SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ……………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………...

No. KTP : ……………………………………………………………...

Nama Anak : ……………………………………………………………... (“Anak”)

Kelas : ………..

Sekolah : ………………………………… (*isi dengan lokasi Sekolah Cikal dimana anak

terdaftar)

Sehubungan dengan rencana Sekolah Cikal untuk memulai kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
Terbatas, bersama ini saya selaku orang tua dan/atau wali atas ………………………………………….
(Anak) menyatakan persetujuan saya untuk mengikutsertakan Anak saya dalam kegiatan PTM tersebut,
sesuai dengan prosedur/protokol kesehatan, aturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Sekolah Cikal
dari waktu ke waktu.

Atas dasar persetujuan tersebut, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya telah menerima, memahami dan menyetujui informasi terkait prosedur/protokol
kesehatan, aturan dan tata tertib baik yang telah ditetapkan sebagaimana terlampir dalam Surat
Pernyataan ini maupun yang akan disesuaikan dari waktu ke waktu oleh Sekolah Cikal selama
Kegiatan Belajar-Mengajar, termasuk informasi segala resiko yang dapat terjadi terhadap Anak saya
selama Kegiatan Belajar Mengajar;

2. Dalam hal Sekolah Cikal telah menerapkan prosedur/protokol kesehatan, aturan dan tata tertib,
namun penularan/penyebaran Covid-19 tidak dapat dihindari, maka:

a. Saya akan menerima segala resiko dan bertanggung jawab secara penuh atas kondisi
kesehatan dan keselamatan Anak saya dari resiko dan bahaya penyebaran/penularan
Covid-19 selama Kegiatan Belajar-Mengajar;

b. Saya akan melindungi dan membebaskan Sekolah dari segala bentuk permintaan / tuntutan /
gugatan / tindakan apapun sehubungan dengan kondisi kesehatan dan keselamatan Anak
saya.

3. Saya bersedia menyertakan hasil tes swab antigen dari anak saya dibutuhkan sebagai salah satu
dokumen pendukung kesiapan PTM (untuk kondisi tertentu, seperti belum lama terpapar covid, ada
 kontak erat dengan penderita covid, baru bepergian keluar kota atau melakukan kegiatan
berkelompok).

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, ……………………………….. 2021

______________________________

Nama : …………………………………………. (*isi nama orang tua)

Orang tua/wali dari ………………………. (*isi nama Anak)