Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN PELAKSANAAN

MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT


DI POLI ANAK RSUD SLEMAN

DISUSUN OLEH :

NAMA : ......................
NIM : .....................

PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS


SEKOLAH TINNGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
WIRA HUSADA YOGYAKARTA
TAHUN 2021
LAPORAN PELAKSANAAN
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
DI POLI ANAK RSUD SLEMAN

Laporan MTBS ini telah dibaca, diperiksa pada


Hari/tanggal :

Pembimbing Klinik Mahasiswa Parktikan

(......................................................) (Adriana Bodu Lori)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(................................................................)
LAPORAN PELAKSANAAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
DI POLI ANAK RSUD SLEMAN

1. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

2. IDENTITAS ORANG TUA


Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Keluhan Anak/Bayi

4. Hasil Klasisfikasi
5. Tindakan (sesuai Bagan)

6. Lampirkan (Bagan MTBS sesuai usia anak)

Mahasiswa

(..................................)

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(...............................) (.....................................)

Anda mungkin juga menyukai