YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

FAKTA INTEGRITAS MAHASISWA/WI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………. (L/P)*
NIM : …………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………….
Agama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
…………………………………………….
Telepon & HP : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, sebagai mahasiswa/wi Program Profesi NersSTIKes
Buleleng:

1. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas yang diberikan/arahan oleh CI/CT dengan sebaik-
baiknya.
2. Bersedia dan sanggup menerima sanksi atau peringatan apabila melanggar aturan yang berlaku
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Program ProfesiNers ini.
3. Akan tunduk dan patuh terhadap semua peraturan perundang-undanganserta ketentuan yang
berlaku pada STIKes Buleleng.
4. Akan memenuhi semua kewajiban di bidang administrasi, keuangan danakademik sesuai dengan
penetapan Ketua STIKes Buleleng.
5. Tidak akan :
a. Melakukan hal-hal yang mengganggu ketenangan belajar di lingkungan klinik/kampus.
b. Melakukan perbuatan yang melanggar hukum dan atau perundang- undangan.
c. Melakukan pelanggaran norma susila, norma sosial dan kesopanan yang berlaku di
lingkunganklinik/kampus.
d. Melanggar ketentuan apapun yang ditetapkan oleh Ketua STIKes Buleleng.
e. Memakai kaos oblong dan sandal serta berpakaian yang tidak sesuai etikaselama di
lingkunganklinik/kampus ( memakai seragam dan atribut sesuai jadwal hari yang sudah di
tentukan).
6. Akan selalu menjaga kehormatan dan nama baik STIKes Buleleng.
7. Apabila mahasiswa tidak mengikuti tata tertib diatas secara penuh, maka dianggap gagal dan
mengulang Program Profesi berikutnyabersamaadik tingkat.
8. Apabila saya melanggar hal-hal yang dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
SANKSI ADMINISTRASI dan SANKSI AKADEMIK sebagaimana tertuang dalam Surat
Keputusan Ketua STIKes Buleleng tentang Pemberian Sanksi Administrasi & Sanksi Akademis
Bagi Mahasiswa yang melanggar.

Demikianlah fakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai,sehingga memiliki kekuatan hukum yang
mengikat.

Buleleng, ………………………….

Mengetahui Pembuat Pernyataan

Orang Tua / Wali / Keluarga * mahasiswa yang bersangkutan

Meterai 10.000

( …………..………………… ) ( …………..………………… )

*) Coret yang tidak perlu

 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp/Fax (0362) 3435033
Web : stikesbuleleng.ac.id email : stikesbuleleng@gmail.com

Melampirkan :

1. Fc Ktp 1 lembar
2. Fc Kartu Keluarga 1 lembar
3. Fc Ijazah Terakhir 1 lembar
4. Fc Transkrip Nilai 1 lembar
5. Fc sertifikat BT&CLS 3 lembar (masih aktif)
6. Pas Foto Warna Latar Merah 3x4 = Lembar Dan 2x3 = 2 Lembar (Tulis Nama Di Balik Foto)
7. Masukan Map Warna Biru dan Tulis Nama Lengkap
8. Scan No. 1-6 menjadi 1 file PDF dan upload ke : https://bit.ly/2WIGXBw
9. Scan foto cukup 1 saja

Nb: Jika No. 3&4 belum ada, bisa menyusul berikutnya