SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN PERKULIAHAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Tlpn/HP :

Bahwa selaku Orang Tua/Wali dari mahasiswa/i :

Nama :
NIM :
Semester :
Alamat :
Nomor Tlpn/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka di Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik Universitas Tadulako;
2. Mengizinkan Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti Proses Belajar
Mengajar Tatap Muka (offline) pada semester genap T.A. 2020/2021;
3. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk
mentaati Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Setempat dan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Tadulako;
4. Bersedia mengawasi Mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti
pembelajaran sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan tidak melakukan aktivitas lain di
luar kegiatan belajar mengajar yang ditetapkan oleh Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik Universitas Tadulako;
5. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab selaku orang tua/wali dalam
rangka ikut mendukung pelaksanaan dan mensukseskan pembelajaran tatap muka di
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Tadulako;
6. Tidak keberatan apabila dikemudian hari mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas
menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah Setempat dan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas
Tadulako;
7. Tidak akan menuntut pihak kampus yang dalam hal ini Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik Universitas Tadulako apabila dikemudian hari ditemukan Klaster COVID-19 di
Kampus akibat terselenggaranya proses belajar mengajar tatap muka (offline)

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………….., .............................. 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

Materai
6.000

………………………………………...
* Lampirkan Bukti Vaksin