SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HUSEIN SYARIF

Tempat dan Tanggal Lahir : Kudus / 1992-05-30

Alamat : Jl. Puloasem Utara IV No 1A

Nomor HP/Telepon Rumah : 085718709022

Aktif sebagai mahasiswa Universitas Indonesia mulai Semester Gasal Tahun Akademik 2023-1

Nomor Pokok Mahasiswa : 2306184975

Program Studi : Teknik Sipil

Jenjang : S2

Fakultas / Program : Teknik

dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama
Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi dan/atau golongan;

2. Akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggung
jawab untuk mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia,
serta menjunjung tinggi 9 (Sembilan) Nilai UI;

3. Akan menjaga kedaulatan bangsa dan negara Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD
1945, dengan menjunjung tinggi keberagaman dan toleransi;

4. Tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya, baik
sebagai produsen, pengedar maupun pengguna, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;

5. Bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa
Universitas Indonesia, apabila terbukti melanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Jakarta
_____________ , 14 April 2023

Yang Menyatakan,

Materai Rp 10000,-

Husein Syarif
__________________________

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)