Lampiran Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan

Nomor : 1661/B.B5/GT.01.00/2024
Tanggal : 4 April 2024

Lampiran 1
Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar beasiswa:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Perguruan Tinggi Tujuan :

Negara Tujuan :
Jenjang Studi Lanjut : Non-gelar Micro Credential
Bidang Keilmuan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan UUD 1945;

2. tidak pernah/sedang/akan mendukung atau melibatkan diri dalam gerakan, organisasi, atau
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum dan norma
sosial masyarakat Indonesia;
4. tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi
penerima beasiswa;
5. dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan benar serta sesuai aslinya;
6. bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari ditemukan adanya pemalsuan dokumen
dan/atau pelanggaran hukum atau kode etik lainnya dalam pendaftaran dan pelaksanaan studi.
7. bersedia mengikuti program ini hingga selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
…………….., ………… 2024
Yang membuat pernyataan,

Meterai
/e-meterai 10.000

(……………………….)