SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROFESI NERS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….
No KTP : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Institusi Kerja : ……………………………………………………………………….
Alamat Tinggal : ……………………………………………………………………….
Kontak Person/No hp : ……………………………………………………………………….
Nama dan No Hp Wali : ……………………………………………………………………….
Alamat Wali : ……………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa :

Saya akan mentaati semua peraturan Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dehasen Bengkulu dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang ada;
1. Saya tidak terdaftar sebagai mahasiswa pada program studi yang sama/sejenis di Institusi
pendidikan lain pada masa studi yang bersamaan;
2. Saya berkomitmen untuk:
a. Menyelesaikan 10 (sepuluh) stase sesuai dengan kurikulum profesi Ners yang telah ditentukan
yang terdiri dari Keperawatan Dasar Profesi, Keperawatan Medikal Bedah, Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Gawat Darurat, Managemen Keperawatan, Keperawatan
Jiwa, Keperawatan Gerontik, Keperawatan Keluarga dan Komunitas, Keperawatan Peminatan
dan;
b. Menyelesaikan seluruh pembayaran biaya praktek profesi Ners yaitu sejumlah yang telah
ditentukan pihak Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen
Bengkulu sebelum wisuda Ners. Biaya tersebut tidak termasuk Angkat Sumpah/Yudisium
Profesi dan Wisuda serta registrasi Uji Kompetensi Ners.
3. Saya akan selalu menjunjung tinggi dan menjaga nama baik Program Studi Profesi Ners Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu serta menjaga ketertiban pelaksanaan praktek
profesi Ners di lahan praktek. Dan saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi dari pihak
yayasan/kampus apabila hal ini saya lakukan baik dengan sengaja ataupun tidak sengaja:
4. Seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, dan/atau
isikan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu adalah benar, sah, dan/atau sesuai dengan keadaaan
dan/atau kenyataan, dan saya bersedia menerima apapun konsekuensi yang mungkin terjadi
kedepannya apabila ternyata dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar,
tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan;
5. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu apabila terbukti :
a. Melakukan tindak pidana
b. Melakukan perbuatan asusila;
c. Terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif lainnya (NAPZA);
d. Melakukan pelanggaran praktik berat yang ditetapkan oleh Pihak Lahan Praktek, Program Studi
Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila
saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum
yang berlaku.

Bengkulu, 2019
Mengetahui, Yang menyatakan
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Dehasen Bengkulu

(DR. Ida Samidah, SKp, M.Kes) (………………………………...)