SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali murid : ………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..……

Nama lengkap murid : ………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..……
Jenjang :
Kelas :
Lokasi Sekolah IPEKA :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti pembelajaran hybrid yang
diadakan oleh Sekolah Kristen IPEKA pada semester ganjil tahun pelajaran 2021/2022.
Dengan menandatangani surat pernyataan ini, maka saya memahami sepenuhnya bahwa :
1. Pembelajaran hybrid mensyaratkan anak hadir di sekolah pada jadwal yang telah ditentukan.
2. Pada saat mengikuti pembelajaran di sekolah, maka saya dan anak saya wajib mengikuti protokol
kesehatan yang berlaku di sekolah Kristen IPEKA.
3. Jika terjadi pelanggaran protokol kesehatan yang dilakukan, baik oleh anak atau saya selaku orang
tua/wali, saya bersedia menerima konsekuensi untuk anak saya kembali mengikuti pembelajaran
secara online sesuai keputusan sekolah.
Saya memahami dan bersedia menerima tanggungjawab dalam hal berikut :
4. Memastikan anak saya dalam kondisi sehat dan apabila hasil pengukuran suhu tubuh didapati > 37.3
C, atau ada gejala sakit lain, maka anak saya tidak akan mengikuti pembelajaran di sekolah.
5. Memastikan anak saya selalu memakai masker, membawa masker cadangan, hand sanitizer, dan
perlengkapan pribadi lainnya.
6. Membekali anak saya dengan air minum, snack (makanan ringan) secukupnya, saya memahami bahwa
fasilitas kantin sekolah tidak dibuka selama masa pandemi.
7. Mengantar dan menjemput tepat waktu, dan tidak memasuki area sekolah tanpa perjanjian atau izin
dari pihak sekolah.
8. Menginformasikan kepada guru/pihak sekolah apabila ada anggota keluarga yang terpapar Covid-19,
dan mengisi form yang diminta oleh pihak sekolah terkait contact tracing.
9. Bekerjasama dan menerima pengaturan pihak sekolah atau pemerintah setempat, jika terjadi
perubahan kebijakan di mana pembelajaran tatap muka di sekolah tidak dapat diselenggarakan.
10. Bersedia menerima keputusan sekolah untuk mengikuti pembelajaran full online jika saya atau anak
saya lalai dalam mengikuti protokol kesehatan.

Jakarta, tertanggal : ………………………………………………………………………..………………

24 September 2021
Tanda tangan :

………………………………………………………………………..………………

< Nama jelas >