SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Rizka Anugrah, M.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 10 Desember 1990

NIK : 3525105012890001

NIDN : 2110129001

Perguruan Tinggi Tujuan : UIN MALIKI MALANG

Jenjang Studi : S3

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Thun 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkomitmen menyelesaikan studi dengan durasi maksimal 24 bulan sejak menerima beasiswa;
3. Bersedia menjadi mahasiswa penuh waktu (full time) dengan meninggalkan tugas pokoknya;
4. Mendahulukan kepentingan bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas kepentingan
pribadi;
5. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang belum
terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan masyarakat;
6. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum dan norma
sosial masyarakat Indonesia;
7. Berkomitmen melaksanakan ketentuan Beasiswa Kemenag-LPDP;
8. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi
penerima Beasiswa Kemenag-LPDP
9. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya; dan
10.Bersedia menerima sanksi dan hukuman yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada seluruh
layanan Kementrian Agama, apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bangil, 10-9-2022

Yang Membuat Pernyataan

(Rizka Anugrah,M.Pd.I)