FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK

PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH ( BIAS )

PUSKESMAS MARGAASIH TAHUN 2023

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi dalam kegiatan Bulan

Imunisasi Anak Sekolah (BIAS), mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi beberapa pertanyaan dengan
tanda ( v ) sebagai skrining awal status kesehatan anak:

SD / MI : SD NEGERI LAGADAR 03
Nama anak : ……………………………………………………………………….....
NIK anak : ....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Nama orangtua/wali : …………………………………………………………………………

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sedang demam dalam 3 hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek dalam beberapa hari
2. terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa beberapa
3. hari terakhir? (jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang
meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan
4.
yang sedang diberikan)
Apakah anak anda pernah menderita kanker/ gangguan
5. pembekuan darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung?
6. Apakah anak anda sedang/pernah mengalami kejang?
7. Apakah anak anda tampak tidak sebugar biasanya?
Apakah anak anda pernah mengalami keluhan setelah imunisasi
8.
sebelumnya?

....................,................. 2023

Orang tua / Wali Murid

( …………………………………..)