DISUSUN OLEH :
NAMA : ......................
NIM : .....................
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(................................................................)
LAPORAN PELAKSANAAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
DI POLI ANAK RSUD SLEMAN
1. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
3. Keluhan Anak/Bayi
4. Hasil Klasisfikasi
5. Tindakan (sesuai Bagan)
Mahasiswa
(..................................)
(...............................) (.....................................)