan
masyarakat;
5. Tidak pernah, sedang, atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar
hukum dan norma sosial masyarakat Indonesia;
6. Berkomitmen melaksanakan ketentuan IISMA Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi;
Paraf
 7. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi
penerima IISMA Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
8. Mengikuti perkuliahan selama program IISMA dan kembali ke Indonesia setelah
program selesai;
9. Tidak pernah, sedang, atau akan memiliki catatan atau keterlibatan dalam tindakan
kriminal apapun;
10. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan penggunaan
dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba;
11. Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai aslinya;
12. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh
layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran;
13. Bersedia menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………..., …/…/ 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Nama Terang)